Шестой арбитражный апелляционный суд

улица Пушкина, дом 45, город Хабаровск, 680000, 

официальный сайт:  http://6aas.arbitr.ru

e-mail: info@6aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№ 06АП-1330/2022

11 мая 2022 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 28 апреля 2022 года.Полный текст  постановления изготовлен 11 мая 2022 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд  в составе:

председательствующего       Жолондзь Ж.В.

судей                                       Волковой М.О., Воронцова А.И.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области

на решение от  31 января 2022 года

по делу № А04-8512/2021

Арбитражного суда Амурской области

по иску акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» 

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Амурской области 

о взыскании 2 088 248,78 рублей,

третьи лица без самостоятельных требований - частное учреждение здравоохранения «Больница «РЖД-Медицина» поселка городского типа Февральск», Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Амурской области, Министерство здравоохранения Амурской области, Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования,         

установил:

акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» обратилось в Арбитражный суд Амурской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Амурской области о взыскании долга в размере 2 077 859,48 рублей в виде возмещения стоимости медицинских услуг, оказанных в соответствии с договором от 30 июня 2015 года № 63 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (сумма, уплаченная истцом на основании исполнительного листа серии ФС №033492898, выданного во исполнение решения Арбитражного суда Амурской области от 5 марта 2021 года по делу № А04-6120/2020), штрафа в размере 10 389, 30 рублей.

К участию в дело в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено частное учреждение здравоохранения «Больница «РЖД-Медицина» поселка городского типа Февральск», Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Амурской области, Министерство здравоохранения Амурской области, Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования.

Решением суда от 31 января 2022 года иск удовлетворен.

Ответчик обратился в Шестой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, приняв новый судебный акт об отказе в иске. 

В обоснование указано, что объем медицинской помощи является существенным условием договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры на оплату медицинской помощи должны предоставляться медицинским учреждением в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; истцом не соблюден порядок решения вопроса по корректировке распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС; страховая организация не предприняла всех необходимых мер для реализации своего права по корректировке объемов медицинской помощи.

Истец в отзыве заявил о несостоятельности доводов апелляционной жалобы, просил решение суда оставить без изменения, как законное и обоснованное.

Стороны извещены, в судебное заседание не явились. Истцом заявлено ходатайство о рассмотрении апелляционной жалобы в отсутствие его представителя.

На основании части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие неявившихся лиц.

Исследовав материалы дела, проверив правильность применения судом норм материального и процессуального права, судебная коллегия не усмотрела оснований для отмены судебного акта по следующим мотивам.

30 июня 2015 года между истцом и ответчиком заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 63, из которого у ответчика возникло обязательство по финансовому обеспечению деятельности истца в сфере обязательного медицинского страхования.

Истец обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования (ОМС) за счет целевых средств. 

В соответствии с  пунктом 2.8 договора страховая медицинская организация формирует целевые средства на оплату медицинской помощи за счет средств, поступивших из ТФОМС Амурской области на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования. 

Между истцом и медицинскими организациями на территории Амурской области заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, типовая форма которых утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 24 декабря 2012 года № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». 

В соответствии с пунктом 4.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования.

В связи ненадлежащим исполнением ответчиком обязательства по выплате денежных средств по оплате медицинских услуг истцом не были исполнены обязательства перед частным учреждением здравоохранения «Больница «РЖД-Медицина» поселка городского типа Февральск» (далее - ЧУЗ «Больница «РЖД-Медицина» пгт. Февральск») по оплате фактически оказанных гражданам в рамках программы ОМС медицинских услуг.

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Амурской области от 5 марта 2021 года по делу № А04-6120/2020 с АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в пользу ЧУЗ «Больница «РЖД-Медицина» пгт. Февральск» взыскан основной долг в размере 487 967,23 рубля за оказанную медицинскую помощь гражданам в объеме, превышающем установленный территориальной программой ОМС, по договору от 30 июня 2015 года № 49 за период с 1 января 2018 года по 31 декабря 2018 года, пеня в размере 77 216,76 рублей за период с 29 декабря 2018 года по 16 февраля 2021 года; основной долг в размере 1 589 892,16 рублей за оказанную медицинскую помощь сверхустановленных объемов по договору от 1 января 2019 года № ДГ-303/19/Р-28 за период с 1 января 2019 года по 31 декабря 2019 года, пеня за период с 29 января 2020 года по 16 февраля 2021 года в размере 99 302,01 рубль.

Вступившим в законную силу судебным актом по указанному делу установлено, что медицинская помощь подлежала оплате в полном объеме вне зависимости от того обстоятельства, что она оказана сверх распределенного объема.

В соответствии с указанным решением суда по делу № А04-6120/2020 истец по настоящему делу во исполнение судебного акта уплатил медицинской организации денежные средства в размере 2 288 650,16 рублей, что подтверждается инкассовым поручением от 21 июля 2021 года № 45, платежным поручением от 2 июля 2021 года № 2266.

После вступления вышеуказанного решения Арбитражного суда Амурской области ответчику направлен запрос от 25 мая 2021 года № И-2933/Р-28/21 о выделении целевых средств на оплату задолженности медицинской помощи ЧУЗ «Больница «РЖД-Медицина» пгт. Февральск».

Письмом от 3 июня 2021 года № 01-06-1244 ответчиком отказано в выделении целевых средств на оплату задолженности медицинской помощи по мотиву того, что эти услуги оказаны с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии. 

Отказ ответчика в выделении необходимых сумм для оплаты задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной ЧУЗ «Больница «РЖД-Медицина» пгт. Февральск» застрахованным лицам сверх установленных объемов медицинской помощи, согласованных по договору, явился причиной для обращения в арбитражный суд с настоящим иском.

Отношения, возникающие в области обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно части 7 статьи 14, статьи 37 Закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования и с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пунктам 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28 февраля 2011 года № 158н, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с частью 7 данной статьи Закона обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

В данном случае обращение истца к ответчику с заявкой о выделении целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обусловлено вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Амурской области от 5 марта 2021 года по делу № А04-6120/2020, которым подтверждена обязанность истца уплатить медицинской организации за оказание медицинской помощи по ОМС задолженность в размере 2 288 650,16 рублей.

Согласно правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 18 октября 2018 года № 308-ЭС18-8218 по делу № А15-6379/2016 (пункт 28 Обзора судебной практики № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26 декабря 2018 года), указанная выше часть 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

При этом из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи. 

Таким образом, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является. Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут.

В связи с тем, что медицинская организация выполнила принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, у истца возникла обязанность по оплате оказанных услуг, которая была им исполнена.

Фонд имеет обязательства по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, поскольку Законом № 326-ФЗ предусмотрен один источник финансирования АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» медицинских организаций - средства ОМС (целевые средства и средства нормированного страхового запаса), получаемые от ответчика.

Пунктом 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что к основаниям для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации относятся:

наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда. 

Указанный перечень является закрытым.

Доказательств наличия оснований для отказа в предоставлении истцу средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, (наличие остатка целевых средств ОМС, и отсутствия средств на момент рассмотрения заявки истца и вынесения решения либо необоснованности дополнительно запрашиваемых средств ответчик суду не представил.

Ответчик в данном случае реализует публичную функцию государства по обеспечению конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь вне зависимости от установленных плановых объемов оказания медицинской помощи по программе ОМС.

При установленной совокупности обстоятельств суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что предусмотренные Законом № 326-ФЗ основания для отказа в предоставлении истцу дополнительных денежных средств за счет нормированного страхового запаса фонда отсутствуют.

Довод ответчика о том, что медицинская помощь должна предоставляться медицинским учреждением в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, признается судом апелляционной инстанции несостоятельным, поскольку положения Закона № 326-ФЗ, Правила № 108н допускают возможность  корректировки объемов медицинской помощи, устанавливаемых на год. Кроме того, само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не является основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг, а обоснованность превышения и обязанность к оплате установлены вступившим в законную силу судебным решением.

Пунктом 8 договора о финансовом обеспечении предусмотрена ответственность ответчика перед страховой медицинской организацией за нарушение сроков перечисления страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или неполное выделение указанных средств, установленных договором, поступивших в бюджет территориального фонда за соответствующий период, в виде штрафа в размере 0,5 % от не перечисленных сумм.

Учитывая установленный судом факт нарушения сроков оплаты, привлечение ответчика к ответственности в виде штрафа в размере 10 389,30 рублей (из расчета 2 077 859,48 Х 0,05%) является правомерным.

Расчет штрафа судом проверен, признан верным. Ответчиком расчет не оспорен.

Доводы ответчика о том, что истцом не соблюден порядок решения вопроса по корректировке распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, судом обоснованно отклонены, поскольку указанные обстоятельства  не являются препятствием для предъявления иска о возмещения стоимости оказанных медицинских услуг.

Учитывая совокупность изложенного, оснований для иной оценки обстоятельств дела согласно доводам жалобы у суда апелляционной инстанции не имеется.

Поскольку фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судом первой инстанции на основании полного, всестороннего и объективного исследования имеющихся в деле доказательств, выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, основаны на правильном применении норм материального и процессуального права, у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для отмены либо изменения обжалуемого  судебного акта.

Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием для отмены решения, судом апелляционной инстанции не установлено.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Амурской области от  31 января 2022 года по делу № А04-8512/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

   Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

Ж.В. Жолондзь

Судьи

М.О. Волкова

 

А.И. Воронцов