ДВАДЦАТЬ ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Суворова, д. 21, Севастополь, 299011, тел. 8 (8692) 54-74-95

 E-mail: info@21aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А83-1366/2018

06 сентября 2018 года

город Севастополь

 

Резолютивная часть постановления объявлена 30 августа 2018 года

Постановление изготовлено в полном объеме 06 сентября 2018 года 

 

            Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего                                        Градовой О.Г.,

судей                                                                         Голика В.С.,

ФИО1

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО2, 

с участием в судебном заседании:

представителя Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым – ФИО3;

главного врача Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Республиканская детская клиническая больница» – ФИО4;

представителя Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Республиканская детская клиническая больница» – ФИО5;

 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым на решение Арбитражного суда Республики Крым от 20 июня 2018 года по делу № А83-1366/2018 (судья Кузнякова С.Ю.)

по заявлению Государственного  бюджетного  учреждения  здравоохранения  Республики  Крым «Республиканская детская клиническая больница» (ул. Титова, 71,  г. Симферополь, 

<

...>)

к  Территориальному  фонду  обязательного  медицинского страхования  

<

...>,  г.  Симферополь,  

<

...>),

заинтересованное лицо: общество с ограниченной ответственностью «Арсенал  медицинское  страхование» (ул.  Боровая, д. 7, стр. 7, 

<

...>)  в  лице  филиала  «Крымская страховая медицинская компания» (ул. Данилова, 43, литера «Г», г. Симферополь,  

<

...>)

о  признании незаконными решений, обязании совершить определенные действия 

 

установил:

06.02.2018 Государственное бюджетное  учреждение  здравоохранения  Республики Крым «Республиканская детская клиническая больница» (ОГРН 

<

***> – л.д. 47-58 т. 1, далее ГБУЗРК «РДКБ», больница или заявитель) нарочно подало в Арбитражный суд Республики Крым заявление о признании незаконными решений Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (ОГРН 

<

***> – л.д. 23-31 т. 1, далее ТФ ОМС Крыма) № 33 и № 34 от 13.10.2017 (л.д. 11-19 т.1).

Требования мотивированы тем, что ТФ ОМС Крыма в нарушение законодательства и без оснований отказал в претензиях заявителя на действия страховой компании  по отказу в страховом возмещении на 986.856 руб. за предоставленные больницей 8 пациентам медицинские услуги с кодом 16.00.34.004 по оперативному вмешательству. ТФ ОМС Крыма и проведенными экспертизой и реэкспертизой  не выявлено со стороны  больницы нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе по своевременности оказания, правильности выбора метода профилактики, диагностики лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата; не согласие страховой компании и ТФ ОМС Крыма с отнесением проведенных операций к высокотехнологической медицинской помощи (ВМП) не соответствует фактическим обстоятельствам, так как операции были проведены с использованием высокотехнологического оборудования ЭОПа (С-дуга) НИПК «Электрон». Код МКБ-10 (медицинская карта больного) включает в себя различные травмы, относящиеся в ВМП.

Решением суда первой инстанции:

- требования о признании решений ТФ ОМС Крыма № 33 и № 34 от 13.10.2017 удовлетворены, эти решения признаны недействительными,

- производство по требованиям о возложении на ТФ ОМС Крыма обязанности отменить свои решения прекращено, так как заявитель отказался от этих требований (л.д. 158-159 т.2);

- с ТФ ОМС Крыма в пользу  ГБУЗРК «РДКБ»  взысканы судебные расходы в виде государственной пошлины в сумме 6.000 руб. (л.д. 172-185 т.2).

Кроме того, судом первой инстанции вынесено определение, которым ГБУЗРК «РДКБ»  восстановлен срок для оспаривания решений ТФ ОМС Крыма № 33 и № 34 от 13.10.2017  (л.д. 166- т. 2).

Решение суда мотивировано тем, что оценка предоставленных медицинских услуг (оперативных вмешательств) не может быть осуществлена исключительно по наименованию ВМП, код ВМП 16.00.34.004 «Травматологии и ортопедии» включает в себя коды МКЮ-10; все коды заболеваний пациентов по проведенным больницей операциям совпадают с кодами, указанными в перечне видов ВМП, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенций из бюджета федерального фонда обязательного медицинского страхования; при оперативном вмешательстве врачи больницы использовали высокотехнологичное цифровое оборудование (С-дуга) и применили цифровой метод лечения.

ТФ ОМС Крыма подана апелляционная жалоба и дополнения к ней, в которых этот участник просит отменить решение суда и отказать в удовлетворении заявленных требований по тем основаниям, что судебный акт принят при неполном выяснении обстоятельств, имеющих значение для дела; при недоказанности имеющих значение для дела обстоятельств, которые суд считал установленными;  изложенные в решении выводы не соответствуют обстоятельствам дела; решение суда принято с нарушением норм процессуального права и при неправильном применении норм материального права. В апелляционной жалобе с дополнениями указано на то, что не доказан факт использования при проведении операций аппарата С-дуги; этот аппарат является диагностическим, применяется для рентгеновского контроля при проведении операции; больница не имела лицензии на проведение ВМП и не соблюла процедуру оказания ВМП; отказ в удовлетворении претензий заявителя не является ненормативным актом; этот отказ основан на двух заключениях экспертов, выводы которых не опровергнуты; заявитель пропустил без уважительной причины срок на обжалование отказа в удовлетворении претензий (л.д. 6-13, 28-30 т. 3).

Из отзыва на апелляционную жалобу следует, что общество с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» (ОГРН 

<

***> – л.д. 32-46 т. 1, далее ООО «Арсенал МС» или страховая компания) с апелляционной жалобой не согласно, так как применение диагностического оборудования не является квалифицирующим признаком ВМП; больница не проводила реконструктивно-пластические операции с использованием метода цифрового анализа; больницей были проведены операции больных с диагнозами острая травма со смещением отломков костей, такие деформации конечностей устраняются одновременно при закрытой или открытой репозиции и не требует остеотомий (л.д. 61-63 т. 3).

В судебном заседании (с перерывом с 23.08.2018 по 30.08.2018)  представители ТФ ОМС Крыма поддержали доводы апелляционной жалобы и дополнений к ней; представители ГБУЗРК «РДКБ» с апелляционной жалобой не согласились по основаниям, приведенным в заявлении об оспаривании решений ТФ ОМС Крыма.

Представители ООО «Арсенал МС» и его филиала «Крымская страховая медицинская компания» (далее филиал страховой компании) в судебное заседание не явились. О месте и времени заседания эти участники извещены определением от 23.07.2018, копии которого получили 31.07.2018 и 27.07.2018, что подтверждается почтовыми уведомлениями (л.д. 2-4 т. 3).

24.07.2018 и 24.08.2018 информация о судебном заседании (в том числе о перерыве в судебном заседании) размещена на официальном сайте Двадцать первого арбитражного апелляционного суда, о чем к делу приобщены доказательства (л.д. 5, 73 т. 3).

Учитывая изложенные обстоятельства, необязательность явки в судебное заседание представителей участников дела, достаточность доказательств для рассмотрения дела, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд определил: рассмотреть дело без участия в судебном заседании неявившихся участников.

На основании статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) Двадцать первый арбитражный апелляционный суд принял и истребовал дополнительные доказательства (л.д. 31-55, 79-194 т.3) установил следующие обстоятельства, подтвержденные совокупностью доказательств.

В мае 2017 года (момент оказания медицинской помощи, в оплате которой отказано) больница осуществляла медицинскую деятельность на основании уведомления № 22 от 22.04.2015 об осуществлении видов деятельности из числа указанных в части 1 статьи 12 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности», осуществление которых на территориях Республики Крым и г. Севастополя допускается с 01 июня 2015 года без получения лицензии. К данному уведомлению заявитель подавал дополнения. Согласно уведомления с дополнениями заявитель был вправе оказывать специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях (в том числе) по детской хирургии, операционному делу, травматологии и ортопедии (л.д. 90-112 т. 1).

В последующем 14.03.2017 и 07.2017 ГБУЗРК «РДКБ» выданы лицензии на осуществление медицинской деятельности  по оказанию (включая) специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи по определенным в лицензии видам работ (услуг) (л.д. 48-55 т.3, 94-100 т.2). Данные лицензии выданы со сроком их действия, который не охватывается периодом – май 2017 года, а потому для разрешения данного дела названные лицензии значения не имеют.

31.12.2014 между ООО «Крымская страховая медицинская компания» (с 30.03.2016 – филиал ООО «Арсенал МС», далее страховая компания) и ГБУЗРК «РДКБ»  (больница) заключен договор № 20-2015, по условиям которого больница обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая компания – оплатить оказанную медицинскую помощь. В договор по взаимному согласию сторон вносились изменения, касающиеся видов медицинской помощи (л.д. 87-194 т. 3).

Этот договор предусматривает порядок определения размера оплаты:

 пункт 4.1 – в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет МО на основании предъявленных МО счетов и реестров счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно;

пункт 4.3 – проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в МО в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передачи актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащих результаты контроля, в МО в сроки, определенные порядком организации контроля.

В порядке исполнения условий этого договора по поданным больницей в страховую компанию счетам и актам по оказанным в мае 2017 года 11 случаям стационарного лечения, страховая компания провела 23.08.2017 экспертизу качества медицинской помощи, по результатам которой в 8 случаях лечения применила 100% неоплату, так как имеется дефект медицинской помощи с кодом 5.1.4   (л.д. 79-86 т.3).

Не согласившись с таким заключением, больница направила:

06.09.2017 в филиал страховой компании протокол разногласий на названный акт экспертизы качества медицинской помощи, которым просила аннулировать акт экспертизы, так как ВМП объединяет огромную группу пациентов с врожденными и приобретенными (в том числе в результате острой травмы) деформациями таза, костей верхних и нижних конечностей и семь методов хирургического лечения, а описание модели пациента включает критерии, по которым определяются показания для применения одного из видов ВМП, в том числе любой этиологии деформации таза, костей верхних и нижних конечностей (л.д. 113-114 т.1); на этот протокол разногласий 19.09.2017  дан отрицательный ответ (л.д. 118-119 т.1),

11.09.2017 в ТФ ОМС Крыма претензию № 1844, которой просила провести повторную экспертизу, так как не получила ответа на направленный в филиал страховой компании протокол разногласий  (л.д. 115-117 т.1),

21.09.2017 письмо в филиал страховой компании о несогласии с отрицательным ответом на протокол разногласий (л.д. 120-122 т.1),

21.09.2017 в ТФ ОМС Крыма претензию № 1932, которой просила провести повторную экспертизу, так как не получила ответа на направленный в филиал страховой компании протокол разногласий  (л.д. 123-126 т.1).

12.10.2017 экспертом с кодом 8500104 составлен акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 147-09-17/п. По выводам этой реэкспертизы по 8 случаям оказания медицинской помощи в стационаре выводы реэкспертизы полностью (на 100%) совпали с выводами заключения проведенной страховой компанией экспертизы, так как имеет место дефект с кодом 5.1.4 (л.д. 128-133, 137-152 т.1).

Согласно приложений к акту реэкспертизы нарушения по коду 5.1.4 выразились:

1)        по медицинской карте больного № 5154 – некорректное заполнение полей реестра счетов, при этом больной с переломом ключицы после 10-дневного лечения выписан с улучшением, замечаний по сбору информации, диагнозу, лечению реэкспертизой не выявлено (л.д. 137-138 т.1),

2)   по медицинской карте больного № 4272 – некорректное заполнение полей реестра счетов, при этом больной с другими уточненными приобретенными деформациями конечностей после 19-дневного лечения выписан с улучшением, замечаний по сбору информации, диагнозу, лечению реэкспертизой не выявлено (л.д. 139-140 т.1),

3)   по медицинской карте больного № 5177 – некорректное заполнение полей реестра счетов, при этом больной с переломом нижнего конца плечевой кости  после 3-дневного лечения выписан с улучшением, замечаний по сбору информации, диагнозу, лечению реэкспертизой не выявлено (л.д. 141-142 т.1),

4)   по медицинской карте больного № 4790 – некорректное заполнение полей реестра счетов, при этом больной с переломом тела  (диафиза) бедренной кости после 7-дневного лечения выписан с улучшением, замечаний по сбору информации, диагнозу, лечению реэкспертизой не выявлено (л.д. 143-144 т.1),

5)   по медицинской карте больного № 5116 – некорректное заполнение полей реестра счетов, при этом больной с переломом нижнего конца бедренной кости  после 8-дневного лечения выписан с улучшением, замечаний по сбору информации, диагнозу, лечению реэкспертизой не выявлено (л.д. 145-146 т.1),

6)   по медицинской карте больного № 4956 – некорректное заполнение полей реестра счетов, при этом больной с переломом нижнего конца плечевой кости  после 5-дневного лечения выписан с улучшением, замечаний по сбору информации, диагнозу, лечению реэкспертизой не выявлено (л.д. 147-148 т.1),

7)   по медицинской карте больного № 4601 – некорректное заполнение полей реестра счетов, при этом больной с переломом ключицы после 12-дневного лечения выписан с улучшением, замечаний по сбору информации, диагнозу, лечению реэкспертизой не выявлено (л.д. 149-150 т.1),

8)   по медицинской карте больного № 4769 – некорректное заполнение полей реестра счетов, при этом больной с другими уточненными приобретенными деформациями конечностей после 10-дневного лечения выписан с улучшением, замечаний по сбору информации, диагнозу, лечению реэкспертизой не выявлено (л.д. 151-1 т.1),

13.10.2017 директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым ФИО6 в связи с подтверждением реэкспертизой выводов экспертизы качества медицинской помощи утверждены решения о необоснованности претензий ГБУЗРК «РДКБ»:

1) № 33 по претензии № 1844 от 11.09.2017 (л.д. 135 т.1),

2) № 34 по претензии № 1932 от 21.09.2017 (л.д. 136 т.1).

17.10.2017 эти решения направлены заявителю (л.д. 134 т.1), им получены 19.10.2017, чего заявитель не отрицает.

На заседаниях врачебного коллектива по контролю качества медицинской помощи и безопасности медицинской деятельности ГБУЗРК «РДКБ» рассмотрены акты экспертизы качества медицинской помощи, решения ТФ ОМС Крыма № 33 и № 34 и врачебным коллективом сделаны выводы:

27.10.2017 – правильно определены оперативные вмешательства по медицинским картам № 4601 – S42.4, № 4769 и № 4272 - М21.8 (л.д. 52-60 т.2),

10.11.2017 – отнесение медицинской услуги к ВМП возможно только при совпадении кода заболевания по МКБ-10, модели пациента и применяемого метода хирургического вмешательства; при лечении больных использован аппарат С-дуга НИПК «Электрон», который имеет цифровую систему визуализации, цифровую обработку (л.д. 54-55 т.2),

29.11.2017 – правильно определены оперативные вмешательства по медицинским картам № 5154 – S42.0, № 4956 и № 5177 – S42.4, № 5116 – S72.4, № 4790 - S72.3 (л.д. 56-57 т.2),

13.01.2018 – проведенные с применением С-дуги оперативные вмешательства по коду заболевания по МКБ10 с литерой S00-Т98 – «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин»,  позволяет отнести оказанную услугу к ВМП, так как соответствует модели пациента и методу лечения: чрескостный остеосинтез с использованием метода цифрового анализа, комбинированное и последовательное использование чрескостного и блокируемого интрамедуллярного или накостного остеосинтеза (л.д. 58-60 т.2).

Из представленных суду первой инстанции документов на аппарат С-дуга НИПК «Электрон» следует, что это оборудование состоит на балансе больницы, является передвижной хирургической рентгенодиагностической установкой с С-образным штативом, оборудованной (в том числе) усилителем рентгеновского изображения с цифровой телевизионной системой; в этом аппарате информация (рентгеновское изображение) кодируется в цифровую форму и поступает в аналого-цифровой преобразователь  и  компьютер, обрабатывается по установленным программам, после чего цифровая информация переводится в аналоговую. Такой аппарат позволяет корректировать и увеличивать изображение, выделяя костные или мягкотканные структуры и т.д., создавать электронный архив изображений, освобождает от необходимости организовывать фотолабораторный процесс. Эти обстоятельства подтверждаются справкой о нахождении на балансе, паспортом на аппарат, сведениями официального сайта производителя, фотографиями операций с применением и без применения аппарата (л.д. 79-121 т.2).

По объяснениям заявителя названные выше операции по хирургическому вмешательству были проведены с использованием  названного аппарата, который позволил провести  в режиме реального времени цифровую обработку рентгенограмм с выводом их на телевизионную систему; такой способ хирургического вмешательства минимизировал повреждение окружающих мягких тканей и снизил риск возникновения послеоперационных осложнений; одномоментное устранение смещения осколков при переломах костей и минимизация негативных послеоперационных последствий без применения названного аппарата не возможно (л.д. 74-78 т.2).

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016 – дата обжалуемых решений, далее Закон № 326-ФЗ) и пункта 38 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (ред. от 22.02.2017, далее Порядок № 230) территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль над деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ, пунктом 73 Порядка № 230 установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд по рекомендуемому образцу. Эта претензия должна быть: а) обоснована, б) содержать перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю, в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю; при наличии – к претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

В пункте 5 Порядка № 230 приведены цели контроля, к ним, в том числе, отнесены:

- предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами (подпункт 5.3);

- проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 20 и 21 Порядка № 230 экспертиза качества медицинской помощи – это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата; она  проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

В пунктах 39 и 40 Порядка № 230 указано на то, что повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) – это проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; задачами реэкспертизы являются:

а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Пункт 7 Порядка № 230 предусматривает, что медико-экономический контроль – это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Из приведенных норм материального права следует, что объектом осуществляемого территориальным фондом контроля является разногласия результатов экспертизы качества медицинской помощи и заявленных объемов оказанной медицинской помощи.

Как указано выше, проведенными экспертизой и реэкспертизой не установлено со стороны больницы  нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе по оценке своевременности ее оказания, правильности выбора методов диагностики, лечения, степени достижения запланированного результата; ТФ ОМС Крыма также таких нарушений не установлено.

В Приложении 8 к Порядку № 230 приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). Так, в разделе 5 «Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов» указано такое основание как «некорректное заполнение полей реестра счетов» – код 5.1.4. Именно это нарушение указано в заключении реэкспертизы в качестве основания для отказа в оплате медицинской помощи.

Такое выводы сделаны на том основании, что проведенные больницей оперативные хирургические вмешательства не имели совокупности признаков кода 16.00.34.004 ВМП, использование электронно-оптического преобразователя для контроля за расположением отломков костей и металлоконструкций не является методом цифрового анализа или компьютерной навигацией согласно разделу I Постановления Правительства РФ от 19.12.2016 № 1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов».

Действительно, названным Постановлением Правительства РФ утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов (далее – Программа), которой установлен  перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно. В том числе, согласно этой Программе бесплатно предоставляются: специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

В Программе дано понятие высокотехнологичной медицинской помощи – это часть  специализированной медицинской помощи, включающей в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

Эта высокотехнологичная медицинская помощь оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащим в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, согласно приложению (далее – перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи).

В разделе I «Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования» включены «травматология и ортопедия».

При этом к высокотехнологичной медицинской помощи отнесены  реконструктивно-пластические операции  на костях таза, верхних и нижних конечностях с использованием погружных или наружных фиксирующих устройств, синтетических и биологических остеозамещающих материалов, компьютерной навигации (наименование вида ВМП) с кодами по МКЮ 10 (в том числе) S72, S42, М21.8 с любой этиологией деформации таза, костей верхних и нижних конечностей (модель пациента) при применении вида лечения – хирургическое лечение и метода лечения (в том числе) с чрескостным остеосинтезем с использованием метода цифрового анализа.

Как установлено выше, при проведении экспертизы и реэкспертизы не было установлено нарушений в поставленном диагнозе больных и выбранном больницей виде лечения, результат качества такого лечения (улучшение состояние больного) также не оспорен.

Оснований к выводам о неправильном выборе больницей методе лечения (чрескостным остеосинтезем с использованием метода цифрового анализа), а также о том, что применённый больницей метод не является чрескостным остеосинтезем с использованием метода цифрового анализа в заключении реэкспертизы и оспоренных решениях ТФ ОМС Крыма не приведены.

Доводы ТФ ОМС Крыма о том, что примененный при проведении хирургического лечения аппарат С-дуга не является высокотехнологическим оборудованием с цифровым анализом опровергается представленными доказательствами об этом оборудовании и проведенных операциях.

В соответствии с частью 5 статьи 200 АПК РФ обязанность по доказыванию соответствия принятого решения и наличию оснований для его принятия закон возлагает на орган, принявший такое решение.

ТФ ОМС Крыма надлежащими доказательствами не доказал наличие оснований и законность принятых им решений.

Выводы реэкспертизы в силу части 5 статьи 71 АПК РФ для арбитражного суда не имеют заранее установленной силы.

Приведенные в апелляционной жалобе доводы о недоказанности использования при хирургических вмешательствах аппарата С-дуги; отсутствие у больницы лицензии на оказание ВМП и соблюдения процедуры предоставления ВМП судом апелляционной инстанции отклоняются, так как доказать обстоятельства не применения С-дуги обязан ТФ ОМС Крыма, у больницы было разрешение на осуществление медицинской деятельности по травматологи и ортопедии, решения ТФ ОМС Крыма не были обоснованы этими обстоятельствами.

Также не состоятельны доводы ТФ ОМС Крыма о том, что оспоренные решения не могут быть обжалованы в порядке главы 24 АПК РФ, так как  территориальным фондам социального страхования предоставлены властные полномочия по проведению контрольных мероприятий, такие решения обязательны для исполнения, законом медицинской организации предоставлено право обжаловать такие решения в судебном порядке.

Согласно частям 1 и 2 статьи 117 АПК РФ процессуальный срок подлежит восстановлению по ходатайству лица, участвующего в деле; арбитражный суд восстанавливает пропущенный процессуальный срок, если признает причины пропуска уважительными.

Как следует из определения суда первой инстанции причина пропуска обжалования решений  ТФ ОМС Крыма признана уважительной, так как больница принимала действия по оспариванию заключений экспертизы и реэкспертизы, существенно срок не пропустила, в период истечения этого процессуального срока 10 дней были нерабочими.

Резолютивная часть определения была оглашена в судебном заседании 13.06.2018, о чем свидетельствует протокол судебного заседания. Замечаний на протокол не подано. А потому пояснения представителя ТФ ОМС Крыма о не оглашении такого судебного акта отклоняются.

Учитывая право суда первой инстанции на восстановление процессуального срока, а также положения части 1 статьи 71 АПК РФ, суд апелляционной инстанции не находит оснований для переоценки выводов суда первой инстанции об уважительности причины пропуска процессуального срока на обжалование.

На основании изложенного, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд пришел к выводу о том, что судом первой инстанции решение принято при полном выяснении обстоятельств, имеющих значение для дела; при доказанности имеющих значение для дела обстоятельств, которые суд считал установленными;  изложенные в решении выводы соответствуют обстоятельствам дела; судебный акт принят без нарушений норм процессуального права и при правильном применении норм материального права. Апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь статьями 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд

постановил:

Решение Арбитражного суда Республики Крым от 20 июня 2018 года по делу № А83-1366/2018 оставить без изменения.

Апелляционную жалобу Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым  – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия. Днем принятия постановления считается изготовление постановления в полном объеме. Постановление может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня его принятия в полномочный арбитражный суд кассационной инстанции через арбитражный суд, принявший решение.

 

Председательствующий                                                                          О.Г. Градова

 

Судьи                                                                                                                      В.С. Голик

 

ФИО1