АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  

НИЖЕГОРОДСКОЙ  ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации

М О Т И В И Р О В А Н Н О Е   

Р Е Ш Е Н И Е

  Дело № А43-34515/2017

г. Нижний Новгород                                                                                 22 февраля 2018  года

Арбитражный суд Нижегородской области в составе: 

судьи Якуб Светланы Владимировны (шифр судьи 22-952),

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по иску общества с ограниченной ответственностью «ЭКО-Содействие» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) г. Нижний Новгород,

к ответчику: обществу с ограниченной ответственностью ВТБ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ (ОГРН 

<

***> ИНН 

<

***>) г. Москва

о взыскании 127 632 руб. 20 коп, 

без вызова сторон

установил:

в Арбитражный суд Нижегородской области обратилось общество с ограниченной ответственностью «ЭКО-Содействие» с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» о взыскании 127 632 руб. 20 коп задолженности.

Дело рассмотрено в порядке упрощенного производства по правилам главы 29  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам.

От ответчика поступил отзыв на исковое заявление. В отзыве ответчик иск оспорил, утверждая, что  договорные обязательства перед истцом за 2017 год исполнил в полном объеме, произвел оплату медицинских услуг, оказанных истцом в пределах объемов медицинской помощи, установленных Протоколом Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.  Оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема не являются страховыми случаями и не подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. Считает, что истцом не соблюден претензионный порядок урегулирования спора, просит в удовлетворении исковых требований истцу отказать.

Все поступившие документы опубликованы на сайте Арбитражного суда Нижегородской области в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», раздел «Картотека арбитражных дел» и приобщены к материалам дела.

В соответствии с частью 2 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации по настоящему делу изготовлено мотивированное решение по ходатайству ответчика.

Как следует из материалов дела, 01.01.2016 истец (организация) заключил с ОАО «СК «РОСНО-МС» (далее – страховая медицинская организация, правопреемник – ООО «ВТБ МС») договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 139/1 (далее – договор), согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страхования медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1. договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Во исполнение условий договора и в соответствии с лицензией № ЛО-52-01-005344 от 21.04.2016, выданной Министерством здравоохранения Нижегородской области на осуществление медицинской деятельности, истец оказал застрахованным лицам медицинские услуги по лечению бесплодия методом ЭКО.

Направление на лечение бесплодия методом ЭКО в медицинскую организацию ООО «ЭКО-Содействие»  в рамках программы обязательного медицинского страхования  выдается комиссией по отбору пациентов на лечение бесплодия методом ЭКО руководствующейся Приказом министерства Здравоохранения Российской Федерации № 107н от 30.08.2012 «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» с учетом выбора пациентом медицинской организации в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

На основании направления комиссии по отбору на лечение методом ЭКО (заседание № 4 от 26.04.2017) в период с 17.08.2017 по 31.08.2017 пациентка прошла курс лечения бесплодия методом ЭКО. Услуга оказана истцом надлежащим образом и в полном объеме.

В соответствии с пунктом 5.6 договора ответчику направлен счет № 1 от 04.09.2017 на оплату оказанных медицинских услуг в размере 127 62 3руб. 20 коп.

Согласно акту № 1 от 11.09.2017 в оплате ответчиком отказано ввиду предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Истцу рекомендовано обратиться в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Нижегородской области с вопросом о перераспределении объемов.

Истец дважды обращался в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Нижегородской области с просьбой об увеличении объемов медицинской помощи и дважды получал отказ.

Письмом от 13.09.2017 № 2595/98-87-49 «Об объемах» реестры, предъявленные к оплату в августе 2017 года в соответствии с пунктом 4.1 договора, отклонены ответчиком со ссылкой на код 5.3.2 «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы». 

Указанные обстоятельства послужили истцу основанием для обращения с настоящим иском в суд.

Изучив материалы дела, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению, по следующим основаниям.

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - Кодекс) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются.

Согласно статье 779 Кодекса по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Правила настоящей главы применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44, 45, 46, 47, 49, 51, 53 настоящего Кодекса.

В пункте 1 статьи 781 Кодекса установлено, что заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Заключенный сторонами договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 № 139/1 относится к договорам, заключенным в пользу третьего лица, согласно которым должник обязан произвести исполнение не кредитору, а указанному или не указанному в договоре третьему лицу, имеющему право требовать от должника исполнения обязательства в свою пользу (статья 430 Кодекса).

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ и части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи, в том числе в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158-н, в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

В пункте 123 указанных Правил определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Материалами дела подтверждается факт оказания истцом застрахованному лицу в период с 17.08.2017 по 31.08.2017 медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию в спорной сумме и ответчиком не оспаривается. Доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования и применения им ненадлежащих тарифов, в нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ответчиком не представлено.

Принимая во внимание, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, суд приходит к выводу об обязанности ответчика возместить указанные расходы истца на оказание такой помощи.

Ссылки ответчика на положения Закона № 326-ФЗ, Правил № 158н, условия договора, согласно которым оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, признаются судом несостоятельными.

Приведенные ответчиком нормы права не исключают действие других положений названных нормативных актов, в частности: частей 6 - 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ и пункта 123 Правил № 158н, исходя из которых, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

При этом, действующее законодательство исходит из того, что ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения на медицинские организации не возложена.

Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не является основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

Кроме того, из материалов дела следует, что истец обращался в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Нижегородской области с просьбой выделить дополнительные объемы (л.д. 20-21).

Указание ответчика на нарушение истцом условий договора и требования нормативных правовых актов, регулирующих отношения в сфере ОМС, предъявив к оплате случай оказания медицинской помощи сверх установленных объемов, судом не принимается.

В данном случае у медицинской организации, включенной в территориальную программу ОМС, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощи, отсутствует право на отказ в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Таким образом, превышение фактических объемов оказанных медицинской организацией в рамках программы ОМС услуг над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для отказа в их оплате.

Из представленного в дело письма от 27.09.17 исх.№2723/98-87-49 следует, что истец обращался к истцу с требованием об уплате. в ответ на которое ответчик сообщил, что в связи с превышением годовых объемов требование истца отклонено.

В качестве цели установления претензионного порядка принято рассматривать возможность сторон по возникшему спору самостоятельно разрешить конфликт, без обращения в судебные органы. Исходя из обстоятельств настоящего дела, процессуального поведения сторон, суд пришел к выводу о том, что у сторон отсутствовала реальная возможность урегулировать конфликт в таком порядке.

Учитывая изложенное, требование истца о взыскании 127 632 руб. 20 коп задолженности подлежит удовлетворению.

Расходы истца по государственной пошлине по иску настоящему составляют 4 829 руб. 00 коп  и в  порядке статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относится на ответчика и подлежат взысканию в пользу истца.

Руководствуясь ст. ст. 110, 167, 168, 170, 226-229, 319, 321 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,  суд

РЕШИЛ:

взыскать с общества с ограниченной ответственностью ВТБ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ (ОГРН 

<

***> ИНН 

<

***>) г. Москва, в пользу общества с ограниченной ответственностью «ЭКО-Содействие» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

<

...> 632 руб. 20 коп долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 №139/1, а также 4 829 руб. расходов по государственной пошлине.

Мотивированное решение составляется по заявлению лица, участвующего в деле, Заявление о составлении мотивированного решения может быть подано в Арбитражный суд Нижегородской области в течение пяти дней со дня размещения настоящего решения на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Исполнительный лист выдать после вступления настоящего решения в законную силу. Исполнительный лист до истечения срока на обжалование настоящего решения в апелляционном порядке выдается по заявлению взыскателя. 

Настоящее решение подлежит немедленному исполнению и вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня принятия, если не будет подана апелляционная жалоба. В случае составления мотивированного решения такое решение вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы.

В случае подачи апелляционной жалобы, решение вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции, если оно не будет отменено или изменено таким постановлением.

Решение арбитражного суда первой инстанции по результатам рассмотрения дела в порядке упрощенного производства может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда - со дня принятия решения в полном объеме.

Это решение, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, и постановление арбитражного суда апелляционной инстанции, принятое по данному делу, могут быть обжалованы в арбитражный суд кассационной инстанции только по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 288 настоящего Кодекса.

Судья                                                                                                                   С.В. Якуб