АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

Нижний Новгород

Дело № А43-16843/2017

23 октября 2018 года

 

(дата изготовления постановления в полном объеме)

Резолютивная часть постановления объявлена 17.10.2018.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Новикова Ю.В.,

судей Шемякиной О.А., Шутиковой Т.В.,

при участии представителей

от истца: Кропачевой С.Ю., доверенность от 09.01.2018,

от ответчика: Майсюк Т.А., доверенность от 12.01.2018,

Пестовой М.Ю., доверенность от 12.01.2018,

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу истца –

государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения 

Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования

на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 22.02.2018,

принятое судьей Верховодовым Е.В.,  и

на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 28.06.2018,

принятое судьями Богуновой Е.А., Волгиной О.А., Долговой Ж.А., 

по делу № А43-16843/2017 

по иску государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения 

Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ИНН:  4347010468, ОГРН: 1034316527431) 

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования 

Нижегородской области (ИНН: 5253001734, ОГРН: 1025203035219) 

о взыскании 1 407 592 рублей,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, – Кировское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения 

«Инфекционная клиническая больница» (ИНН: 4345462412, ОГРН: 1174350003630),

и   у с т а н о в и л : 

государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее – ТФОМС Кировской области) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском, уточненным в порядке, установленном в статье 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее – ТФОМС Нижегородской области) о взыскании 1 407 592 рублей.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Кировское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Инфекционная клиническая больница» (далее – Учреждение, КОГБУЗ «Инфекционная клиническая больница»).

Решением суда от 22.02.2018 в удовлетворении иска отказано.

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 28.06.2018 решение Арбитражного суда Нижегородской области оставлено без изменения.

ТФОМС Кировской области не согласился с решением и постановлением судов первой и апелляционной инстанций и обратился в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить и удовлетворить иск.

Заявитель жалобы считает, что суды неправильно применили Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, утвержденную постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2015 № 1382. По мнению истца, оказанная на территории Кировской области медицинская помощь гражданам, застрахованным на территории Нижегородской области, входит в базовую программу обязательного медицинского страхования, так как оказывалась в дневном стационаре по коду заболевания МКБ-10 «В 18.2 хронический вирусный гепатит», относящегося к инфекционным. Препарат «Викейра Пак» включен в государственный реестр лекарственных средств. Пациенты получили лечение на основании направлений Министерства здравоохранения Кировской области и по решению врачебной комиссии Учреждения. Правомерность и правильность оказания медицинской помощи подтверждены медико-экономическими экспертизами или экспертизами качества медицинской помощи. Для оплаты медицинской помощи пациентам с диагнозом «хронический вирусный гепатит С» средства межбюджетных трансфертов из бюджета Кировской области не использовались. Оплата оказанной медицинской помощи осуществлена в соответствии с тарифами, установленными Тарифным соглашением, которое ТФОМС Нижегородской области не обжаловало. Территориальные фонды самостоятельно не вправе устанавливать тарифы (в том числе поправочные коэффициенты). 

Подробно доводы ТФОМС Кировской области приведены в кассационной жалобе.

Представитель истца в судебном заседании поддержали доводы, изложенные в кассационной жалобе.

Ответчик в отзыве и его представители в судебном заседании указали на отсутствие оснований для отмены решения и постановления судов первой и апелляционной инстанций. 

Учреждение, надлежащим образом извещенное о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, представителя в судебное заседание не направило, отзыв на кассационную жалобу не представило.

В соответствии с частью 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителя третьего лица.

Законность принятых судебных актов проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как установили суды, и это не противоречит материалам дела, КОГБУЗ «Инфекционная клиническая больница» в 2016 году оказала медицинскую помощь 13 лицам, застрахованным на территории Нижегородской области (истории болезней 215дс, 286дс, 373дс, 504дс, 505дс, 551дс, 582дс, 612дс, 663дс, 729дс, 684дс, 768дс, 815дс), по коду заболевания по международной классификации болезней (МКБ-10) «В 18.2 хронический вирусный гепатит С». 

ТФОМС Кировской области оплатил Учреждению данные случаи оказания медицинской помощи, что подтверждено платежными поручениями и ответчиком не оспаривается.

ТФОМС Кировской области направил ТФОМС Нижегородской области счета от 28.06.2016, 27.07.2016, 30.09.2016, 28.10.2016, 25.11.2016, 23.12.2016 на оплату медицинских услуг, оказанных лицам, застрахованным на территории Нижегородской области.

Истец провел целевые экспертизы качества медицинской помощи (истории болезни 215дс, 286дс, 373дс), по результатам которых составил акты от 16.12.2016, согласно которым лечебно-диагностические мероприятия проведены своевременно, качественно и в срок, препарат «Викейра Пак» назначался пациентам правомерно, дефекты и нарушения при оказании медицинской помощи не выявлены.

Согласно результатам целевых медико-экономических экспертиз (истории болезней 504дс, 505дс, 551дс, 582дс, 612дс, 663, 684дс, 729, 768дс, 815дс) замечания по ведению медицинской документации не выявлены, объем медицинской помощи, сроки оказания медицинской помощи соответствуют записям в первичной медицинской документации, медицинская помощь оказана в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. 

В досудебном порядке ТФОМС Нижегородской области отказал ТФОМС Кировской области в оплате данных случаев оказания медицинской помощи в общей сумме 2 465 331 рубль 71 копейки, что явилось основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

В ходе рассмотрения дела ответчик перечислил ТФОМС Кировской области 1 057 739 рублей 52 копейки в оплату случаев оказания медицинской помощи, в связи с чем истец уточнил размер исковых требований до 1 407 592 рублей.

В обоснование отказов от оплаты медицинской помощи пациентам с диагнозом «Хронический вирусный гепатит С» (код заболевания по МКБ-10 – В 18.2) в части, превышающей признанные ответчиком требования, ТФОМС Нижегородской области сослалось на: превышение норматива финансовых затрат, установленных Перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, являющимся приложением к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2015 № 1382; данная медицинская помощь не установлена базовой программой обязательного медицинского страхования; нарушение пункта 4.2 Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленных письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2015 № 11-9/10/2-7938 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.12.2015 № 8089/21-й, согласно которому коэффициент относительной затратоемкости определяется для каждой клинико-статистической группы (далее – КСГ) на федеральном уровне и не может быть изменен при установлении тарифов в субъектах Российской Федерации.

Руководствуясь статьей 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2015 № 1382, пунктами 9, 7 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.11.2011 № 15н, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденными совместным письмом от 21.11.2017 Министерства здравоохранения Российской Федерации № 11-7/10/2-8080 и Федерального фонда № 13572/26-2/и, суд первой инстанции отказал в удовлетворении иска.

Первый арбитражный апелляционный суд дополнительно руководствовался статьями 3, 16, 35, 36 Закона № 326-ФЗ, статьей 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), распоряжением Правительства Российской Федерации от 26.12.2015 № 2724-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2016 год, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи», Стандартом специализированной медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите С, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.11.2012 № 685н, и оставил решение Арбитражного суда Нижегородской области без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для отмены принятых судебных актов.

В статье 3 Закона № 326-ФЗ установлено, что базовая программа обязательного медицинского страхования это составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования это составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования (часть 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования это составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи (часть 2 статьи 35 Закона № 326-ФЗ).

В части 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ определено, что территориальная программа обязательного медицинского страхования это составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

В силу части 2 статьи 36 Закона № 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

 Норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования может превышать установленный базовой программой обязательного медицинского страхования норматив финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 3 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

 В соответствии с частью 4 статьи 36 Закона № 326-ФЗ финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в случаях, указанных в части 3 настоящей статьи, осуществляется за счет платежей субъектов Российской Федерации, уплачиваемых в бюджет территориального фонда, в размере разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования и нормативом финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации.

На основании части 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 2 статьи 37 Закона № 323-ФЗ).

Согласно части 4 статьи 37 Закона № 323-ФЗ стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения: медицинских услуг; зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения; медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; компонентов крови; видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания; иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

Правила обязательного медицинского страхования (далее – Правила) утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н.

В соответствии с пунктом 134 Правил территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой (далее – межтерриториальные расчеты), за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда.

В силу пункта 147 Правил не подлежит межтерриториальным расчетам медицинская помощь по видам, не входящим в базовую программу.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год (далее – Программа) утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2015 № 1382 и устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

В разделе I Программы указано, что Программа формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.11.2012 № 685н утвержден стандарт специализированной медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите C, который не предусматривает лечение препаратом «Викейра Пак» в условиях дневного стационара продолжительностью 28 дней, 12 недель полный курс.

Комплексный препарат «омбитасвир, паритапревит/ритонавир и дасабувир» («Викейра Пак») также не включен в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2016 год, а также в Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 26.12.2015 № 2724-р.

Суды также установили, что по спорным историям болезней (№ 215дс,286дс, 373дс, 504дс, 505дс) медицинская помощь предъявлена к оплате в соответствии с КСГ 13119 «Противовирусная терапия по безинтерфероновой схеме лечения пациентов с хроническим вирусным гепатитом С (генотипы 1)», однако данная группа отсутствует в Методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленных совместным письмом от 24.12.2015 Министерства здравоохранения Российской Федерации № 11-9/10/2-7938 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 8089/21-и.

На основании изложенного суды пришли к выводу о том, что ТФОМС Кировской области в порядке статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не доказал, что медицинская помощь, стоимость которой предъявлена ответчику к оплате в порядке межтерриториальных расчетов, оказана в рамках базовой программы, в связи с чем правомерно отказали в удовлетворении иска.

Доводы заявителя жалобы признаны судом округа несостоятельными и направленными на переоценку установленных судами фактических обстоятельств и представленных в дело доказательств, что в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не входит в полномочия суда кассационной инстанции.

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено. Кассационная жалоба не подлежит удовлетворению.

Вопрос о распределении расходов по государственной пошлине с кассационной жалобы не рассматривался, поскольку заявитель на основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от ее уплаты.

Руководствуясь статьями 287 (пункт 1 части 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 22.02.2018 и постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 28.06.2018 по делу №  А43-16843/2017 оставить без изменения, кассационную жалобу государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования – без удовлетворения.

           Постановление арбитражного суда кассационной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия. 

           Председательствующий

 

Ю.В. Новиков

 

Судьи

О.А. Шемякина

Т.В. Шутикова