АРБИТРАЖНЫЙ СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А43-32571/2018

Нижний Новгород              14 ноября 2018 года

Резолютивная часть решения объявлена 13.11.2018

Полный текст решения изготовлен 14.11.2018

Арбитражный суд Нижегородской области в составе:

судьи (шифр 17-607) Окорокова Дмитрия Дмитриевича, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

общества с ограниченной ответственностью «Надежда», г. Нижний Новгород  (ИНН 

<

***>,  ОГРН 

<

***>), 

к ответчику: обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование», г. Москва, Московская область, (ИНН:7813171100 ОГРН: 

<

***>)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области, г. Нижний Новгород (ИНН:5253001734 ОГРН:1025203035219)

о взыскании  задолженности по оплате оказанных услуг за период:1.  с 01.05.2018 по 31.05.2018 по договору № 176/2018 от 29.12.2017 в размере 19 458 руб. 75 коп.

2. с 01.06.2018 по 30.06.2018 по договору № 176/2018 от 29.12.2017 в размере 140 925 руб. 57 коп;

о взыскании пени за просрочку оплаты оказанных услуг за период с:1. с 01.05.2018 по 31.05.2018 в размере 359 руб.

2. с 01.06.2018 по 30.06.2018 в размере 1 623 руб;

о взыскании расходов по оплате государственной пошлины в размере 5 868 руб.

При участии представителей: 

Истца:  ФИО2 по доверенности от 21.08.2018 г.

Ответчика: ФИО3  по доверенности от 01.10.2018 г.

Третье лицо: не явился.

и установил:

общество с ограниченной ответственностью «Надежда» (далее - ООО «Надежда») обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью  «Капитал медицинское страхование» (далее - ООО «Капитал медицинское страхование», Общество) с вышеуказанными требованиями.

Заявленные требования основаны на статьях 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьях 3, 4, 16, 20 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и мотивированы тем, что Общество не оплатило истцу медицинские услуги, оказанные им сверх установленного объеме предоставления медицинской помощи, за что должно нести имущественную ответственность.

Ответчик против удовлетворения иска по основаниям, изложенным в отзыве; указывает, что оказанные истцом услуги оплачены им в полном объеме в соответствии с согласованным сторонами объемом медицинской помощи, подлежащей оплате в рамках территориальной программы ОМС на 2018 год; считает, что оплата оказанной в рамках ОМС медицинской помощи осуществляется только в пределах объемов, установленных для медицинской организации. 

По мнению Общества истец имел возможность планировать и оказывать медицинскую помощь в соответствии с установленными объемами, поскольку ООО «Надежда» оказывает плановую доврачебную помощь, при заболеваниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной помощи. 

Третье лицо в судебное заседание не явилось, но предоставило отзыв.

Третье лицо считает, что спорный договор и территориальная программа ОМС ограничивают размер оплаты за оказанные медицинские услуги, в связи с чем заявленные требования не подлежат удовлетворению.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие третьего лица. 

Из документов видно, что 29.12.2017 г. ООО «Росгосстрах - Медицина» (В настоящее время ООО «Капитал медицинское страхование») (страховая медицинская организация) и ООО «Надежда» (медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 176/2018, по условиям которого истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В пунктах 4.1, 4.2, 7.1 сделки и приложении № 1 к ней определены:

- объем медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2018 год (устанавливается решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС) и порядок ее оплаты (до 15 числа каждого месяца включительно на основании счетов и реестров счетов предъявленных медицинской организацией; до 7 числа месяца, следующего за расчетным путем направления аванса в размере суммы указанной в заявке медицинской организации на авансирование);

- ответственность  страховой медицинской организации за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи в виде пени (1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки).

В соответствии с пунктом 5.16.1 договора медицинская организация обязана при необходимости направлять в комиссию по разработке территориальной программы ОМС заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

Во исполнение условий договора истец в период с 01.05.2018 по 31.05.2018 оказал медицинские услуги на общую сумму 270631 руб. 34 коп. и в период с 01.06.2018 по 30.06.2018 - 280420 руб. 08 коп.

Вместе с тем, актом медико-экономического контроля №29 от 14.06.2018 Общество отказало истцу в оплате 19 458 руб. 75 коп., а актом медико-экономического контроля от 12.07.2018 № 34 Общество отказало истцу в оплате 280420 руб. 08 коп. по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Однако ответчиком в порядке авансирования за июнь 2018 г. были оплачены денежные средства в размере 139494 руб. 51 коп., следовательно, задолженность по оплате оказанных услуг за июнь 2018 г. составляет 140925 руб. 57 коп.

Истец направил в адрес ответчика претензии от 17.07.2018 с требованием оплатить образовавшуюся задолженность и пени, в ответ на которые Общество ответило отказом.

Обратившись в суд с настоящим иском, истец просил взыскать с ответчика задолженность и пени.

Изучив материалы дела и заслушав представителей сторон, суд удовлетворяет иск, исходя из следующего.

Согласно статьям 309, 330 (пункту 1), 781 (пункту 1) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства; заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг. Неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

В силу статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно положениям статей 3, 4, 16, 20 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. 

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: 

- обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); 

- государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Согласно части 6 статьи 39 Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 8 указанной нормы за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. 

Факт оказания ООО «Надежда» медицинских услуг гражданам  с превышением объемов оказанной бесплатной медицинской помощи за май и июнь 2018 г. по договору № 176/2018 от 29.12.2017 на сумму 299878 руб. 83 коп. подтверждается представленными в материалы дела актами медико-экономического контроля от 14.06.2018 № 29, 12.07.2018 №34 и никем не оспаривается. 

Однако ответчиком в порядке авансирования за июнь 2018 г. были оплачены денежные средства в размере 139494 руб. 51 коп., следовательно, задолженность за май, июнь 2018 года составляет 160384 руб. 32 коп.

Расчет задолженности по пени за просрочку оплаты оказанных за май и июнь 2018 года услуг в размере 1982 руб. 00 коп (за май 2018 года – за период с 18.06.2018 по 03.09.2018 в сумме 359 руб. 00 коп., за июнь 2018 года – за период с17.07.2018 по 03.09.2018 г. в сумме 1623 руб. 00 коп.) в материалах дела имеется и признается судом правильным. Общество доказательств оплаты взыскиваемых сумм не представило.

Доводы Общества о невозможности оплатить медицинские услуги, оказанные истцом сверх установленных объемов медицинской помощи, подлежащей оплате в рамках территориальной программы ОМС на 2018 год судом отклоняются, поскольку федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе ОМС. В связи с этим оказание истцом медицинских услуг сверх установленного объема является страховым случаем и подлежит оплате в заявленном размере.

При таких обстоятельствах по делу суд удовлетворяет иск.

На основании статей 110 и 112 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по иску относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 167-171, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

взыскать с «Капитал медицинское страхование», г. Москва, Московская область, (ИНН:7813171100 ОГРН: 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Надежда» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 162366 руб. 32 коп., в том числе 160384 руб. 32 коп. долга  и 1982 руб. 00 коп. пени; кроме того, 5 868 руб. 00 коп. расходов по оплате государственной пошлины

Выдать исполнительный лист после вступления решения в законную силу. 

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области в течение месяца с момента принятия решения. В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого судебного акта при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья          Д.Д. Окороков