Арбитражный суд Московской области

  107053, проспект Академика Сахарова, д. 18, г. Москва 

http://asmo.arbitr.ru/ 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А41-86841/2022

16 января 2023 года

г. Москва

 

Резолютивная часть решения объявлена 10  января 2023 г.

Мотивированное решение изготовлено 16 января 2023 г.

Арбитражный суд Московской области в составе судьи Е.А. Морозовой, 

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Д.А. Михайловым,

рассмотрев в открытом судебном заседании  дело по заявлению 

АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО МЕДИЦИНСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ(ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ МЫТИЩИНСКАЯ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА(ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о взыскании суммы санкций в размере 459 029 руб. 84 коп., 

при участии в заседании: согласно протоколу

                                                   УСТАНОВИЛ:

     АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО МЕДИЦИНСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском к ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ МЫТИЩИНСКАЯ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА о взыскании суммы санкций в размере 459 029 руб. 84 коп., расходов по уплате государственной пошлины в размере 12 181 руб.  

         В судебном заседании представитель истца заявленные требования подержал в полном объеме, просил их удовлетворить.

Представитель ответчика в судебное заседание не явился, извещен судом надлежащим образом, возражений, отзыв на иск не представил. 

Дело рассмотрено в отсутствие представителя ответчика в порядке ст. ст. 123. 156 АПК РФ. 

Рассмотрев материалы дела, полно и всесторонне исследовав представленные доказательства, изучив их в совокупности, заслушав представителя истца, суд находит исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Мытищинская городская клиническая больница» (ГБУЗ МО «МГКБ») в 2019-2021 годах являлось участником программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и были включены в перечень медицинских учреждений, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) оплата оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) осуществляется через систему заключаемых между участниками обязательного медицинского страхования договоров.

Целевые средства обязательного медицинского страхования на оплату медицинской помощи перечисляются территориальным фондом ОМС в страховые медицинские организации в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (ст. 38 Закона № 326-ФЗ).

Страховые медицинские организации, в свою очередь, направляют целевые средства обязательного медицинского страхования в медицинские организации на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ч. 2 ст. 28, ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Между АО «МАКС-М» (далее - истец) и ГБУЗ МО «МГКБ» (далее - ответчик) заключены Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 50313/76-53176 от 01.02.2013 года (действовавший до 01.01.2021г.) в соответствии с типовой формой договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной Приказом Минздрава России от 24.12.2012 №1355н (далее - Договор №50313/76-53176 от 01.02.2013г.), и Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №502801/21 от 20.01.2021г. в соответствии с типовой формой договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2020 №1417н (далее - Договор №502801/21 от 20.01.2021г.)

Предметом заключенных договоров является обязанность медицинской организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а обязанностью страховой медицинской организации - оплата оказанной медицинской помощи. При этом страховая медицинская организация вправе не оплачивать либо не полностью оплачивать медицинскую помощь по результатам контроля в системе ОМС.

В частности, согласно п. 2.2 Договора №50313/76-53176 от 01.02.2013г. при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

На основании п.4.3 Договора №502801/21 от 20.01.2021г. страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или неполностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона.

В соответствии с ч. 1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями (далее -Контроль) в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

До 24.05.2021 действовал порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок).

25.05.2021 вступил в силу порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденный приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (далее - Новый порядок).

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

По результатам Контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями Договора в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 10.ст. 40 Закона 326-ФЗ).

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона (ч. 8 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно ч. 1 ст. 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках' базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком, Новым порядком.

В соответствии с пунктом 85 Порядка результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

1)неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключенияпозиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

2)уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременноеоказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Согласно пункту 75 Нового порядка результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

1)неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

2)уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

3)возврат  сумм,  не  подлежащих  оплате,  в  страховую  медицинскую  организацию, территориальный   фонд   в   соответствии   с   договором   по   обязательному   медицинскому страхованию, в Федеральный фонд в соответствии с договором в рамках базовой программы;

однократное повторное выставление медицинской организацией ранее отклоненной от оплаты позиции реестра счета;

устранение медицинской организацией выявленных нарушений без применения к ней санкций в течение срока, установленного в заключении о результатах медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи;

устранение медицинской организацией нарушений, выявленных в рамках контроля, при последующем оказании медицинской помощи застрахованным лицам.

Неоплата или уменьшения оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно (п. 86 Порядка, п. 76 Нового порядка).

Таким образом, законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены несколько видов санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации.

Штрафы за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся приложением к порядку (п.п.86-88 Порядка, п.п. 76-78 Нового порядка).

 Во исполнение заключенных между истцом и ответчиком договоров ответчик в 2019-2021 годах оказывал медицинские услуги застрахованным лицам. По итогам проводимого Истцом контроля были выявлены случаи неоказания, несвоевременного оказания, оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, что привело к выставлению решений об уплате штрафов.

Так, в частности истцом была проведена медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ МО «МГКБ», по результатам которой на ответчика были наложены штрафные санкции в размере 459 029 руб. 84 коп. и выданы решения «Об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества».

Таким образом, ответчиком не оплачены штрафные санкции в размере 459 029,84 руб.

Заключения (Акты) медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, а также решения «Об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» направлены медицинской организации в установленные сроки.

Статьей 42 Закона № 326-ФЗ, а также разделом XI Порядка, разделом X Нового порядка определен порядок действий медицинской организации в случае ее несогласия с Актами    экспертиз,    который    предусматривает   возможность    направления   претензии   в территориальный фонд ОМС в течении 15 рабочих дней. Территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней рассматривает претензию и выносит решение, признающее правоту медицинской организации или страховой медицинской организации.

Заключения (Акты) были подписаны медицинской организацией без разногласий, что означает согласие Ответчика с результатами экспертизы и налагает на медицинскую организацию обязанность по оплате штрафных санкций добровольно.

Заключения (Акты) не были обжалованы медицинской организацией в установленном порядке.

Законом не предусмотрена возможность медицинской организации отказаться от уплаты штрафов, однако есть путь оспорить результаты экспертиз через фонд ОМС, при этом фактов соблюдения такого порядка не представлено.

Обязанность медицинской организации уплачивать штраф возникает из Договора №50313/76-53176 от 01.02.2013г., Договора №502801/21 от 20.01.2021 года и положений Федерального законодательства.

 В соответствии с п. 5 ст. 4 АПК РФ в связи с неоплатой санкций Ответчиком в добровольном порядке, Истец направил досудебные претензии об уплате штрафов:

Исх. №МЕД-30-3/2297 от 19.08.2021 года на сумму 1 740,96 руб.

Исх. №МЕД-30-3/2627 от 30.09.2021 года на сумму 266 366,88 руб.

Исх. №МЕД-30-3/2628 от 30.09.2021 года на сумму 131 790,52 руб.

Исх. №МЕД-30-3/2630 от 30.09.2021 года на сумму 59 131,48 руб.

Указанные претензии направлены почтой России с описью вложения и получены ответчиком, что подтверждается отчетом об отслеживании отправления.

Письменного ответа на претензию от ответчика не поступало.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения с настоящим иском в суд.

Согласно статье 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В силу статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Обязанность медицинской организации уплачивать штраф либо производить удержания из выплат возникают из  Договора №50313/76-53176 от 01.02.2013г., Договора №502801/21 от 20.01.2021 года и положений Федерального законодательства.

В соответствии с пунктом 3.3 Договора №50313/76-53176 от 01.02.2013г., пунктом 2.2. Договора №502801/21 от 20.01.2021 при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, истец вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты ответчика на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты ответчиком штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ.

Тарифные соглашения по реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования с приложением санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона № 326-ФЗ ежегодно утверждаются Комиссией по разработке Московской областной программы обязательного медицинского страхования.

Штрафы за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает на основании предписания (пункт 69 Порядка).

Соответствующие предписания истцом были направлены в адрес ответчика.

Ответчик заключение страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в порядке статьи 42 Закона № 326-ФЗ в ТФОМС МО не обжаловал.

Таким образом, материалами дела подтверждены факты ненадлежащего исполнения договорных обязательств ответчиком.

Поскольку ненадлежащее исполнение обязательств по договору установлено судом, ответчиком не оспорено, суд приходит к выводу о том, что исковые требования о взыскании штрафных санкций предъявлены истцом правомерно, в силу чего подлежат удовлетворению в сумме 459 029 руб. 84 коп.

   В порядке части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.  

   На основании изложенного, руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить. 

Взыскать с ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ МЫТИЩИНСКАЯ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА(ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО МЕДИЦИНСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ(ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) сумму санкций в размере 459 029 руб. 84 коп., расходы по уплате государственной пошлины в размере 12 181 руб. 

Решение может быть обжаловано в Десятый арбитражный апелляционный суд в течение месяца после принятия арбитражным судом первой инстанции обжалуемого решения.

 

Судья                                                                                  Е.А. Морозова