ДЕСЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

117997, г. Москва, ул. Садовническая, д. 68/70, стр. 1, www.10aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

10АП-15228/2023

Дело № А41-18186/23

28 августа 2023 года

г. Москва

 

Резолютивная часть постановления объявлена  24 августа 2023 года 

Постановление изготовлено в полном объеме  28 августа 2023 года 

 

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе: 

председательствующего судьи  Марченковой Н.В.  

судей  Иевлева П.А., Панкратьевой Н.А.  

при ведении протокола судебного заседания ФИО1

при участии в заседании:

от АО «Страховая компания «Согаз-Мед» – ФИО2 представитель по доверенности от 22.02.2023, диплом о высшем юридическом образовании; 

от АО «ЦБЭЛИС» – ФИО3 представитель по доверенности от 11.08.2023, диплом о высшем юридическом образовании;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области – ФИО4 представитель по доверенности от 23.11.2022, диплом о высшем юридическом образовании, 

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества «ЦБЭЛИС» на решение Арбитражного суда Московской области от 07 июля 2023 года по делу № А41-18186/23 по иску акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» к акционерному обществу «ЦБЭЛИС», 

при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно спора: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области о взыскании,  

 

УСТАНОВИЛ:

АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском к АО "ЦБЭЛИС" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании 2150839 руб. 00 коп. задолженности. 

Решением Арбитражного суда Московской области от 07 июля 2023 года по делу N А41-18186/23 с АО "ЦБЭЛИС" в пользу АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" взыскано 2 150 839 руб. 00 коп. задолженности и 33 754 руб. 00 коп. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины. 

Не согласившись с данным судебным актом, АО «ЦБЭЛИС» обратилось в Десятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой полагая, что судом первой инстанции неполно выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела, а также неправильно применены нормы материального и процессуального права.

Законность и обоснованность принятого судом первой инстанции решения проверены арбитражным апелляционным судом в порядке статье 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В судебном заседании арбитражного апелляционного суда представитель заявителя апелляционной жалобы поддержал доводы апелляционной жалобы, просил решение суда первой инстанции отменить и  принять новый судебный акт. 

Представитель АО «Страховая компания «Согаз-Мед» возражал против доводов заявителя апелляционной жалобы, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения. 

Исследовав и оценив в совокупности представленные в материалы дела письменные доказательства, арбитражный апелляционный суд не находит оснований для отмены решения суда первой инстанции.

 

Между истцом (страховой медицинской организацией) и ответчиком (организацией) были заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 511 от 01.01.2016, N 509647/21 от 20.01.2021, согласно которым организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Согласно п. 2.2 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 511 от 01.01.2016 страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов. 

Пунктом 4.3 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 509647/21 от 20.01.2021 предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных договорам, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении. 

В соответствии с главой 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Контроль проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н (далее - Порядок контроля) (ч. 1 ст. 40 Закона N 326-ФЗ). 

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ). 

Результаты контроля оформляются соответствующими актами по формам, установленным ФОМС (часть 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ). 

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий про предоставлению медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ). 

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. 

Согласно частям 9, 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, пункту 43 Порядка контроля результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные заключением о результатах экспертизы качества медицинской помощи, являются основанием для применения мер медицинской организации, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ и Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи): неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи, уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. 

В соответствии с частью 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, Перечнем оснований. 

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Московской области от 19.08.2022 по делу N А41-60892/2021, оставленным без изменения постановлением Десятого арбитражного апелляционного суда от 03.11.2022, заявление АО "ЦБЭЛИС" к ТФОМС МО о признании незаконным акта плановой комплексной проверки использования средств обязательного медицинского страхования Московской области в обществе "ЦБЭЛИС" Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области от 28.06.2021 в части выводов контролирующего органа о выявлении нарушений медицинским учреждением организационного характера, выраженных в оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара в отсутствие надлежащим образом оформленной лицензии, оставлено без удовлетворения. 

Определением Арбитражного суда Московской области от 12.10.2021 по делу N А41-60892/2021 к участию в деле N А41-60892/2021 на стороне заявителя в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, были привлечены ООО "Страховая медицинская компания "РЕСО-МЕД", АО "Медицинская Акционерная Страховая Компания", ООО "Медицинская страховая компания "МЕДСТРАХ", АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД", ООО "Капитал Медицинское Страхование". 

В рамках дела N А41-60892/2021 судами было установлено, что на основании приказа Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области от 17 мая 2021 года N 254 осуществлена выездная плановая комплексная проверка в обществе "ЦБЭЛИС" за период с 01.07.2019 по 31.03.2021, программа выездной плановой комплексной проверки использования средств медицинского страхования Московской области обществом "ЦБЭЛИС" утверждена приказом от 18.06.2021 N 317 о продлении сроков выездной плановой проверки до 28.06.2021 включительно, тема проверки: контроль использования средств обязательного медицинского страхования на обеспечение Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, при этом, среди прочего, проверке подлежит наличие правоустанавливающих документов, документов, разрешающих деятельность и регламентирующих работу в системе обязательного медицинского страхования, а также проверка обоснованности получения средств медицинской организацией на оплату медицинской помощи по ОМС. Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области 28.06.2021 подписан акт плановой комплексной проверки использования средств обязательного медицинского страхования Московской области общества "ЦБЭЛИС", в заключительной части которого содержатся следующие выводы: нецелевое расходование средств обязательного медицинского страхования в обществе "ЦБЭЛИС" в проверяемом периоде не выявлено; выявлены нарушения медицинским учреждением организационного характера, выраженные в оказании медицинской помощи по профилям "неврология", "эндокринология" в условиях дневного стационара в отсутствие надлежащим образом оформленной лицензии. Из оспариваемого акта проверки и объяснений представителей лиц, участвующих в деле, следует, что в действующей на момент проверки лицензии общества "ЦБЭЛИС" на осуществление медицинской деятельности от 13.06.2019 N ЛО-50-01-011000 не конкретизированы условия оказания медицинской помощи по профилям "неврология", "эндокринология" по адресу их фактического оказания (дневной или круглосуточный стационар), фактически медицинская помощь оказывалась в условиях дневного стационара, в лицензии же данные условия оказания медицинской помощи не указаны, указаны условия оказания медицинской помощи по профилям "неврология", "эндокринология" - стационар, что, по мнению фонда, является основанием для вывода о том, что медицинской организацией медицинская помощь оказывалась в отсутствие надлежащим образом оформленной лицензии. В заключении акта проверки содержится запись о том, что при проверке обоснованности предъявления на оплату реестров счетов по случаям оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара по случаям оказания медицинской помощи в дневном стационаре, по которым ранее была проведена экспертиза страховыми медицинскими организациями, и по случаям медицинской помощи гражданам, получившим полис ОМС в другом субъекте Российской Федерации, фондом будут оформлены заключения и направлены в медицинскую организацию в установленные законом сроки. По случаям оказания медицинской помощи, по которым экспертиза ранее не была проведена, в страховые медицинские организации в соответствии со страховой принадлежностью пациента будут направлены поручения для проведения экспертизы. По поручению ТФОМС МО, содержащемуся в письме от 30.06.2021 N ИСХ-6590/07-01, проведены медико-экономические экспертизы по случаям оказания обществом "ЦБЭЛИС" в проверяемом периоде медицинской помощи в дневном стационаре. По результатам проверки страховыми медицинскими организациями, ООО "Страховая медицинская компания "РЕСО-МЕД", АО "Медицинская Акционерная Страховая Компания", АО "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД", в адрес общества "ЦБЭЛИС" направлены требования о возврате финансовых средств, необоснованно полученных медицинской организацией по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по причине отсутствия права осуществления деятельности в условиях дневного стационара по профилям "неврология", "эндокринология" с кодом дефекта 2.6 "предоставление на оплату реестров счетов в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: в том числе, данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности". На положения акта проверки заявителем в установленный срок поданы возражения от 01.07.2021 исх. N 211, которые фондом отклонены отказом от 07.07.2021 N 6825/09-01, оспариваемый акт проверки оставлен без изменений. 

Суды в рамках дела N А41-60892/2021 пришли к выводам о том, что вывод контролирующего органа, содержащийся в заключительных положениях акта проверки, о выявлении нарушений медицинским учреждением организационного характера, выраженных в оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара в отсутствие надлежащим образом оформленной лицензии, является правильным, соответствует положениям законодательства, регулирующим спорные правоотношения, в связи с чем, в удовлетворении требований АО "ЦБЭЛИС" к ТФОМС МО о признании незаконным акта плановой комплексной проверки использования средств обязательного медицинского страхования Московской области в обществе "ЦБЭЛИС" Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области от 28.06.2021 в части выводов контролирующего органа о выявлении нарушений медицинским учреждением организационного характера, выраженных в оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара в отсутствие надлежащим образом оформленной лицензии, судом отказано. 

В силу ч. 1 ст. 16 АПК РФ вступившие в законную силу судебные акты арбитражного суда являются обязательными для органов государственной власти, органов местного самоуправления, иных органов, организаций, должностных лиц и граждан и подлежат исполнению на всей территории Российской Федерации. 

Согласно ч. 2 ст. 69 АПК РФ, основанием для освобождения от доказывания служат обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь при рассмотрении арбитражным судом другого дела, в котором участвуют те же лица. 

Таким образом, как верно установлено судом первой инстанции, обстоятельства, доказанные в рамках дела N А41-60892/2021 и подтвержденные решением Арбитражного суда Московской области от 19.08.2022 и постановлением Десятого арбитражного апелляционного суда от 03.11.2022 по делу N А41-60892/2021, не подлежат повторному доказыванию по настоящему делу. 

В обоснование настоящих требований истец ссылает на то, что факт отсутствия у ответчика права осуществления деятельности в условиях дневного стационара по профилям "неврология", "эндокринология" с кодом дефекта 2.6 "предоставление на оплату реестров счетов в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: в том числе, данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности" был установлен и доказан в рамках дела N А41-60892/2021, ввиду чего у ответчика возникла обязанность по уплате истцу задолженности в виде необоснованно полученных денежных средств целевого финансирования в размере 2150839 руб. 00 коп. 

В результате проведенных истцом медико-экономических экспертиз медицинской помощи, отказанной ответчиком, составлены заключения медико-экономических экспертиз, согласно которым выявлены нарушения по необоснованному получению ответчиком денежных средств целевого финансирования в размере 2150839 руб. 00 коп. 

Между тем, ответчиком уплата вышеуказанной суммы задолженности произведена не была. 

В силу ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается (ст. 310 ГК РФ). 

Согласно ч. 6 ст. 14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства). Для осуществления операций с целевыми средствами страховые медицинские организации открывают отдельные банковские счета в кредитных организациях, соответствующих требованиям, которые устанавливаются Правительством Российской Федерации. 

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (ч. 1 ст. 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"). 

Доводы заявителя апелляционной жалобы, в части неправильного применения и толкования судами приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения», Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЭ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановления Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», письма Минздрава России от 23.07.2013 № 12-3/10/2-5338 «О некоторых вопросах оказания гражданам лечебно-профилактической помощи», подлежат отклонению, поскольку противоречат установленным судами в рамках дела N А41-60892/2021 обстоятельствам. 

Ссылки заявителя апелляционной жалобы на то, что акт плановой комплексной проверки использования средств обязательного медицинского страхования Московской области АО "ЦБЭЛИС", на котором истец основывает настоящие исковые требования, носит рекомендательный характер и не влечет за собой взыскание/возврат ранее оплаченных и полученных за надлежаще оказанные услуги медицинской организацией денежных средств, отклоняются апелляционным судом, поскольку основание для предъявления исковых требований послужили заключения истца медико-экономических экспертиз, а не акт плановой комплексной проверки использования средств обязательного медицинского страхования от 28.06.2021, на который указывает ответчик в обоснование своей позиции. 

На основании изложенного, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу, что требование о взыскании 2 150 839 руб. 00 коп. задолженности подлежит удовлетворению в полном объеме. 

Довод заявителя апелляционной жалобы о том, что застрахованным лицам оказывалась качественная медицинская помощь, подлежит отклонению на основании следующего.

Основанием проверки оспариваемого Акта проверки по делу № А41-60892/2021 являлся контроль использования АО «ЦБЭЛИС» средств ОМС на обеспечение Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, т.е. задачами комиссии ТФОМС МО являлось установление целевого либо нецелевого использования средств ОМС, а также нарушений организационного характера.

Поскольку комиссией ТФОМС МО установлен факт оказания медицинской помощи в отсутствии надлежащим образом оформленной лицензии, соответственно данный факт и был отражен в Акте проверки, как нарушение организационного характера, что установлено в порядке ст. 69 АПК РФ судом первой и апелляционной инстанции по делу № А41-60892/21.

Соответственно факт оказания медицинской помощи в отсутствии надлежащим образом оформленной лицензии влечет применение к АО «ЦБЭЛИС» финансовых санкций по коду дефекта 2.6, что и явилось основанием проведения АО СК «СОГАЗ-Мед» МЭЭ, выставления в адрес Ответчика актов МЭЭ и предъявления настоящего иска.

Проверка качества оказания медицинской помощи осуществляется на основании проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) и направлена на выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценку своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона № Э26-ФЗ).

Проведение ЭКМП организуется Федеральным фондом, территориальным фондом, страховой медицинской организацией; организацию, проведение ЭКМП поручают эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (часть 7 статьи 40 Закона № 326-ф3).

По итогам ЭКМП экспертом составляется и направляется в территориальный фонд/Федеральный фонд или страховую медицинскую организацию экспертное заключение (протокол) о результатах ЭКМП по форме, утверждаемой Федеральным фондом.

На основании экспертного заключения (протокола) страховой медицинской организацией/территориальным фондом/Федеральным фондом составляется заключение о результатах ЭКМП по форме, утверждаемой Федеральным фондом, в котором указывается сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи, и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (пункт 43 Порядка контроля).

Наличие экспертного заключения (протокола) по результатам проведённой ЭКМП, равно как и отсутствие экспертного заключения (протокола), не влияет на результаты проведенной МЭЭ, оформление Акта МЭЭ и применения к медицинской организации штрафных санкций, поскольку МЭЭ и ЭКМП имеют разные цели и основания для проведения вышеуказанных экспертиз.

Таким образом, довод заявителя апелляционной  об оказании качественной медицинской помощи не является основанием для признания неправомерности применения кода дефекта 2.6 по результатам проведённой СМО МЭЭ.

Доводы апелляционной жалобы не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены решения Арбитражного суда Московской области.

Оценив все имеющиеся доказательства по делу, апелляционный суд полагает, что обжалуемый судебный акт соответствует нормам материального права, а содержащиеся в нем выводы - установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

Учитывая изложенное выше, апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению, так как доводы, изложенные в ней не подтверждаются материалами дела.

Руководствуясь статьями 266 - 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 07 июля 2023 года по делу №А41-18186/23 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции может быть обжаловано в арбитражный суд кассационной инстанции в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу.

 

Председательствующий cудья

 

Н.В.  Марченкова

Судьи

 

П.А.  Иевлев

Н.А.  Панкратьева