АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА

Пушкина ул., д. 45, г. Хабаровск, 680000, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ Ф03-4619/2024

13 января 2025 года

г. Хабаровск

Полный текст постановления изготовлен 13 января 2025 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

Судьи М.Ю. Бурловой-Ульяновой,

рассмотрев в судебном заседании (в соответствии с частью 2 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации без вызова сторон) кассационную жалобу акционерного общества «Страховая компания «Согаз-мед»

на решение от 30.05.2024, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 12.08.2024

по делу № А73-4752/2024

Арбитражного суда Хабаровского края

по иску Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования 

к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед»                       

о взыскании 4 296 руб. 69 коп.

Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 680000, 

<

...>; далее – истец, ХКФОМС, Фонд, территориальный фонд) обратился в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 107045, 

<

...>, пом. 3.01; далее – ответчик, АО «Страховая компания «Согаз-мед», страховая компания, страховая медицинская организация) о взыскании финансовых санкций (штрафа) в размере 4 296 руб. 69 коп.

В соответствии с правилами главы 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) дело рассмотрено в порядке упрощенного судопроизводства.

Решением Арбитражного суда Хабаровского края, принятым в виде резолютивной части 24.05.2024, исковые требования удовлетворены. 

На основании части 2 статьи 229 АПК РФ Арбитражным судом Хабаровского края 30.05.2024 составлено мотивированное решение.

Постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 12.08.2024 решение от 30.05.2024 оставлено без изменения. 

Страховая компания, не согласившись с принятыми судебными актами, обратилась в Арбитражный суд Дальневосточного округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить и принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований. 

В обоснование своих возражений заявитель кассационной жалобы указывает на отсутствие оснований для применения к ответчику штрафа, предусмотренного положениями пункта 11.1 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору (далее – Перечень санкций), являющемуся приложением №3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2019 №1/08-19. Страховой компанией в полном объеме проведена экспертиза качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) по случаям летального исхода, в то время, как спорные случаи, в отношении которых Фондом выявлены нарушения, не подпадали под обязательное проведение вышеназванной экспертизы. Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденный Приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н (далее – Порядок №231н) ответчиком не нарушен. Указывает на неправильное применение положений подпункта 2 пункта 35 Порядка №231н. Указанный пункт не устанавливает обязанность проведения страховой медицинской организацией (далее – СМО) ЭКМП по не летальным случаям. Возможность применения штрафной санкции имеет место лишь в случае проведения СМО экспертизы и не выявлением ей нарушений.  

Фонд представил отзыв, в котором выразил несогласие с позицией АО «Страховая компания «Согаз-Мед». 

Ответчик представил возражения на отзыв, в которых в целом поддержал позицию, изложенную в кассационной жалобе, изложив более подробно мотивы несогласия. 

В соответствии с частью 2 статьи 288.2 АПК РФ судебное заседание проведено без вызова лиц, участвующих в деле. 

Проверив законность обжалуемых судебных актов, изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы, отзыва на нее и возражений на отзыв, Арбитражный суд Дальневосточного округа не усматривает оснований, предусмотренных статьей 288 АПК РФ, для их отмены. 

Как установлено судами и следует из материалов дела, между ХКФОМС (территориальный фонд) и АО «Страховая компания «Согаз-Мед» 01.01.2019 заключен договор о финансировании обязательного медицинского страхования №1/08-19.

Договор заключен на условиях типового договора, форма которого в спорном периоде была утверждена приказом от 09.09.2011 №1030н Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

В договоре о финансовом обеспечении предусмотрена, в том числе обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с утвержденным порядком контроля и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля (пункт 2.23 договора).

При этом на территориальный фонд ОМС возлагается обязанность осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора (пункт 4.11. договора).

СМО проведена внеплановая целевая ЭКМП по случаям летального исхода при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница» имени профессора С.И. Сергеева (далее – КГБУЗ ККБ ИМЕНИ С.И. Сергеева, медицинская организация (далее – МО)).

При проведении ЭКМП СМО выявлены нарушения, допущенные МО при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи, а именно:

- в 15-ти случаях при проведении заместительной почечной терапии имеет место несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, а именно - оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением. Данное нарушение квалифицировано по коду дефекта (пункту Перечня оснований для неоплаты) и Приложения №29 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края на 2021 год) 2.16.1 – «Оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании»;

- в 5-ти случаях - выявлено невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшие риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшие риск возникновения нового заболевания. 

Дефекты квалифицированы по пункту 3.2.2. Перечня оснований для неоплаты и Приложения №29 к Соглашению о тарифах – «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях»);

- в 8-ми случаях - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к летальному исходу.

Квалифицировано по пункту 3.2.4 перечня оснований для неоплаты и Приложения №29 – «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях»).

К МО страховой компанией применены финансовые санкции: по пункту 3.2.4 в размере Кно - 1,0 и штрафные санкции в размере Кшт - 3,0 по каждому из 8 случаев; по пункту 3.2.2 в размере Кно - 0,4 и штрафные санкции в размере Кшт - 0.3 по каждому из 5 случаев; по пункту 2.16.1 в размере Кно - 0.1 и Кшт - 0,3 по каждому из 15 случаев.

Общая сумма финансовых санкций, примененных страховой компанией по результатам первичной ЭКМП, составила 295 116 руб. 20 коп. неоплаты медицинской помощи и штрафных санкций - 321 395 руб.

МО, не согласившись с выводами первоначальной экспертизы, обратилась в ХКФОМС с претензией в порядке, предусмотренном положениями статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ, Закон об ОМС).

Фондом в соответствии с частью 2 статьи 42 Закона об ОМС и пунктом 83 Порядка №231н организована повторная ЭКМП.

Привлеченными к ее проведению экспертами в пяти случаях изменена трактовка нарушений, выявленных СМО при проведении экспертизы, хотя в целом наличие выявленных в ходе первичной экспертизы дефектов подтверждено. МО и СМО выводы повторной ЭКМП в указанной части не оспорены.

В рамках рассмотрения претензии МО также проведена первичная ЭКМП трех эпизодов оказания медицинской помощи пациентам, госпитализированным в нефрологическое отделение в течение месяца - двух, предшествовавших госпитализации, закончившейся летальным исходом (полис ОМС №2758440819000074, полис ОМС №2774450896000020, полис ОМС №2754340821000159).

Установлено, что в ходе ЭКМП эти случаи госпитализации по поводу одного и того же заболевания СМО экспертизе не подвергались, меры, предусмотренные Порядком №231н, не применялись.

По результатам проведенной Фондом первичной ЭКМП (не проведенной СМО) к МО применены финансовые санкции (удержания) в общей сумме 42 966 руб. 85 коп. и штрафные санкции в сумме 5 213 руб. 88 коп.

Таким образом, в ходе контрольных мероприятий Фондом выявлены дефектные случаи оказания медицинской помощи, которые не выявлены СМО, поскольку не были предметом экспертизы страховой компании.

С МО – КГБУЗ ККБ ИМЕНИ С.И. Сергеева Территориальным фондом произведены расчеты на сумму выявленных нарушений (42 966 руб. 85 коп.), осуществлен возврат не подлежавших выплате сумм.

По условиям действовавшего в периоде типового договора о финансовом обеспечении ОМС (пункты 6, 6.3, 6.4, 7.9) СМО несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Штраф, рассчитанный в соответствии с пунктом 11.1 Перечня санкций, составил 4 296 руб. 69 коп.

ХКФОМС направило в адрес ответчика претензию от 27.12.2022 №75 с требованием оплатить штраф в размере 4 296 руб. 69 коп.

Оставление претензии без удовлетворения послужило основанием для обращения ХКФОМС в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

Удовлетворяя исковые требования, суды установили факт нарушения СМО пункта 11.1 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, которые выразились в не выявлении дефектных случаев оказания медицинской помощи и признали обоснованными требования ХКФОМС о применении штрафных санкций согласно приложению №3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. 

Разрешая настоящий спор, суды правильно квалифицировали правоотношения сторон, как возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируемые Федеральным законом об ОМС.

В соответствии с частью статьи 14 Закона №326-ФЗ СМО осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 №1030н.

В соответствии с пунктом 6.3 договора о финансировании обязательного медицинского страхования №1/08-19 СМО несет ответственность перед Территориальным фондом за невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

При выявлении нарушений договорных обязательств Территориальный фонд при возмещении СМО затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению №3 к договору.  

На основании части 11 статьи 40 Закона №326-ФЗ, пункта 45 Порядка №231н при проведении контроля территориальный фонд вправе осуществлять контроль за деятельностью СМО путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, ЭКМП, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС СМО и МО.

Приказом Минздрава России от 19.03.2021 утвержден Порядок №231н проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения.

В соответствии со статьей 42 Закона №326-ФЗ МО имеет право обжаловать заключение СМО по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений СМО путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

В рассматриваемом случае основанием для проведения Фондом контрольных мероприятий в виде повторной ЭКМП послужило несогласие МО – КГБУЗ ККБ ИМЕНИ С.И. Сергеева относительно применения штрафных санкций со стороны СМО. 

Судами установлено, что помимо изменения трактовки нарушений в ряде случаев, выявленных АО «Страховая компания «Согаз-Мед», также были установлены факты неполной экспертной оценки ряда страховых случаев со стороны СМО (три эпизода оказания медицинской помощи пациентам, госпитализированным в нефрологическое отделение, закончившихся летальным исходом).   

Поскольку указанные случаи при проведении СМО ЭКМП не подвергались, меры, предусмотренные Порядком №231н, не применялись, Фондом была проведена первичная ЭКМП указанных случаев (полис ОМС №2758440819000074, полис ОМС №2774450896000020, полис ОМС №2754340821000159). 

По результатам проведенной истцом первичной ЭКМП к МО применены финансовые санкции (удержания) в общей сумме 42 966 руб. 85 коп. и штрафные санкции в размере 5 213 руб. 88 коп. 

В соответствии с пунктом 47 Порядка №231н повторная ЭКМП проводится последовательно с экспертизой качества медицинской помощи, осуществляемой страховой медицинской организацией, с привлечением эксперта качества медицинской помощи, не участвующего в проведении первичной экспертизы, включенного в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Одной из задач реэкспертизы является проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 48 Порядка №231н).

В соответствии с пунктом 59 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 №231н в случае выявления территориальным фондом при проведении реэкспертизы нарушений, не выявленных СМО в ходе медико-экономической экспертизы или ЭКМП, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к МО, по своевременно не выявленному нарушению при оказании медицинской помощи.

Пунктом 11.1 Перечня санкций за не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, установлена ответственность страховой медицинской организации в виде штрафа в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы.

Заключение реэкспертизы по результатам ЭКМП от 20.10.2022 №228 содержит данные о не выявлении СМО дефектов и размере применяемых в этом случае санкций.

Правомерность выводов акта реэкспертизы, решение комиссии ХКФОМС в административном порядке не проверялись, ответчиком не оспаривались.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства, суды, установив факт ненадлежащего исполнения АО «Страховая компания «Согаз-мед» договорных обязательств, соответствующих пункту 11.1 Перечня санкций, признали обоснованными требования ХКФОМС о применении штрафных санкций и удовлетворили исковые требования в заявленном размере. 

Выражая несогласие относительно применения штрафных санкций, страховая компания последовательно указывала на необоснованность реэкспертизы случаев, которые изначально не прошли первичную проверку СМО в рамках ЭКМП.

Вместе с тем, из обстоятельств дела следует, что спорные эпизоды закончились летальным исходом. В нарушение подпункта 2 пункта 35 Порядка №231н ЭКМП по указанным случаям не проводилась.

При проведении ЭКМП оцениваются все этапы и уровни оказания застрахованному лицу медицинской помощи независимо от времени, прошедшего с момента ее оказания.

В задачи реэкспертизы входит, в том числе и проверка достоверности заключения специалиста-эксперта (пункт 48 Порядка №231н), которая по своему содержанию определяется точностью отражения обстоятельств, составляющих предмет экспертного исследования. 

Ключевым фактором включения страховых случаев в проверку в рассматриваемой ситуации являлся летальный исход. 

При таких обстоятельствах выводы судов обеих инстанций о не выявлении СМО в ходе ЭКМП соответствующих дефектов являются обоснованными.

Неправильного применения положений подпункта 2 пункта 35 Порядка №231н не установлено.

В данном случае доводы заявителя кассационной жалобы направлены на несогласие с выводами судов и связаны с переоценкой имеющихся в материалах дела доказательств и установленных судами обстоятельств, что находится за пределами компетенции и полномочий арбитражного суда кассационной инстанции, определенных положениями статей 286, 287 АПК РФ.

Поскольку фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судами первой и апелляционной инстанций на основании полного, всестороннего и объективного исследования имеющихся в деле доказательств, а выводы судов соответствуют фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, основаны на правильном применении норм материального права, нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 АПК РФ безусловным основанием для отмены обжалуемых судебных актов, судом округа не выявлено, судебные акты подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба - без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 04.04.2022, постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 13.07.2022 по делу № А73-4752/2024 Арбитражного суда Хабаровского края оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и обжалованию не подлежит.

Судья М.Ю. Бурлова-Ульянова