АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077,  http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации

 

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

 

г. Томск                                                                                                    Дело № А67-437/2019

01.07.2019 г.

 

Резолютивная часть решения объявлена 27.06.2019.

 

Арбитражный суд Томской области в составе судьи М. В. Пирогова,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

ООО "ЦКБ" ИНН 

<

***>  ОГРН 

<

***>

к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» ИНН 

<

***> ОГРН 

<

***>

третье лицо - Территориальный фонд Обязательного медицинского страхования Томской области ИНН 

<

***> ОГРН 

<

***>

о взыскании 8 942 252,65 руб.

 

при участии в судебном заседании:

от истца -  ФИО2 по доверенности от 05.04.2019 № 8/2019,

от ответчика – ФИО3 по доверенности от 18.01.2019 г. № 165,

от третьего лица – ФИО4 по доверенности от 29.12.2018 г. № 28. 

 

УСТАНОВИЛ:

ООО «ЦСМ Клиника Больничная» (далее – ООО «ЦКБ») обратилось в Арбитражный суд Томской области с исковым заявлением к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" о взыскании 14 284 415,23 основной задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014 № 00106/2014 за просрочку оплаты за период с апреля по август 2018 г. (с учетом изменения размера исковых требований, л.д. 110, 111-113, т. 1).

Требования мотивированы ненадлежащим исполнением ответчиком обязательств за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (л.д. 4-7, т. 1).

Ответчик в иске просил отказать по основаниям, изложенным в отзыве (л.д. 122-131, т. 1) и дополнениях к нему.

При принятии иска к участию в деле третьим лицом в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации привлечен Территориальный Фонд ОМС Томской области.

Третье лицо в отзыве в иске просило отказать (л.д. 117-121, т. 1).

Определением от 13.06.2019 по ходатайству истца (л.д. 93-115, т. 2) и с учетом мнения иных участвующих в деле лиц в отдельное производство выделены  требования ООО "ЦКБ" к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" о взыскании 5 320 073,60 руб. по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014 № 00106/2014 за период с апреля по август 2018 г. по 183 по актам экспертизы качества медицинской помощи. Выделенному делу присвоен номер № А67-6630/2019 (л.д. 118-119, т. 2).

В связи с указанным выделением в рамках дела № А67-437/2019 рассматриваются требования ООО "ЦКБ" к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" о взыскании 8 964 341,63 руб. по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014 № 00106/2014 за период с апреля по август 2018 г. рассмотреть в рамках дела делу № А67-437/2019.

В судебном заседании представитель истца заявил об уменьшении исковых требований до 8 942 252,65 руб., пояснил, что уменьшение связано с уточнением расчета исковых требований.

Уменьшение размера требований принято судом в порядке части 1, 2, 5 статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Дело рассматривается во вновь заявленном размере требований.

В заседании представитель истца иск поддержал.

Представитель ответчика просил в иске отказать.

Представитель третьего лица также настаивал на отказе в иске.

Заслушав пояснения участвующих в деле лиц, исследовав материалы дела, суд считает иск подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

Вступившими в законную силу решениями Арбитражного суда Томской области от 29.01.2018 по делу № А67-8457/2018, от 02.02.2018 по делу № А67-8037/2017 (л.д. 102-016, т. 1) по делам по спорам между теми же лицами о взыскании сумм основной задолженности по на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014 № 00106/2014 за июль 2016 г., период с января 2017 г. по июнь 2017 г. соответственно установлены следующие обстоятельства, не подлежащие доказыванию в рамках спора по настоящему делу (часть 2 статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Между ООО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) и ООО «ЦСМ КБ» (организация)  04.06.2014 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №00106/2014, в соответствии с которым организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (т.1, л. д. 13-16).

В пункте  3 договора закреплены права организации: получать средства за оказанную медицинскую помощь на сновании договора в соответствии с установленными тарифами; обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации: увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - Заявка на авансирование), во II и III квартале года не более чем на 20% от размера, указанного в п. 5.5. договора (п. п. 3.1.-3.3. договора).

В соответствии с пунктом  4.1. договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов, медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 4.5. договора страховая медицинская организация обязана проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 5.5. договора установлено, что организация обязуется направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 40% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия договора.

Договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания (п. п. 9-10 договора).

Обращаясь с иском, истец сослался на то, что в нарушение условий указанного договора ответчиком необоснованно непринята к оплате сумма за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь в размере 8 942 252,65 руб. за совокупный период с апреля по август 2018 г. согласно представленному истцом расчету.

02.11.2018 ответчику вручена претензия истца от 02.11.2018 № 49 с требованиями об оплате оказанной истцом медицинской помощи застрахованным лицам за указанный период (л.д. 92, т. 1).

Ссылаясь на то, что изложенные в претензии требования ответчиком исполнены не были, истец обратился с рассматриваемым иском в арбитражный суд.

Рассмотрев спор, оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства, суд исходит из следующего.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 34 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь, включающая диагностическую.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (пункт 1 статьи 81 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, пунктом 2 статьи 20 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ) не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В силу статьи 37 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании частей 1, 2 статьи 39 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Согласно пункту 6 данной статьи в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Анализ приведенных норм позволяет сделать вывод о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Истец  включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

В соответствии с пунктом 110 указанных Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Исходя из содержания пункта 123 Правил ОМС видно, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Из актов медико-экономического контроля усматривается, что единственным основанием для отказа в оплате медицинской помощи явилось предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Доводы ответчика и третьего лица о том, что превышение планового объема медицинской помощи является основанием для отказа в оплате услуг, судом отклоняются ввиду следующего.

Превышение объемов оказания медицинской помощи вызвано объективными причинами - увеличением числа обращений застрахованных. Отказать в медицинской помощи обратившимся гражданам истец не вправе.

В связи с тем, что истец выполнил принятые на себя обязательства по договору, оказав застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организации от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного  медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования. Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил N 158н.

Обращаясь с ходатайством о выделении в отдельное производство части требований по иску, истец указал, что по перечисленным выше актам экспертизы качества медицинской помощи между сторонами имеются разногласия, в оставшейся части требований спор отсутствует.

Ответчик данный довод истца по существу не оспорил.

Из пояснений сторон и третьего лица в судебном заседании следует, что после уменьшения размера требований спор между сторонами по расчету отсутствует.

Факт оказания в спорный период истцом услуг на сумму 8 942 252,65 руб. подтверждается представленными в материалы дела доказательствами.

Доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана, или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, некачественно, или в ином объеме, не представлено.

Такой подход сформулирован в определениях Верховного Суда РФ от 08.09.2016 N 303-ЭС16-10668, от 12.10.2016 N 305-ЭС16-12650, от 23.05.2016 N 301-ЭС16-3997, от 24.05.2017 N 307-ЭС17-5257, от 07.08.2017 N 302-ЭС17-9523, N 308-ЭС18-8218 по делу NА15-6379/2016.

На основании изложенного суд приходит к выводу, что исковые требования о взыскании  задолженности в размере 8 942 252,65 руб. являются обоснованными и подлежат удовлетворению  в полном объеме.

Расходы  по государственной госпошлине в соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ относятся на ответчика.

Истцом при подаче искового заявления была уплачена государственная пошлина в размере 2 000 руб. (л.д. 13, т. 1).

Указанная сумма пошлины подлежит возмещению истцу ответчиком в порядке части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В связи с увеличением размера исковых требований до 8 942 252,65 руб., 65 711 руб. государственной пошлины подлежат взысканию с ответчика в доход федерального бюджета (статья 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации).

Руководствуясь  статьями 110, 167 – 171  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд,

РЕШИЛ:

Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная"  8 942 252,65 руб. основного долга, 2 000 руб. в возмещение судебных расходов по оплате государственной пошлины, всего 8 944 252,65  руб.

Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН 

<

***>) в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 65 711 руб.

Решение суда может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его вынесения (изготовления решения в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Томской области.

 

 

Судья                                                                        М.В. Пирогов