Арбитражный суд Республики Адыгея

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А01-4124/2023

г. Майкоп

30 ноября 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена 21.11.2023. 

Полный текст мотивированного решения изготовлен 30.11.2023.

 

Арбитражный суд Республики Адыгея в составе:

судьи Чирг З.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению:

общества с ограниченной ответственностью «Диализный центр Адыгеи» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), г. Майкоп,

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Адыгея, г. Майкоп,

заинтересованное лицо:

акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Адыгейского филиала,

г. Майкоп,

 

о признании бездействия незаконным, об обязании совершить действия,

 

при участии в заседании:

от заявителя: ФИО2 - доверенность от 20.09.2023;

от заинтересованного лица: ФИО3 - доверенность от 18.10.2023; ФИО4 - доверенность от 17.11.2022;

от заинтересованного лица: ФИО5 - доверенность от 19.10.2023 № Д-585/2023.

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Диализный центр Адыгеи» (далее – заявитель, общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Адыгея с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Адыгея (далее – территориальный фонд, ТФОМС РА):

- о признании незаконным бездействия, выразившегося в непроведении повторной медико-экономической экспертизы на основании поданной претензии общества;

- об обязании устранить допущенные нарушения прав и законных интересов общества.

Основания заявленных требований изложены в заявлении. Представитель заявителя в судебном заседании присутствовал, заявленные требования поддержал. Представители заинтересованных лиц против удовлетворения заявленных требований возражали по основаниям, изложенным в отзывах.

Представителем заявителя в судебном заседании заявлено ходатайство о приостановлении производства по настоящему делу до рассмотрения Арбитражным судом Республики Адыгея заявления ООО «Диализный центр Адыгеи» о признании недействительным предписания Управления федерального казначейства по Республике Адыгея от 16.06.22023 № 76-16-27/1379 (дело № А01-3993/2023).

Согласно пункту 1 части 1 статьи 143 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд обязан приостановить производство по делу в случае невозможности рассмотрения данного дела до разрешения другого дела, рассматриваемого Конституционным Судом Российской Федерации, конституционным (уставным) судом субъекта Российской Федерации, судом общей юрисдикции, арбитражным судом.

Однако, как установлено судом, возможность рассмотрения настоящего дела не зависит от итогов рассмотрения дела № А01-3993/2023.

Исследовав материалы дела, суд установил следующее.

Адыгейским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по поручению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Адыгея проведена внеплановая медико-экономическая экспертиза по случаям оказания медицинской помощи в ООО «Диализный центр Адыгеи» в 2020-2021 годах.

По результатам проведения экспертизы АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» составлены заключения от 29.05.2023 № MEE_CM_2302209602_010035, от 30.05.2023 № MEE_CM_2302209603_010035, от 30.05.2023 № MEE_CM_2302209600_010035, от 29.05.2023 № MEE_CM_2302209601_010035, а также к ООО «Диализный центр Адыгеи» применены санкции в виде неоплаты (неполной оплаты) за оказание медицинской помощи в размере 383 169,25 рубля.

Не согласившись с результатами медико-экономической экспертизы, 14.06.2023 ООО «Диализный центр Адыгеи» направило в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Адыгея претензию.

29.06.2023 в дополнение к претензии от 14.06.2023 ООО «Диализный центр Адыгеи» направило в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Адыгея претензии № 01, 02, 03, 04 (по каждому заключению) по форме, утвержденной Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.09.2022 № 120н.

Письмами от 30.06.2023 № 0958 и от 13.07.2023 № 1034 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Адыгея отказал в рассмотрении вышеуказанных претензий общества.

Не согласившись с бездействием территориального фонда, выразившегося в непроведении повторной медико-экономической экспертизы на основании поданных претензии, ООО «Диализный центр Адыгеи» обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Принимая решение по делу, суд руководствовался следующим.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

При рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности (часть 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, урегулированы Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

Согласно пункту 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ в обязанности страховой медицинской организации входит проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

В части 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, определены в Порядке проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н).

На основании пункта 69 Порядка № 231н результаты проведенного контроля предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд.

Согласно частям 1-2 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

В пункте 82 Порядка № 231н также установлено, что в соответствии со статьей 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

К претензии прилагаются:

- обоснование претензии;

- перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

- материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю.

К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии).

Из материалов дела следует, что 31.05.2023 заключения по результатам проведения экспертизы АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от 29.05.2023 № MEE_CM_2302209602_010035 на бумажном носителе и от 30.05.2023 № MEE_CM_2302209603_010035, от 30.05.2023 № MEE_CM_2302209600_010035, от 29.05.2023 № MEE_CM_2302209601_010035 через систему электронного СБИС направлены в адрес ООО «Диализный центр Адыгеи».

14.06.2023 ООО «Диализный центр Адыгеи» направило в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Адыгея претензию.

29.06.2023 в дополнение к претензии от 14.06.2023 ООО «Диализный центр Адыгеи» направило в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Адыгея претензии № 01, 02, 03, 04 (по каждому заключению) по форме, утвержденной Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.09.2022 № 120н.

Письмом от 30.06.2023 № 0958 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Адыгея сообщил, что к претензиям от 29.06.2023 № 01, 02, 03, 04 не приложены предусмотренный пунктом 82 Порядка № 231н документы.

11.07.2023 ООО «Диализный центр Адыгеи» в дополнение к указанным претензиям направило таблицы обоснования по каждому случаю оказания медицинской помощи.

Письмом от 13.07.2023 № 1034 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Адыгея отказал в рассмотрении вышеуказанных претензий общества, указав, что в нарушение пунктов 54, 71, 71.1 и 82 Порядка № 231н, претензия направлена не в страховую медицинскую организацию, а в ТФОМС РА, который не проводил экспертизу.

Кроме того, территориальный фонд указал, что обществом нарушен срок направления претензии по результатам медико-экономической экспертизы, а также указал на отсутствие технической возможности проведения реэкспертизы , в связи с непредставлением обществом оспариваемых заключений медико-экономической экспертизы, в которых имеется подпись руководителя или печать медицинской организации, подтверждающие ознакомление с результатами экспертизы, и непредставлением медицинской документации ООО «Диализный центр Адыгеи» , подтверждающей факт оказания медицинской помощи, по которой страховая медицинская организация проводила контрольно-экспертные мероприятия.

Таким образом, фактически территориальный фонд возвратил указанную претензию без рассмотрения.

Вместе с тем, согласно пункту 45 Порядка № 231н, территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Повторные медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи (далее также - реэкспертиза) проводятся специалистом-экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 46 Порядка № 231н).

В соответствии с пунктом 48 Порядка № 231н задачами реэкспертизы являются, в том числе, проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Пунктом 83 Порядка № 231н установлено, что территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Учитывая изложенное, суд приходит к выводу, что механизм повторной экспертизы/реэкспертизы, выступая средством проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, входит в сферу императивного правового регулирования, являясь не факультативным процессом, задействуемым по усмотрению управомоченного субъекта, а императивным этапом контроля, несмотря на установление законом определенных условий его применения.

Подача обществом претензии в силу Федерального закона № 326-ФЗ является основанием для проведения Фондом повторного экспертного исследования и объективной оценки сложившейся ситуации, вместе с тем фактически территориальный фонд возвратил указанную претензию без рассмотрения.

Доводы территориального фонда о нарушении заявителем срока направления претензии опровергаются материалами дела.

Заключения медико-экономической экспертизы получены ООО «Диализный центр Адыгеи» 31.05.2023. Таким образом, крайним сроком направления претензии в адрес ТФОМС РА является 21.06.2023.

В свою очередь, первая претензия направлена обществом в адрес территориального фонда 14.06.2023. При этом, выводы ТФОМС РА о необходимости направления указанной в страховую медицинскую организацию, проводившую медико-экономическую экспертизу, не соответствуют требованиям статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ, пункта 82 Порядка № 231н.

В части доводов территориального фонда о том, что к претензии общества не были приложены необходимые документы, суд учитывает, что фонд вправе заправшивать у медицинской и страховой организаций необходимую для проведения контроля документацию, оформленную в установленном порядке.

Кроме того, действующим законодательством не предусмотрена возможность возврата претензии в связи с непредставлением заявителем документов, указанных в пункте 82 Порядка № 231н.

В связи с чем, суд приходит к выводу о том, что в рассматриваемом случае территориальный фонд обязан был принять претензию ООО «Диализный центр Адыгеи» к рассмотрению и, при необоснованности ее требований, отказать в ее удовлетворении, а не возвращать претензию письмом.

Бездействием ТФОМС РА фактически нивелируется гарантированное право на защиту прав и законных интересов заявителя, в том числе в судебном порядке. Нарушение прав и интересов общества в рассматриваемом случае выразилось в несоблюдении территориальным фондом порядка рассмотрения претензии в последовательности, установленной действующим законодательством.

Учитывая изложенное, заявленные ООО «Диализный центр Адыгеи» требования к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Адыгея о признании незаконным бездействия, выразившегося в непроведении повторной медико-экономической экспертизы на основании поданной претензии общества, и об обязании устранить допущенные нарушения прав и законных интересов общества, подледат удовлетворению судом.

В соответствии с подпунктом 3 пункта 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации, по делам, рассматриваемым в арбитражных судах, при подаче заявлений о признании решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц незаконными, государственная пошлина для юридических лиц составляет 3 000 рублей. 

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. 

Поскольку процессуальным законодательством не предусмотрено освобождение ТФОМС РА от возмещения судебных расходов другой стороне, в пользу которой принят судебный акт, подлежит применению общий порядок распределения судебных расходов, установленный главой 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Следовательно, разрешая вопрос о распределении судебных расходов, суд считает необходимым возложить на ТФОМС РА обязанность по возмещению ООО «Диализный центр Адыгеи» 3 000 рублей судебных расходов на оплату госпошлины.

Руководствуясь статьями 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

РЕШИЛ:

В удовлетворении ходатайства заявителя о приостановлении производства по делу – отказать.

Бездействие Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Адыгея, выразившееся в непроведении повторной медико-экономической экспертизы на основании поданной претензии общества с ограниченной ответственностью «Диализный центр Адыгеи», - признать незаконным.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Адыгея устранить допущенные нарушения прав и законных интересов общества с ограниченной ответственностью «Диализный центр Адыгеи».

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Адыгея в пользу общества с ограниченной ответственностью «Диализный центр Адыгеи» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) судебные расходы по оплате госпошлины в размере 3 000 рублей.

 

Решение суда может быть обжаловано в Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение 1 месяца со дня его принятия.

 

Судья                                                                                                                  З.А. Чирг