ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А66-7038/2019

г. Вологда

27 февраля 2020 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 26 февраля 2020 года.

В полном объеме постановление изготовлено 27 февраля 2020 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Черединой Н.В., судей Зайцевой А.Я. и                   Романовой А.В. при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области на решение Арбитражного суда Тверской области от 20 декабря 2019 года по делу № А66-7038/2019,

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью Торговый дом «Медицинские технологии» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 170033, 

<

...>; далее - Общество) обратилось в Арбитражный суд Тверской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в лице филиала общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в г. Твери (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 117997, Москва, ул. Пятницкая, д. 12, стр. 2; далее – Страховая компания) о взыскании 116 506 руб. 50 коп. задолженности за оказанные медицинские услуги и 25 000 руб. судебных издержек.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тверской области (адрес: 170100, 

<

...>; далее – Территориальный фонд).

Решением суда от 20 декабря 2019 года исковые требования Общества удовлетворены в полном объеме, также с ответчика в пользу истца взыскано                        4 495 руб. в возмещение судебных расходов по оплате государственной пошлины и 20 000 руб. в возмещение судебных издержек на оплату услуг представителя; во взыскании остальной части судебных издержек отказано; истцу из федерального бюджета возвращено 9 753 руб. государственной пошлины.

Страховая компания с решением суда не согласилась и обратилась с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять новый судебный акт. В обоснование жалобы указывает, что решения комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта. Предметом заявленного иска является взыскание с ответчика средств на оплату медицинской помощи в объеме, превышающем установленные решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Тверской области на 2017 год объемы медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, что противоречит нормам действующего законодательства. Документы, подтверждающие повышение заболеваемости, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, увеличение количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту и являющиеся основанием для принятия Территориальным фондом решения о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса данного фонда, истцом не представлены. Полагает, что принимая решение о взыскании с ответчика 20 000 руб. в возмещение судебных издержек суд первой инстанции недостаточно изучил условия договора от 10.04.2018, поскольку из его содержания невозможно однозначно установить, что ФИО2 привлечен истцом для оказания юридической помощи именно в рамках настоящего спора.

Территориальный фонд также не согласился с решением суда, просит его отменить. Указывает, что по результатам проведенного медико-экономического контроля оформлен акт от 20.03.2017, согласно которому спорная сумма не принята к оплате по коду дефекта 5.3.2 - предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх выделенных объемов. Истец правом на обжалование данного акта, предусмотренным пунктом 3.2 договора № 101, не воспользовался. Считает, что требования истца об оплате медицинской помощи сверх объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Тверской области, выходят за рамки заключенного между истцом и ответчиком договора, предполагают изменение условий договора и пересмотра решения данной комиссии. Отмечает, что истец не только имел возможность, но и обязан был убедиться перед оказанием медицинских услуг, что они оказываются в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением указанной комиссии.

В отзыве на жалобу ответчика Территориальный фонд продержал его доводы.

Страховая компания в отзыве на жалобу третьего лица поддержала позицию Территориального фонда.

Отзыв на жалобы от истца не поступил.

Судебное заседание состоялось в соответствии со статьями 156, 266                    АПК РФ без участия представителей сторон, третьего лица, надлежащим образом извещенных о времени и месте рассмотрения жалобы. От Территориального фонда поступило ходатайство о рассмотрении жалобы без его участия.

Исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность обжалуемого судебного акта,  апелляционный суд не находит оснований для удовлетворения апелляционных жалоб и отмены или изменения решения суда. 

Как видно из материалов дела, Обществом (Медицинская организация) и Страховой компанией заключен договор от 31.12.2016 № 101 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого Медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая компания обязуется ее оплатить в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 3.1 договора Медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

В соответствии с пунктом 4.1 договора Страховая  компания обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленной решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Медицинской организации на основании предъявленных этой организацией счетов и реестров счетов до 25-го числа каждого месяца.

Срок действия договора: с 01.01.2017 по 31.12.2017 (пункт 9 договора).

Пунктом 10 договора предусмотрено, что его действие продлевается на следующий календарный год, если одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания.

В период с 01.01.2017 по 31.09.2017 Общество оказало медицинские услуги застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования на основании договора на сумму 672 209 руб.                    60 коп., из которых оплачено лишь 109 785 руб. 50 коп.

Письменная претензия Общества от 18.05.2018 № 02-158 о выплате оставшейся суммы долга в размере 562 424 руб. оставлена ответчиком без удовлетворения, что послужило основанием для обращения Общества в суд с настоящим иском.

В ходе рассмотрения дела установлено, что истцом выставлялись ответчику к оплате соответствующие реестры и счета от 17.02.2017 № 2 за январь 2017 года на сумму 109 785 руб. 50 коп. и от 15.03.2017 № 22 за февраль 2017 года на сумму 116 506 руб. 50 коп. 

По результатам медико-экономического контроля актом от 27.02.2017                   № 371/1 оплата услуг на сумму 109 785 руб. 50 коп. отклонена по коду дефекта 5.3.2. - предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх выделенных объемов.

Позднее с учетом дополнительно выделенных Страховой компании денежных средств на оплату медицинской помощи указанный счет на сумму                                       109 785 руб. 50 коп. оплачен, что подтверждается платежным поручением                       № 56892 от 22.06.2017.

Счет от 15.03.2017 № 22  за февраль 2017 года на сумму 116 506 руб.              50 коп. не оплачен, поскольку актом от 20.03.2017 № 579/17 указанная сумма не принята к оплате по вышеназванному коду дефекта 5.3.2.

Таким образом, из оказанных истцом услуг за январь-сентябрь 2017 года на сумму 672 209 руб. 60 коп. ответчику предъявлены к оплате счета на сумму 227 292 руб., из которых 116 506 руб. 50 коп. снято с оплаты.

Доказательств предъявления ответчику счетов на оставшуюся сумму оказанных услуг истцом не представлено, что прослужило основанием для уменьшения на основании статьи 49 АПК РФ суммы иска                                     до 116 506 руб. 50 коп.

Суд первой инстанции признал уточненные исковые требования правомерными и подлежащими удовлетворению.

Апелляционная инстанция не находит оснований не согласиться с обжалуемым судебным актом.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу части 5 статьи 10 Закона № 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ).

Как предусмотрено в части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ, отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно пункту 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно части 9 статьи 35, частям 1 и 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования, и может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой.

Из части 10 статьи 36 этого Закона следует, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Частью 7 статьи 15 и частью 6 статьи 39 названного Закона предусматривается, что страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, в частности на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи (часть 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ).

Частью 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

В части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ указано, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктами 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (действующих  в спорный период), предусмотрено, что объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, подлежат корректировке при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

Судом первой инстанции установлено, что истец включен в территориальную программу обязательного медицинского страхования, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, и обязан оказывать медицинскую помощь обратившимся к нему застрахованным гражданам.

Нормами Закона № 326-ФЗ (части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 данного Закона) не установлено, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В определении от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218 Верховный Суд Российской Федерации указал на то, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил № 158н.

В силу положений части 1 статьи 65 АПК РФ на медицинской организации лежит обязанность доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования этот факт могут опровергнуть.

Из указанного выше определения Верховного Суда Российской Федерации следует, что при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Основной функцией медицинских организаций является оказание медицинской помощи застрахованным лицам. При этом ответственными за оказание медицинской помощи застрахованным лицам в рамках федеральной программы обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, и они обязаны создать все условия для реализации возможности получения такой помощи.

В рассматриваемом случае ответчик и третье лицо не оспаривают факт оказания Обществом медицинских услуг надлежащего качества в соответствии с программой обязательного медицинского страхования. Доказательств того, что медицинская помощь не оказана истцом или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, ненадлежащего качества или в ином объеме, отличном от заявленного в иске, в материалы дела не представлено.

При таких обстоятельствах превышение Обществом объема фактически оказанных в 2017 году услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа истцу в оплате оказанных им услуг. Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования. В условиях, когда планируемый по программе обязательного медицинского страхования объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение лечебным учреждением такого объема не может быть отнесено на финансовые результаты его деятельности.

С учетом изложенного требование Общества о взыскании со Страховой компании 116 506 руб. 50 коп. задолженности за оказанные медицинские услуги правомерно удовлетворено судом.

Доводы ответчика и третьего лица об обратном основаны на неверном толковании норм действующего законодательства.

В исковом заявлении Обществом заявлено также требование о возмещении судебных издержек в сумме 25 000 руб., связанных с оплатой услуг представителя.

Согласно статье 101 АПК РФ судебные расходы состоят из государственной пошлины и судебных издержек, связанных с рассмотрением дела арбитражным судом.

В соответствии со статьей 106 АПК РФ к судебным издержкам, связанным с рассмотрением дела в арбитражном суде, относятся денежные суммы, подлежащие выплате экспертам, свидетелям, переводчикам, расходы, связанные с проведением осмотра доказательств на месте, расходы на оплату услуг адвокатов и иных лиц, оказывающих юридическую помощь (представителей), и другие расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в связи с рассмотрением дела в арбитражном суде.

Право на взыскание судебных расходов возникает при условии фактического осуществления затрат, связанных с рассмотрением спора в суде.

Истцом в подтверждение факта несения судебных расходов представлен в материалы дела договор на оказание юридических услуг от 10.04.2018                      № 02-158, заключенный Обществом (Клиент) с индивидуальным предпринимателем ФИО2 (Исполнитель), по условиям которого Исполнитель принял на себя обязательство оказать юридическую помощь, связанную с изучением представленных Клиентом документов, дачей консультаций, расчетом задолженности, направлением досудебной претензии, иска в Арбитражный суд Тверской области по взысканию задолженности со Страховой компании.

Стоимость услуг, в силу пункта 3.1 договора, составляет 25 000 руб.

Оплата оказанных юридических услуг произведена Обществом по платежному поручению от 17.04.2019 № 37 на сумму 25 000 руб.

Вместе с тем доказанность одного лишь факта несения ответчиком судебных расходов по делу на оплату услуг представителей не является для арбитражного суда безусловным основанием для удовлетворения заявления о возмещении ему этих расходов в заявленном им размере.

Суд первой инстанции снизил размер подлежащих взысканию с ответчика расходов до 20 000 руб.

Обязанность суда взыскивать расходы на оплату услуг представителя в разумных пределах является одним из предусмотренных законом правовых способов, направленных против необоснованного завышения размера оплаты услуг представителя и тем самым - на реализацию требования части 3 статьи 17 Конституции Российской Федерации. Именно поэтому в части 2 статьи 110 АПК РФ речь идет, по существу, об обязанности суда установить баланс между правами лиц, участвующих в деле.

При решении вопроса о взыскании судебных расходов суд первой инстанции проанализировал степень сложности рассмотренного дела, объем выполненной представителем работы, собранной доказательственной базы, учел количество судебных заседаний, в которых принял участие представитель истца.

В данном случае суд первой инстанции в соответствии со статьей 71 АПК РФ оценил по своему внутреннему убеждению разумные пределы подлежащих взысканию расходов. Оценка судом разумности взыскиваемых судебных расходов не является произвольной; она дана с учетом фактической стороны дела, объема совершенных по нему процессуальных действий. 

По результатам рассмотрения апелляционных жалоб судебная коллегия не находит оснований для отмены или изменения обжалуемого судебного акта.

Приведенные в апелляционных жалобах доводы не опровергают правильность выводов суда первой инстанции, в связи с этим подлежат отклонению.

Решение суда соответствует имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены судом правильно, нарушений норм процессуального права, которые привели или могли привести к принятию неправильного решения, судом при рассмотрении спора не допущено.

Ввиду изложенного апелляционные жалобы Страховой компании и Территориального фонда удовлетворению не подлежат.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд,

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Тверской области от 20 декабря 2019 года по делу № А66-7038/2019 оставить без изменения, апелляционные жалобы общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области  - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Н.В. Чередина

Судьи

А.Я. Зайцева

А.В. Романова