АРБИТРАЖНЫЙ   СУД   РЕСПУБЛИКИ   ХАКАСИЯ

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А74-11479/2018

31 октября 2018 года

г. Абакан

Резолютивная часть решения объявлена 24 октября 2018 года. Полный текст решения изготовлен 31 октября 2018 года.

Арбитражный суд Республики Хакасия в составе судьи Н.Ю.Ишь при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания ФИО1 рассмотрел в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Абаканская межрайонная клиническая больница» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

о взыскании 548 231 руб.,

с участием в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>). 

при участии в судебном заседании 17.10.2018 (до перерыва): 

от истца – представителя ФИО2 на основании доверенности № 5 от 10.012017, главного врача ФИО3 на основании приказа №51-к от 14.03.2014,

от ответчика – представителя ФИО4 на основании доверенности № 285 от 29.12.2017,

в отсутствие лиц, участвующих в деле в судебном заседании 24.10.2018 (после перерыва).

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Хакасия «Абаканская межрайонная клиническая больница» обратилась в арбитражный суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» о взыскании 548 231 рубля долга по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2015 № 18/15, от 01.01.2015 № 17/15.

Определением суда от 18.07.2018 года в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия. 

В соответствии со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном заседании 17.10.2018 объявлялся перерыв до 16 час. 00 мин. 24.10.2018. Информация о перерыве в судебном заседании размещалась на официальном Интернет-сайте Арбитражного суда Республики Хакасия.

В судебном заседании до перерыва истец поддержал исковое заявление в полном объеме.

Представитель ответчика до перерыва с заявленными требованиями не согласился, по следующим основаниям:

- медицинской организацией оказаны медицинские услуги без лицензии;

- тариф на оплату оказанной по ОМС услуги, не установлен для ГБУЗ РХ «Абаканская МКБ»;

- контроль объемов, сроков, качества и условий по счетам не проводился, ссылаясь на код дефекта 5.1.6.

Истец представил возражения на отзыв ответчика, в котором указал, что медицинскую помощь в период реорганизации осуществляло ГБУЗ РХ «Абаканская городская клиническая поликлиника», у которой имелась лицензия; основанием для отказа в оплате послужили коды дефекта 5.4.2, 5.5.1, а не 5.1.6, как указывает в отзыве ответчик. 

Третье лицо в ранее направленном отзыве поддержало позицию ответчика.

На основании частей 3, 5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие сторон.

Исследовав представленные сторонами доказательства, арбитражный суд установил следующие обстоятельства, имеющие значение для дела.

Между государственным бюджетным учреждением здравоохранения Республики Хакасия «Абаканская межрайонная клиническая больница» (далее - истец, ГБУЗ РХ «Абаканская МКБ» и обществом с ограниченной ответственностью «Страховой компанией «Ингосстрах-М» (далее - ответчик, страховая медицинская организация) 01.01.2015 заключён договор № 18/15 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (в редакции дополнительных соглашений от 01.01.2015 № 1, от 01.12.2015 № 2, от 01.02.2016 № 3, от 23.04.2016 № 4), по условиям которого медицинская организация приняла на себя обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Между государственным бюджетным учреждением здравоохранения Республики Хакасия «Абаканская городская клиническая поликлиника» (далее - ГБУЗ РХ «Абаканская ГКП») и обществом с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» 01.01.2015 заключён договор № 17/15 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования (в редакции дополнительных соглашений от 01.01.2015 № 1, от 01.12.2015 № 2, 10.02.2016 № 3, от 23.04.2016 № 4), по условиям которого медицинская организация приняла на себя обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3.1 договоров страховая медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

В соответствии с пунктом 4.1 договоров страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору) с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трёх рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования путём перечисления указанных средств на расчётный счёт организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа месяца, следующего за отчётным.

Постановлением Правительства Республики Хакасия от 31.10.2017 № 558 государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Хакасия «Абаканская межрайонная клиническая больница» реорганизовано в форме присоединения к нему государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Абаканская городская клиническая поликлиника». В единый государственный реестр юридических лиц 01.03.2018 внесена запись за государственным регистрационным номером № 2181901042266 о прекращении деятельности государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Абаканская городская клиническая поликлиника» путём реорганизации в форме присоединения.

27.02.2018 истцу выдана бессрочная лицензия № ЛО-19-01-001045 на осуществление медицинской деятельности согласно приложениям к лицензии, в том числе на все виды деятельности осуществляемые ГБУЗ РХ «Абаканская ГКП».

Истец в адрес Хакасского филиала страховой медицинской организации направил к оплате счета за оказанные ГБУЗ РХ «Абаканская ГКП» услуги в период с 12.01.2018 по 28.02.2018 на общую сумму 582 108 руб. 70 коп., в том числе:

- счет от 31.03.2018 № ПЛ41 на сумму 3 405 руб. 30 коп.; 

- счет от 31.03.2018 № ПЛ42 на сумму 127 880 руб. 60 коп.;

- счет от 30.04.2018 № ПЛ130 на сумму 53 888 руб. 30 коп.;

- счет от 30.04.2018 № ПЛ131 на сумму 99 004 руб. 70 коп.;

- счет от 30.04.2018 № ПЛ132 на сумму 216 924 руб. 80 коп.;

- счет от 30.04.2018 № ПЛ144 на сумму 81 005 руб.

Актами медико-экономического контроля от 10.05.2018 №138, №139, №140 страховая медицинская организация отказала истцу в оплате 548 231 руб.

Истец неоднократно направлял в адрес ответчика претензии об оплате задолженности, однако ответчик оплачивать оказанные услуги отказался, в связи с чем истец обратился в суд с настоящим иском.

Оценив доводы искового заявления, а также представленные доказательства, арбитражный суд пришёл к следующим выводам.

В соответствии с пунктом 1 статьи 8 Гражданского кодекса Российской Федерации гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, из договоров и иных сделок, предусмотренных законом, а также из договоров и иных сделок, хотя и не предусмотренных законом, но не противоречащих ему; из актов государственных, органов и органов местного самоуправления, которые предусмотрены законом в качестве основания возникновения гражданских прав и обязанностей; вследствие иных действий граждан и юридических лиц; вследствие событий, с которыми закон или иной правовой акт связывает наступление гражданско-правовых последствий.

Пунктом 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации установлено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счёт средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Согласно пункту 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

На основании части 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В пункте 2 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ закреплено, что медицинские организации обязаны в частности: 

1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования; 

2) вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; 

3) предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; 

4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом; 

5) использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования; 

6) выполнять иные обязанности в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Пунктом 8 части 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ установлено, что базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частями 7 и 8 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования, регулирующие правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Закона № 326-ФЗ.

Таким образом, законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам, медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией. Медицинские организации не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся к ним застрахованным лицам. 

В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи Правительство Российской Федерации постановлением от 08.12.2017 № 1492 утвердило программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов.

Кроме того, отношения сторон также регулируются главой 39 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В силу пункта 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации, по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Пунктом 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрена обязанность заказчика оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Исковые требования мотивированы тем, что в период реорганизации ГБУЗ РХ «Абаканская ГКП» с 12.01.2018 по 28.02.2018 ГБУЗ РХ «Абаканская ГКП» оказывало гражданам медицинские услуги. В дальнейшем правопреемник предоставил ответчику счета на оплату, однако ответчик отказался их оплачивать в связи с тем, что у истца отсутствовала лицензия на осуществление медицинских услуг, не согласован тариф на оплату оказанных медицинских услуг в спорный период между истцом и ответчиком.

Рассмотрев исковые требования, суд считает их обоснованными, ввиду следующего. 

Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления помощи по обязательному медицинскому страхованию» утвержден перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Основанием отказа в оплате оказанных услуг послужило: по актам от 10.05.2018 №138, №139 включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации ЛО -19-01-000893 от 25.02.2016 (код дефекта 5.5.1), по акту от 10.05.2018, №140 включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении (код дефекта 5.4.2).

Как следует из материалов дела, фактически медицинские услуги оказывались ГБУЗ РХ «Абаканская ГКП» и на момент оказания медицинских услуг у ГБУЗ РХ «Абаканская ГКП» имелась лицензия №ЛО-19-01-000989 от 01.06.2017 на осуществления деятельности.

Факт оказания медицинских услуг подтверждается представленными счетами: от 31.03.2018 № ПЛ41, от 31.03.2018 № ПЛ42 , от 30.04.2018 № ПЛ130, от 30.04.2018 № ПЛ131, от 30.04.2018 № ПЛ132, от 30.04.2018 № ПЛ144, актами медико-экономического контроля от 10.05.2018 №138, №139, №140.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Хакасия «Абаканская межрайонная клиническая больница» является правопреемником государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Абаканская городская клиническая поликлиника». В силу пункта 2 статьи 58 Гражданского кодекса Российской Федерации при присоединении юридического лица к другому юридическому лицу к последнему переходят права и обязанности присоединенного юридического лица. 

Таким образом, оснований для отказа в оплате долга у ответчика не имелось. 

Согласно статьям 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, обязательства должны исполняться надлежащим образом. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

В соответствии с частью 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. 

Факт оказания услуг подтверждается материалами дела.

Ответчик доказательств исполнения своих обязательств по оплате в полном объеме в материалы дела не представил, следовательно, требование истца о взыскании с ответчика 548 231 руб. долга обосновано и подлежит удовлетворению. 

Доводы ответчика об оказании медицинской организацией медицинских услуг без лицензии и о том, что тариф на оплату оказанной по ОМС услуги, не установлен для ГБУЗ РХ «Абаканская МКБ», суд находит несостоятельным, поскольку фактически услуги оказаны ГБУЗ РХ «Абаканская ГКП», которая имела лицензию, на осуществление деятельности и между ГБУЗ РХ «Абаканская ГКП» и ответчиком был заключен договор № 17/15 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования.

Довод ответчика о том, что контроль объемов, сроков, качества и условий по счетам не проводился, основанием в отказе оплаты явился код дефекта 5.1.6, суд находит несостоятельным, поскольку в актах медико-экономического контроля от 10.05.2018 №138, №139, №140 указаны причины отказа в оплате коды дефекта 5.5., 5.4.2.

Государственная пошлина по иску в сумме 13 965 руб., уплаченная истцом при подаче иска по платежному поручению №731669 от 06.06.2018, в соответствии со статьёй 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, относится на ответчика и подлежит взысканию с ответчика в пользу истца в виде расходов.

Руководствуясь статьями 110, 166 – 171, 176, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Удовлетворить иск: 

взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Абаканская межрайонная клиническая больница» 548 231 (пятьсот сорок восемь тысяч двести тридцать один) руб. задолженности, а также 13 965 (тринадцать тысяч девятьсот шестьдесят пять) руб. государственной пошлины, уплаченной по платежному поручению №731669 от 06.06.2018.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Третий арбитражный апелляционный суд в месячный срок с момента его принятия.

Жалоба  подаётся через Арбитражный суд Республики Хакасия. 

СудьяН.Ю.Ишь