Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

г. Ульяновск                                                    Дело № А72-280/2022

11.10.2022  

Резолютивная часть решения объявлена  06.10.2022

В полном объеме решение изготовлено 11.10.2022

Арбитражный суд Ульяновской области в составе судьи Чернышовой  И.В., 

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрев в судебном заседании дело по иску

государственного учреждения здравоохранения Ульяновская областная клиническая больница (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), г. Ульяновск,

к Обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала в Ульяновской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), 

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ульяновской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), г. Ульяновск

о признании решений по актам, реэкспертизам  недействительными, взыскании удержанных сумм в размере 1 308 961,52 руб., штрафы в сумме 34 455,24 руб., 

при участии в заседании:

от истца – ФИО2, доверенность, диплом; ФИО3, доверенность; 

от ответчиков – ООО «Капитал Медицинское Страхования»- ФИО4, доверенность; ФИО5, доверенность 

ТФОМС – ФИО6, паспорт, доверенность, диплом; ФИО7, паспорт, доверенность,  

установил:

Государственное учреждение здравоохранения Ульяновская областная клиническая больница обратилось  в Арбитражный суд Ульяновской области с исковым заявлением к  Обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала в Ульяновской области,  к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ульяновской области:

о признании незаконными, недействительными, не подлежащими исполнению: Актов экспертиз качества медицинской помощи ООО «Капитал медицинское страхование» в Ульяновской области от 27.04.2021 №721/1пт, №721/2пт, №721/3пт, №721/4пт, №721/6пт, № 721/9, №721/1 Опт, №721/11пт, №721/12пт, №721/13пт, №721/14пт, №721/15пт, 721/16 (с экспертными заключениями), решения ООО «Капитал медицинское страхование» в Ульяновской области от 27.04.2021 №56, 57,58,59,60,61,62,63,64, акты реэкспертизы (с экспертными заключениями) от 07.07.2021 №107П ТФОМС по Ульяновской области;

о взыскании удержанных денежных сумм за оказание медицинской помощи по 13 пациентам  в размере 1 308 961,52 руб., штрафов в сумме 34 455,24 руб. 

Определением от 23.03.2022  удовлетворено ходатайство истца об уточнении исковых требований, просил: 

признать недействующим в части:

акт реэкспертизы (с экспертными заключениями) от 07.07.2021 №107П ТФОМС по Ульяновской области, за исключением экспертных заключений и выводов по оказанию медицинской помощи 4 пациентов,

решение ТФОМС по Ульяновской области по акту повторной экспертизы качества медицинской помощи от 07.07.2021 №107П за исключением экспертных заключений и выводов по оказанию медицинской помощи 4 пациентам.

признать недействительными, полностью не подлежащими исполнениюследующие акты:

акты экспертиз качества медицинской помощи ООО «Капитал медицинское страхование» в Ульяновской области от 27.04.2021 №721/2пт, №721/4пт, №721/6пт, №721/10пт, №721/11пт, №721/12пт, №721/13пт, №721/14пт, №721/15пт, (с экспертными заключениями),

решения ООО «Капитал медицинское страхование» в Ульяновской области от 27.04.2021 №56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64;

взыскать с Управления ТФОМС по Ульяновской области в пользугосударственного учреждения здравоохранения Ульяновская областнаяклиническая больница неправомерно удержанные денежные суммы за оказаниемедицинской помощи 9 пациентам в размере 1 246 947,57 руб., штрафы в сумме 34 455,24 руб., всего 1 281 402,81руб.

Определением от 12.04.2022 удовлетворено ходатайство истца об уточнении исковых требований, истец просил:

признать не соответствующим действующему законодательству инедействующим в части:

- решение ТФОМС по Ульяновской области по акту повторной экспертизы (реэкспертизы) качества медицинской помощи от 07.07.2021 №107П за исключением решения по экспертному заключению и выводов по оказанию медицинской помощи 4 пациентов;

взыскать с ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Ульяновской области, ТФОМС по Ульяновской области в пользу государственного учреждения здравоохранения Ульяновская областная клиническая больница неправомерно удержанные денежные суммы за оказание медицинской помощи 9 пациентам  в размере 1 246 947,57 руб., штрафы в сумме 34 455,24 руб., всего 1 281 402,81 руб.

Определением от 22.06.2022 удовлетворено ходатайство истца об уточнении исковых требований, истец просил  признать    не    соответствующим    действующему    законодательству    и  недействующим решение ТФОМС по Ульяновской области по акту повторной экспертизы (реэкспертизы) качества медицинской помощи от 07.07.2021 №107П в полном объеме; взыскать с ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Ульяновской области,    ТФОМС Ульяновской области    удержанные денежные суммы в размере 1 308 961,52 руб. В остальном настаивал на ранее заявленных требованиях.

В пояснениях  от 03.10.2022  истец указал, что просит  признать    не    соответствующим    действующему    законодательству    и  недействующим решение ТФОМС по Ульяновской области по акту повторной экспертизы (реэкспертизы) качества медицинской помощи от 07.07.2021 №107П в полном объеме; взыскать с ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Ульяновской области,    ТФОМС Ульяновской области    удержанные денежные суммы в размере 1 308 961,52 руб. и штрафы 32439 руб.  

При этом заявления в порядке ст. 49 АПК РФ об уменьшении исковых требований в части суммы штрафов  не заявил.

Исходя из процессуального поведения истца, оспаривающего решение ТФОМС в полном объеме, заявленных и удовлетворенных в порядке ст. 49 АПК РФ ходатайств, суд усматривает, что предметом иска является взыскание 1 308 961,52 руб. – основной долг, 34 455,24 руб. неосновательное обогащение в идее уплаченных штрафов.

Заявление может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено федеральным законом. Пропущенный по уважительной причине срок подачи заявления может быть восстановлен судом (ч.4 ст. 198 АПК РФ).

Истец заявил о восстановлении срока на обжалование решения ТФОМС.  

В соответствии со статьей 117 АПК РФ процессуальный срок подлежит восстановлению по ходатайству лица, участвующего в деле, если иное не предусмотрено АПК РФ. При этом нормы АПК РФ не содержат перечня уважительных причин, при наличии которых суд может восстановить срок, установленный пунктом 4 статьи 198 АПК РФ.

С учетом положений статьи 46, части 3 статьи 56 Конституции Российской Федерации, статей 2 и 4  АПК РФ независимо от правовой природы этого срока, вопрос о его восстановлении должен решаться судом с учетом конкретных обстоятельств дела, исходя из целесообразности, полноты, разумности и доступности судебной защиты прав и законных интересов заявителя. 

Заявитель ходатайство о  восстановлении срока на подачу заявления, мотивируя  тем, что им предпринимались меры по внесудебному урегулированию спора, за период второго полугодия 2021 года проведены четыре совещания с участием Министерства здравоохранения Ульяновской области, последнее совещание состоялось 15 октября 2021 года. Истец добросовестно полагал, что защита и восстановление его нарушенных прав будут осуществлены без обращения в суд. 

Нарушение финансовых прав оценено истцом в декабре 2021 года. Сводная информация по результатам экспертиз предоставляется ответчиком истцу ежемесячно, при этом в ней не указываются номера актов и решений Фонда и Ответчика. В строке пятой информации содержатся суммы за несколько актов и решений, проведенных в этот период, за какие именно, неясно. Ежемесячная сверка по актам и решениям не проводится, не предусмотрена договором. Таким образом, Истец смог оценить нарушение его финансовых прав при получении акта сводной информации за декабрь 2021 года от Ответчика, путем сложения сумм графы п.5 (всего). Так, в период с июля 2021 по декабрь 2021 уменьшение оплаты по результатам экспертиз составило: 14 146 363,2 руб. Установить это ранее невозможно, в решении Фонда по результатам реэкспертизы указана сумма удержания 1 481 241,2 руб. в сводной информации за июль - 1 954 082,65, в своих пояснениях от 22.06.2022 ответчик заявляет, что окончательно удержано 1 619 307, 55 руб. Кроме того, истец сообщил, что за период с 01.08.2021 по 01.02.2022 в отношении истца ответчиком проводились проверки, всего 73, по 3626 пациентам,  были запрошены 1814 медицинских документов.

Рассмотрев доводы заявителя,  суд считает ходатайство заявителя о восстановлении пропущенного срока подлежащим удовлетворению, так как недопустим неправомерный отказ в осуществлении субъективного права на судебную защиту по формальным основаниям.

Ходатайство истца о восстановлении срока на обжалование решения ТФОМС следует  удовлетворить, срок восстановить. 

В судебном заседании истец на исковых требованиях настаивал, поддержал данные ранее пояснения, пояснил, что отказ в оплате оказанных услуг неправомерен, нарушения указанные в экспертных актах не обоснованы, медицинские услуги,  в оплате которых отказано, были оказаны.

Ответчики исковые требования не признали, поддержали все ранее заявленные доводы, пояснили, что врачами истца клинически и инструментально – лабораторно  не обоснованны диагнозы по 9 пациентам, имеются недостатки в оформлении медицинской документации.  Модель пациентов для выполнения высокотехнологичной медицинской помощи по профилю сердечно–сосудистая хирургия не соответствовала требованиям Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год.

Согласно п.33 Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2022 N 21 оспаривание решения административного органа и заявление требования имущественного характера возможно в рамках одного дела.

Изучив материалы дела, исследовав и оценив представленные доказательства, суд считает исковые требования   подлежащими частичному удовлетворению.

При этом  суд  исходит  из  следующего.

30.12.2019 между истцом (далее Больница) и филиалом страховой медицинской организацией ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Ульяновской области (далее – Общество, ответчик) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №01-07/2020 (далее - Договор).

Договор заключен на срок до 31.12.2020, по условиям договора истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам, а ответчик обязуется ее оплатить. Истец оказывает медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

На основании п.2.2. ответчик вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты истца на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию, уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении.

Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №1 от 30.12.2019 заключен между ТФОМС Ульяновской области и ООО «Капитал МС» (действовал в 2020г.).

Отношения сторон регулируются Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010г. №326-Ф3, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздрава России от 28.02.2019г. N 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019г. № 36 (действовал до 25.05.2021г.; далее – Порядок №36), с 25.05.2021 Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" (Зарегистрировано в Минюсте России 13.05.2021 N 63410, далее Порядок №231н)  и другими нормативно-правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

В соответствии с п.2 ст. 38, пп.2 п.3 ст. 39, п.1 ст. 40 ФЗ «Об ОМС», пунктом 2.23. Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №1 от 30.12.2019г., пунктом 4.3. Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 01-07/2020 от 30.12.2019г. установлена обязанность страховой медицинской организации (далее - СМО) осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором страхования, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком контроля.

Общество, по результатам проверки Больницы  составило  акт экспертизы качества медицинской помощи от 27.04.2021 №721пт с отметкой о проверяемом периоде с 01.01.2020 по 30.06.2020. с учетом пункта  «з» части 1 Постановления Правительства РФ от 03.04.2020 г. № 432 "Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией", которым было приостановлено на период с 6 апреля по 31 декабря 2020 года проведение страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования плановых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, за исключением медико-экономических экспертиз медицинской помощи при онкологических заболеваниях, остром нарушении мозгового кровообращения, остром коронарном синдроме, а также медико-экономических экспертиз по обращениям застрахованных лиц.

Данная экспертиза качества была проведена на основании медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) медицинской помощи, оказанной истцом по случаям при остром коронарном синдроме (ОКС) в период 01.01.2020 по 30.06.2020. 

В ходе проведения медико-экономической проверки Обществом было выявлено несоответствия оформления реестров счетов  медицинской документации. Всем пациентам была оказана медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная, по профилю «кардиология» - код 29, что не соответствует профилю ВМП, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 № 1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов». По профилю «сердечно-сосудистая хирургия» установлен код 81.

Обществом при проведении проверки  качества медицинской помощи были установлены нарушения стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций 2015 года, которые являются обязательными при оказании медицинских услуг в силу пункта 6 приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями»: медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи, утвержденных в установленном порядке. Согласно ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ: стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и включает в себя усредненные показатели: частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, включенных в номенклатуру медицинских услуг; зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз); медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; компонентов крови; видов лечебного питания. Стандарты медицинской помощи утверждаются приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Все пациенты, по мнению Общества, получали специализированную,  а  не высокотехнологичную  медицинскую помощь с даты поступления в стационар по день выписки в кардиологическом отделении для больных с острым коронарным синдромом (законченный случай), без предусмотренного, в случае установления диагноза острого коронарного синдрома (ОКС), перевода и оказания высокотехнологичной медицинской помощи в условиях отделения сердечно-сосудистой хирургии.

            Согласно  письму Минздрава России N 11-7/и/2-11779, ФФОМС N 17033/26-2/и от 12.12.2019, и  письму Минздрава России N 11-7/И/2-20691, ФФОМС N 00-10-26-2-04/11-51 от 30.12.2020  "О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования" отнесение случая оказания медицинской помощи к высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется при соответствии кодов МКБ-10, модели пациента, вида лечения и метода лечения аналогичным параметрам, установленным в Программе в рамках перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащего, в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Перечень). Оплата видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, осуществляется по нормативам финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, утвержденным Программой. В случае, если хотя бы один из вышеуказанных параметров не соответствует Перечню, оплата случая оказания медицинской помощи осуществляется в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КСГ исходя из выполненной хирургической операции и (или) других применяемых медицинских технологий.   Параметры, указанные в письме Минздрава России, соответствуют Постановлению  Правительства РФ от 07.12.2019 N 1610 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов".

Группы высокотехнологичной медицинской помощи 37,38,39 подразумевают коронарную реваскуляризацию миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием при ишемической болезни сердца, кода по МКБ-10:120.0,  121.4, 121.9, 122, модель пациента: нестабильная стенокардия, острый и повторный инфаркт миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы), вид лечения: баллонная вазодилатация с установкой 1,2,3 стентов в сосуд.

Таким образом, стоимость проведенных истцом операций–транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий, не были приняты к оплате, как отсутствующая в номенклатуре услуг, оплачиваемых за счет средств ОМС. 

В соответствии с Разделом 1 Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 07.12.2019 №1610, высокотехнологичная медицинская помощь по профилю кардиология отсутствует оказание такой помощи возможно только по профилю сердечно-сосудистая хирургия. Метод лечения, предусмотренные Постановлением №1610 – «баллонная вазодилатация с установкой стента в сосуд (сосуды), вида ВМП: Коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием при ишемической болезни сердца».

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17.05.2021 №55 «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи» медицинская помощь по профилю «сердечно -  сосудистая хирургия» оказывается на кардиохирургических койках и койках сосудистой хирургии.

Пациенты по спорным девяти случаям не переводились в отделение сердечно – сосудистой хирургии для оказания высокотехнологичной помощи.

При проверке были установлены 9 случаев лечения, не относящихся по мнению ответчика,  к высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), так как не все параметры лечения, предусмотренные Перечнем, совпадают с предусмотренными в Разделе I, профиль «Сердечно-сосудистая хирургия», группы 36-39.

По утверждению ответчиков не совпадает, в частности, такой параметр как «модель пациента». 

Истец пояснил, что специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь пациентам с сердечнососудистыми заболеваниями в ГУЗ УОКБ организована в условиях нескольких профильных отделений, объединенных в региональный сосудистый центр с 2009 года, согласно Порядку оказания медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями (с изменениями и дополнениями), утверждённого приказом Минздрава РФ от 15.11.2012 № 918н (далее - Порядок). Изменение структуры регионального сосудистого центра было утверждено приказом главного врача ГУЗ УОКБ №786 от 29.10.2020.

Согласно Правилам организации деятельности регионального сосудистого центра для больных с острым коронарным синдромом, утвержденным приложением №14 Порядка Центр является структурным подразделением медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь больным с сердечнососудистыми заболеваниями и имеющей в своей структуре приёмное отделение, клинико-диагностическую лабораторию, стерилизационное отделение, кардиохирургического (сосудистое) отделение, отделение лучевой диагностики, отделение функциональной диагностики, отделение ультразвуковой диагностики, отделение анестезиологии-реанимации, операционный блок, а также организационно-методический отдел и другие структурные подразделения». Центр создан для оказания специализированной медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом.

Согласно п.23 Порядка при наличии показаний к проведению рентгенэндоваскулярной диагностики больной направляется в медицинскую организацию, имеющую в своей структуре отделение рентгенохирургических методом диагностики и лечения. В ГУЗ У ОКБ отделение рентгеновской ангиографической диагностики и интервенционной хирургии входит в структуру РСЦ.

Согласно п.24 Порядка после завершения рентгенэндоваскулярной диагностики больному при наличии медицинских показаний выполняется операция с применением рентгенэндоваскулярных методов лечения через артериальные, венозные сосуды или камеры сердца под рентгеновским контролем в условиях операционной, оснащенной специализированной ангиографической установкой, либо операция на открытом сердце в условиях кардиохирургической операционной, в том числе с использованием аппарата искусственного кровообращения.

Согласно маршрутизации больных с острым коронарным синдромом, утверждённой Министерством здравоохранения Ульяновской области, пациенты, в том числе направленные и переведенные из других медицинских организаций региона получают высокотехнологичную медицинскую помощь в РСЦ ГУЗ УОКБ. После проведения вмешательства, стабилизации состояния больного и при наличии медицинских показаний больной переводится из операционной в кардиологическое отделение с палатой реанимации и интенсивной терапии на койки для лечения больных с острым инфарктом миокарда или кардиологического профиля, оказывающих специализированную медицинскую помощь, имеющую в своей структуре отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, отделение анестезиологии-реанимации, кардиологическое отделение с палатой реанимации и интенсивной терапии.

Согласно п. 16 приложения 29 Порядка при выявлении показаний к проведению неотложных рентгенэндоваскулярных и кардиохирургических вмешательств больной в экстренном порядке направляется в соответствующие структурные подразделения данной медицинской организации, а при их отсутствии - в соответствующие структурные подразделения другой медицинской организации. В РСЦ ГУЗ УОКБ пациент с ОКС принимается врачом кардиологом отделения ОКС РСЦ, ему проводится диагностическое обследование и определяются медицинские показания для проведения коронарографии и стентирования. Пациент в сопровождении кардиолога направляется в операционную отделения РАД и ИХ РСЦ для проведения врачом сердечно-сосудистым хирургом или рентгенэндоваскулярным хирургом коронарографии и стентирования коронарных артерий.

При проведении оперативного лечения указание кода операции в соответствии с номенклатурой медицинских услуг, утверждённых приказом Минздрава РФ от 13.10.2017 №804 «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Данный документ включен в перечень НПА, на которые не распространяется требование об отмене с 01.01.2021, установленное ФЗ от 31.07.2020 N 247-ФЗ. Соблюдение обязательных требований, содержащихся в данном документе, оценивается при осуществлении государственного контроля (надзора), их несоблюдение может являться основанием для привлечения к административной ответственности (Постановление Правительства РФ от 31.12.2020 N 2467).

 В данных случаях это код А16.12.004.009 «Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий». Указан и врач сердечно-сосудистый хирург, выполнивший эту операцию. В течение всего 2020 года эти коды принимались при составлении реестров и оплачивались. Указания на ошибки при проведении МЭК страховыми медицинскими организациями не направлялись в ГУЗ УОКБ.

Более того, по больным с полисом ОМС №50496…797, 73515…096 и многим другим предъявленная стоимость операций оплачена (за вычетом санкции по коду 4.2), код 4.6.1 не выставлен,  при аналогичном способе оформления документов  и аналогичном виде проведенного оперативного вмешательства (т.6 л.д.76,77, 118).

Больница не согласилась с выводами Общества и результат проверки был оспорен Больницей в ТФОМС Ульяновской области согласно п. 85  Приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н.

ТФОМС частично изменил результат проверки Больницы. В результате реэкспертизы ТФОМС принял решение из подлежащих оплате Больнице 2 632 134 руб.78коп. за оказанные медицинские услуги удержать 1309453 руб.84 коп., а также взыскать штраф по 9 случаям 34455 руб.24коп.

Фактически экспертами в результате проверки медицинской документации сделан вывод о том, что поставленные диагнозы по 9 пациентам, – нестабильная стенокардия, не подтверждены документально.

В решении Фонд указал на то, что выводы Фонда совпали с решением экспертизы качества медицинской помощи, проведенной Обществом, по  девяти актам сумма финансовых санкций не изменена. По трем актам признаны необоснованными по коду 11.5,  восстановлены к оплате 171 787 руб.35коп. (т.6 л.д.124). В акте реэкспертизы (т.6 л.д.76,77) указаны  коды нарушения.

При этом в акте реэкспертизы фонда (в решении) не имеется выводов  и описания  неправильности оформления и некорректного заполнения полей реестров счетов. В данной части ТФОМС с нарушениями согласился, но  не поддерживал их как основание к не оплате медицинских услуг, указывая на то, что основанием к удержанию явилось именно отсутствие подтверждения модели пациента медицинской документацией.

В соответствии с п. 84. Порядка № 231н решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период.

Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо (ч.1 ст.65 АПК РФ).

Истец считает нарушенными сроки проведения проверки ТФОМС Ульяновской области, поскольку мероприятия по организации экспертизы качества медицинской помощи, включая запрос материалов, необходимых для ее проведения, и их анализ, отбор эксперта качества медицинской помощи, осуществляются в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам (пункт 38 Порядка от 28.02.2019 N 36).

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам (далее - Контроль) до 25.05.2021 регламентировался приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее -Порядок № 36).

С 25.05.2021 года вступил в силу приказ Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Порядок № 231н), отменивший действие Порядка № 36.

Суд соглашается с возражениями ТФОМС в части соблюдения срока проведения реэкспертизы и необходимостью применения к проверке Обществом документации Больницы  Порядка  № 36, к проверке ТФОМС  - Порядка №231н с применением кодов нарушений, предусмотренных на момент проведения проверки, если коэффициенты по кодам  не были уменьшены впоследствии или отменены. 

В соответствии с п. 33 Порядка № 36 экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) может быть целевой и плановой. В соответствии п. 42 Порядка № 36 отбор случаев на плановую ЭКМП может осуществляться методом свободной выборки и по тематически однородной совокупности случаев.

В соответствии с п. 45 Порядка № 36 выбор тематики для проведения тематической ЭКМП осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений, с учетом предложений страховых медицинских организаций, в том числе по результатам проведенной МЭЭ.

В соответствии с п. 46 Порядка № 36 мультидисциплинарная тематическая ЭКМП проводится в случаях оказания медицинской помощи при заболеваниях, являющихся основными причинами смертности населения на территории субъекта Российской Федерации.

В данном случае ООО «Капитал МС» в Ульяновской области проведена в ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница» плановая тематическая мультидисциплинарная ЭКМП по случаям оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом в связи с тем, что острый коронарный синдром занимает лидирующие позиции по причинам смертности населения Ульяновской области.

В соответствии с п. 48 Порядка № 36 плановая ЭКМП проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года.

В соответствии с Планом плановых экспертиз медицинской помощи, проводимых страховыми медицинскими организациями в медицинских организациях, работающих в сфере обязательного медицинского страхования в Ульяновской области на 2021 г, согласованными с ТФОМС Ульяновской области 29.01.2021 года, плановые экспертизы ООО «Капитал МС» в Ульяновской области в ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница» определены на март 2021 года. План размещён на официальном сайте ТФОМС Ульяновской области.

Сроки проведения плановой тематической ЭКМП с мультидисциплинарным подходом ООО «Капитал МС» в Ульяновской области нарушены не были.

Претензия ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница» от 25.05.2021 № 2302 о несогласии с результатами экспертизы качества медицинской помощи, проведенной ООО «Капитал МС» в Ульяновской области, поступила в ТФОМС Ульяновской области 26.05.21 (вх. № 1370/01-13).

В соответствии с п. 11 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии с п. 82. Порядка № 231н медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии. К претензии прилагаются: обоснование претензии, перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю, материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю.

В соответствии с п. 83 Порядка № 231н территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оформляются решением территориального фонда.

Претензия ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница» в ТФОМС Ульяновской области поступила с нарушениями п. 82 Порядка № 231н - к претензии не были приложены материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по каждому оспариваемому случаю. Несмотря на это, ТФОМС Ульяновской области было принято решение организовать проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи (Приказ о проведении реэкспертизы качества медицинской помощи № 77/01-08 от 28.05.2021, далее - реэкспертиза)

В соответствии с п. 50 Порядка № 231н территориальный фонд не позднее чем за пять рабочих дней до начала реэкспертизы направляет в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию письменное уведомление, содержащее следующие сведения: основание проведения реэкспертизы, тему реэкспертизы, сроки проведения реэкспертизы, проверяемый в рамках реэкспертизы период, перечень документов, необходимых для проведения реэкспертизы.

Письмо в ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница» № 2908/01-14 от 31.05.2021 с информацией о проведении повторной экспертизы  качества  медицинской  помощи,   запросом  на  представление медицинской организацией первичной медицинской документации, записей коронарографии и стентирования на электронном носителе, копий сертификатов врачей, оказывающих медицинскую помощь по данным случаям, направлено в медицинскую организацию по официальной электронной почте regmed.uokb@yandex.ru 31.05.2021. Так как вместе с претензией № 2302 от 25.05.2021 ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница» сразу доставило в ТФОМС Ульяновской области часть первичной медицинской документации, в сопровождении к электронному письму указано о необходимости представить только недостающие 2 стационарные карты и остальную запрашиваемую документацию.

ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница» было  уведомлено о проведении экспертизы. Документов, когда была предоставлена документация, в материалы  дела не представлено.

Реэкспертиза качества медицинской помощи проведена с 01.07.2021 по 07.07.2021.

В результате реэкспертизы оформлен акт по результатам реэкспертизы качества медицинской помощи № 107П от 07.07.2021 с соблюдением  30 рабочих дней.

Согласно п.53 Порядка № 231н  Территориальный фонд направляет результаты проведения реэкспертизы, оформленные заключением о результатах повторной медико-экономической экспертизы (заключением о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи), с приложением, являющимся неотъемлемой частью заключения, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее двадцати рабочих дней после окончания проверки.

При этом общий срок от даты получения необходимой документации до направления заключения о результатах повторной медико-экономической экспертизы (заключения о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи) страховым медицинским организациям и медицинским организациям не может превышать сорока рабочих дней.

Страховая медицинская организация и медицинская организация рассматривают указанные в настоящем пункте заключения в течение десяти рабочих дней с даты их получения от территориального фонда.

Решение по результатам реэкспертизы было оформлено 07.07.2021.

Сопроводительное письмо № 3381/01-14 от 09.07.2021о представлении на ознакомление и подписании акта реэкспертизы качествамедицинской помощи № 107П от 07.07.2021 с экспертными заключениями,решения ТФОМС Ульяновской области, претензии № 3374/01-14 от 08.07.2021 доставлено в ООО «Капитал МС» в Ульяновской области 13.07.2021.

Подписанный акт реэкспертизы качества медицинской помощи был возвращен ООО «Капитал МС» в Ульяновской области в ТФОМС Ульяновской области 23.07.2021.

Сопроводительное письмо № 3659/01-14 от 23.07.2021 о представление на ознакомление и подписание акта реэкспертизы качества медицинской помощи № 107П от 07.07.2021 с экспертными заключениями, решения ТФОМС Ульяновской области, претензии по итогам реэкспертизы № 3374/01-14 от 08.07.2021, ранее запрашиваемой медицинской документации доставлено в ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница» нарочно 27.07.2021, о чем имеется входящая отметка медицинской организации.

Предельный срок проведения реэкспертизы (03.08.2021, с учетом пяти рабочих дней для представления документации Больницей) не нарушен ответчиком.

Истцом заявлено о несоответствии привлеченных экспертов требованиям части 7 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-Ф3. 

В соответствии с ч. 7 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», п. 98. Порядка № 231н экспертизу качества медицинской помощи осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

В соответствии с п.п. 27, 28 Порядка № 231н экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путём оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Привлеченные ТФОМС Ульяновской области к проведению реэкспертизы эксперты качества медицинской помощи ФИО8 (по профилю - сердечнососудистая хирургия: № 1600015 в реестре, кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней №2 КГМУ, стаж работы по врачебной специальности с 1990 г.) и ФИО9 (по профилю - кардиология: № в реестре 7300144, доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии, стаж работы с 2000 г.) соответствуют указанным требованиям.

ЭКМП по поручению страховой медицинской организации проводили эксперты ФИО10 (по профилю - кардиология: №7300001 в реестре, заведующая поликлиникой ГУЗ "Областной кардиологический диспансер", врач-кардиолог, высшая квалификационная категория, стаж 32 года) и ФИО11 (по профилю - сердечно-сосудистая хирургия: №1800086 в реестре, врач высшей квалификационной категории, заслуженный врач РФ, стаж работы 30 лет).

Подтверждающие документы представлены в материалы дела Обществом и Удмуртским ТФОМС на ФИО11 - диплом о высшем образовании по специальности «лечебное дело» от 1992 г. ЦВ №142437; свидетельство о прохождении повышения квалификации №403 к диплому ЦВ №142437 2000г., в котором содержатся сведения о прохождении повышения квалификации ФИО11, занимающего должность сердечно-сосудистый хирург. Прилагается также выдержка из Устава ФГБОУВО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, подтверждающая переименование ВУЗа; сертификат А №1066060 о присвоении специальности сердечно-сосудистый хирург в 2000 г.; сертификат А№2549392 от 2006г.; сертификат специалиста 0118060209829 от 2015г.; сертификат специалиста 0377180834633 от 09.06.2018г.; сертификат специалиста 0377180986534 от 20.10.2020г.; сертификат специалиста по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье» №0118310240896 от 2018г.; свидетельства/удостоверения о повышении квалификации 2001, 2006, 2009, 2010, 2014, 2018, 2019 (экспертная деятельность в сфере ОМС), 2020.

Рассматривая спор, суд руководствуется положениями ст. ст. 198, 200 АПК РФ, предусматривающими совокупность обстоятельств, являющихся основанием для признания обжалуемого акта недействительным - его несоответствие закону и нарушение прав (интересов) лица, обратившегося за судебной защитой, а также установленным ст. 65 АПК РФ правилами доказывания.

Судом не установлено нарушения сроков проведения проверки с учетом срока представления истцом истребованных ТФОМС документов.

   Пунктом 85 Порядка № 36 предусмотрен исчерпывающий перечень нарушений, допускаемых медицинскими организациями при оказании медицинской помощи, влекущих применение к медицинским организациям, их допустившим, соответствующих санкций:

1) нарушение условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке застрахованным лицам (выявляются страховыми медицинскими организациями в случае несоблюдения медицинскими организациями условий договора на оказание и оплату медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций), в том числе сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов);

2) нарушение врачебной этики и деонтологии медицинскими работниками при несоблюдении ими принятых этических норм и принципов поведения при выполнении своих профессиональных обязанностей;

3) невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи или преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, устанавливаемое при полном или частичном несоответствии оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, в том числе не учитывающие состояние здоровья застрахованного лица;

4) нарушение преемственности при оказании медицинской помощи, необоснованная или непрофильная госпитализация застрахованного лица (выявляется страховой медицинской организацией при несоблюдении медицинской организацией порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций), включая отсутствие медицинских показаний для оказания медицинской помощи круглосуточно или госпитализация в медицинскую организацию (отделение медицинской организации), не имеющую лицензии на медицинскую деятельность по данному виду работ (услуг);

5) отсутствие объективных причин непредставления медицинской документации, подтверждающей оказание застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации (за исключением: изъятия документации уполномоченными органами, наличия письменного запроса от застрахованного лица (представителя) о выдаче медицинской документации, с предоставлением специалисту-эксперту/эксперту качества медицинской помощи возможности ознакомления с документами, являющимися основаниями для изъятия указанной документации);

6) нарушения оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи.

Согласно ст.41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 8 ст.39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ предусмотрено за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

 Согласно п. 75 и 76 Порядка №231н результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются: 1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи; 2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества; 3) возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, в Федеральный фонд в соответствии с договором в рамках базовой программы.

 Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных нарушений при оказании медицинской помощи, установленных для соответствующего вида контроля (медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи), могут применяться раздельно или одновременно.

В случае необходимости проведения экспертизы качества медицинской помощи случаев оказания медицинской помощи, отобранных по результатам медико-экономической экспертизы, или медико-экономической экспертизы по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи финансовые санкции к медицинской организации применяются по итогам проведения экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) установлен в Приложении №8 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 N 36, каждому основанию присвоен код нарушения.

Коды нарушений, установленные Приказом  №36, изменили нумерацию в Приказе № 231н:  п.4.2 (Порядок  №36) на п. 3.11 (Порядок №231н), п.3.2.3 на п.3.2.2.; п. 4.6.1  на п. 2.16.1, п.3.2.1 поскольку не изменился. 

В части кода код 3.3. Приказа № 36 суд установил, что нарушение было указано «выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи мероприятий».

В Приказе №231н нарушение по коду 3.3 указано как  «выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи мероприятий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания».

При этом  с 01.07.2021 значительно увеличились коэффициенты для определения размера неоплаты (неполной оплаты) затрат медицинской организации, предусмотренные Приложением №5  к Правилам обязательного медицинского страхования (Приказ №108н).

Таким образом, с учетом п. 2 ст.54 Конституции Российской Федерации применение кодов Приказа №36 возможно при соблюдении  прав ответчика. Возможности замены части  кодов и их   однородность следует из  Письма Минздрава России от 16.06.2021 N 11-8/И/2-9185, ФФОМС от 11.06.2021 N 00-10-30-4-04/3243 «О направлении таблицы соответствия кодов перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) по приказам Минздрава России от 19.03.2021 N 231н и ФФОМС от 28.02.2019 N 36», применявшегося до внесения изменений в Приложение №5 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 N 54643).

Суд соглашается с пояснениями ответчиков о том, что изменение нумерации части кодов не повлекло отмену либо изменение состава  нарушения.

В данной части суд не усматривает возможности формальной оценки возражений истца о применении отмененного Приказа.

Код нарушения 3.2.3 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

Код 4.2. - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Код 3.2.1 - нарушение при оказании медицинской помощи не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;

Код  4.6.1 Приказа №36 Раздела 4 Приложения №8 дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации  -   несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.   Код  2.16.1 Приказа №231н (на 25.05.2021)  -  несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе:  оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением. Данный код находится в разделе 2. Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы.

В судебных заседаниях представители ответчиков пояснили, что применили код 4.6.1 по случаям, где первичной медицинской документацией не подтвержден диагноз нестабильная стенокардия. В тех случаях, когда экспертами  был подтвержден диагноз – Нестабильная стенокардия, код 4.6.1 не применялся.

ТФОМС определил размер оплаты оказанных услуг исходя из следующего:

Размер финансовых санкций по каждому виду нарушений определен в п.146-149 Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н. В случаях, когда по результатам медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи устанавливается некорректное применение тарифа, требующего его замены (пункт 4.6.1 Перечня оснований), страховая медицинская организация осуществляет оплату медицинской помощи с учетом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить.

Ответчиком на основании Письма  ФФОМС от 13.12.2019 N 17151/26-1/и, письма Минздрава России №11-7/и/2-11779, ФФОМС №17033/26-2/и от 12.12.2019 определен новый тариф, при расчете которого учитывалось основное заболевание (нестабильная стенокардия – 120,0) код профиля кардиология в круглосуточном стационаре, выполненная медицинская услуга А06.10.006 (коронароангиография).

Медицинская услуга А16.12.004.009 (транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий), указанная в счете больницы, не является классификационным критерием для установления клинико – статистической группы, так как относится только к высокотехнологичной медицинской помощи.

В результате оказанная истцом медицинская помощи по 9 оспариваемым случаям была оплачена как специализированная по клинико-статистической группе st13.002..

В соответствии с п. 89 приказа ФФОМС от 28.02.2019г. №36 для уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание по коду 4.6.1.

За каждый из девяти спорных случаев (не подтверждена модель пациента) по применению кода 4.6.1 больнице было выплачено 84 458 руб.27 коп., всего 760 124 руб.43 коп. 

Также на основании п.149 приказа Минздрава России от 28.02.2019 №108н определен размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), по формуле: Сшт = РП x Кшт, где РП подушевой норматив финансирования, установленный в соответствии с территориальной программой на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, Кшт –коэффициент для определения размера штрафа (0,3). 

Размер штрафа по 9 случаям составил 3828,36 руб., всего 34 455 руб.24 коп., оплаченные Больницей Обществу 03.11.2011 (т.7 л.д.45-53).

В части применения кода 4.6.1 по оказанным медицинским услугам по  девяти пациентам, ответчики, не согласившись с диагнозом нестабильная стенокардия, исключили фактически оплату проведенных операций, указанных в экспертных заключениях «Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий». 

Факт проведения операций не оспаривался. Эксперты ответчиков, опрошенные как свидетель и представитель, пояснили,  что Больницей по 9 пациентам диагноз был выставлен неправильно, лечение должно быть иное, проведенные операции избыточны.

Состав нарушения под кодом 4.6.1. связан с оформлением медицинской документации и не относится к качеству оказанной медицинской помощи. Данный вывод суда подтверждается последующим отнесением данного пункта Приказом №231н  в раздел «Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы».

В обоснование применения данного кода к установленным экспертами нарушениям и уменьшению оплаты ответчики сослались на разъяснения Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.06.2021 №11-8/И/2-9833 (т.13 л.д.57-60) по коду 2.16, в том числе 2.16.1.

Из письма следует, что код дефекта 2.16.1 применяется в случаях, когда по результатам анализа первичной медицинской документации в части оценки объемов оказанной медицинской помощи устанавливается некорректное применение тарифа, требующего его замены, то есть оплаченная стоимость случая превышает тот тариф, который в соответствии с тарифным соглашением должен был применяться при его оплате с учетом установленных по итогам экспертизы: Диагноза основного заболевания (код по МКБ-10); Фактической длительности лечения/госпитализации; Примененной при лечении медицинской технологии и/или схемы лекарственной терапии; Возраста, пола пациента; Состояния пациента по установленным шкалам.

При перерасчете подлежащего оплате тарифа ответчиками в основу расчета был принят по спорным 9 случаям  диагноз нестабильная стенокардия, но исключен оказанный высокотехнологичный вид помощи – транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий, принята к оплате только коронарография. 

Таким образом, иной диагноз не установлен, а оказанный вид медицинской помощи исключен.

На вопрос суда об основаниях  перерасчета стоимости оказанных медицинских услуг на основании оспариваемого диагноза нестабильная стенокардия, ответчики пояснили, что методик позволяющих принять иной диагноз, нет; права на изменение диагноза в проверяемом периоде у ответчиков не было. Иной диагноз по результатам экспертизы выставлен не был.

Также суд отмечает, что такое основание для отказа в оплате (уменьшения) оказанных услуг, как установление неверного диагноза, связанное с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, с учетом рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, установлено в нарушениях, выявляемых при проведении экспертизы качества медицинской помощи только при принятии Приказа Минздрава России от 19.03.2021 N 231н, которым введен  код 3.1,  что также подтверждается Письмом Минздрава России от 16.06.2021 N 11-8/И/2-9185, ФФОМС от 11.06.2021 N 00-10-30-4-04/3243.

В медицинских картах Больницей установлен диагноз нестабильная стенокардия, что соответствует заявленной Больницей   в реестре счетов модели пациента.

Исходя из изложенного, для применения кода 4.6.1.  Ответчиками должен быть  доказан  состав нарушения  - несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе некорректное применение тарифа, требующее его замены. 

В части применения Фондом кода  4.2 по результатам проверки 13 случаев оконченной медицинской помощи суд отмечает, что Обществом данный код нарушения выставлен не был.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (п.6 ст.40  Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей должно не позволить  проверяющему эксперту оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Согласно п.3.9.3  Приказ Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2017 N 46740) определены критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром коронарном синдроме (коды по МКБ - 10: I20.0; I21 - I24): Выполнен осмотр врачом-кардиологом не позднее 5 минут от момента поступления в стационар; Выполнено электрокардиографическое исследование не позднее 10 минут от момента поступления в стационар; Выполнено определение уровня тропонинов I, T в крови и/или определение уровня и активности креатинкиназы в крови;  Проведена (при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST электрокардиограммы) терапия фибринолитическими лекарственными препаратами не позднее 30 минут от момента поступления в стационар (в случае, если терапия фибринолитическими лекарственными препаратами не проведена на догоспитальном этапе) или выполнено первичное чрескожное коронарное вмешательство не позднее 1 часа от момента поступления в стационар (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний); Проведена терапия ингибиторами агрегации тромбоцитов; Проведена терапия ацетилсалициловой кислотой; Выполнено электрокардиографическое исследование до начала тромболитической терапии и через 1 час после окончания (в случае проведения тромболитической терапии); Выполнено электрокардиографическое исследование до начала чрескожного коронарного вмешательства и через 30 минут после его окончания (при чрескожном коронарном вмешательстве)

При этом Клиническими рекомендациями Диагностика и лечение больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы, утвержденной 25.12.2015 (т.11 л.д.96) предусмотрено, что для диагностики ОКСбпST следует опираться на данные анамнеза, выявление факторов риска, особенности острых проявлений заболеваний, наличия изменений на ЭКГ и данные анализа локальной сократительной функции (ЭХОКГ). К ОКСбпST относят больных со следующими симптомами: - длительный (более 20 минут) ангиозный приступ в покое (длительность и интенсивность могут колебаться в широких пределах); впервые возникшая стенокардия, соответствующая как минимум II ФК, утяжеление до этого стабильной стенокардии как минимум до III ФК, стенокардия, появившаяся в первые 2 недели после ИМ. Типичные клинические проявления ишемии миокарда включают ощущения сдавления или тяжести за грудиной (что может быть описано как боль или дискомфорт с возможной иррадиацией в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий). Разделом 4.3,  4.4. , 6 предусмотрено определение биохимических маркеров в крови,  выполнения трансторакальной эхокардиографии, стратификации риска, назначения нагрузочной дозы аспирина и клопидогрела. Раздел 7 предусматривает срочную госпитализацию больного с подозрением на ОКСбпST, интенсивное наблюдение за больным с оценкой динамики изменений ЭКГ,  повторное определение уровня сердечного тропонина в крови.

При проведении реэкспертизы ТФОМС акты составлены двумя экспертами ФИО9 и ФИО8

Суд считает необходимым отметить, что установленные в ходе проведения реэкспертизы нарушения оцениваются судом в том объеме, как они зафиксированы и квалифицированы экспертными заключениями. Принятие судом от контролирующего органа доказательств в подтверждение своей позиции по существу спора либо описание недостатков, которые в экспертных заключениях отсутствуют, является недопустимым, поскольку не должно приводить к подмене компетенции административного органа, на который законом возложена обязанность по выявлению и установлению в действиях признаков нарушения законодательства по правилам соответствующей процедуры. Кроме того, судом учитывает, что приоритетного значения выводов одного эксперта перед другим нормативно не установлено. 

В отношении пациента с полисом ОМС №73547…180 судом установлено противоречие как в выводах экспертов ТФОМС между собой, так и наличие противоречий медицинской карте больного.

Так эксперт ФИО9 указал в акте проверки на дефекты в оформлении медицинской документации и необоснованное применение модели заболевания вследствие гипердиагностики ОКС. Сбор анамнеза и жалоб краткий и малоинформативный, не отражены характерные синдромы при хронической ишемической болезни, стенокардия напряжения 1ф.кл, нестабильная стенокардия. Из жалоб и анамнеза не вытекает предварительный диагноз нестабильная стенокардия. Предварительный  диагноз нестабильная стенокардия,  и, как следствие модель пациента – ОКСбпБТ – не обоснован  клинически при проведении первичного осмотра и не подтвержден лабораторными (не проведены в первые сутки) и инструментальными (не проведены  в первые сутки) исследованиями (т.6 л.д.85.) пациенту не проведена предоперационная подготовка, нет назначения и нет отметки о выполнении нагрузочной дозы аспирина и клопидогрела.

Эксперт ТФОМС ФИО8 указывает на  то, что сбор анамнеза и жалоб краткий и малоинформативный, не отражены характерные синдромы при хронической ишемической болезни, стенокардии напряжения, нестабильной стенокардии: из жалоб и анамнеза не вытекает предварительный диагноз нестабильная стенокардия. Лабораторные и инструментальные исследования назначались не в полном объеме, не выполнена ЭхоКГ, имеется ЭхоКГ за 2019. Отсутствует контроль мочевины и креатинина в течение 48-72ч для оценки контраст индуцированной нефропатии после коронарографии. Протокол коронаграфии лаконичен.  

При этом из заключения эксперта следует, что медицинская карта больного дает полное представление о проведенном лечении. Клинический диагноз сформулирован правильно, с выделением осложнений и сопутствующих заболеваний. Выставлен своевременно, инструментально и лабораторно подтвержден (т.6 л.д.87,88).

По данному случаю ТФОМС применил санкции по коду 4.6.1, 3.2.3, 4.2. 

Истец пояснил, что согласно медицинской карте ЭхоКГ выполнена 03.02.2022 (т.8 л.д.63), поступил пациент 02.02.2020, анализ крови на креатинин и мочевину проведен перед коронарографией, при поступлении  указано на назначение клопидогрела, тромбитала, гепарина (т.8 л.д.42-79).  Контроль мочевины и креатинина в течение 48-72ч для оценки контраст индуцированной нефропатии после коронаграфии не предусмотрен. Все необходимые лабораторные и инструментальные исследования выполнены в день поступления (т.8 л.д.49,50). Согласно Клиническим рекомендациям для ишемии миокарда характерны чувство сжатия, давления или тяжести за грудиной, которые иногда описываются пациентом как дискомфорт. В жалобах указано на рецидивы давящих болей за грудиной. В анамнезе – отмечает в течение последнего месяца давление за грудиной при физических нагрузках, перебои в работе сердца около 3 лет гипертонической болезни, перенесенный инфаркт – миокарда, выполнено стентирование. 

Ответчики возражения истца не оспорили, обоснование требований не привели. Из актов реэкспертизы не следует, какие исследования не были проведены своевременно, в Клинических рекомендациях не содержится указание на время проведения ЭхоКГ. Не приведено нормативного обоснования требования о контроле мочевины и креатинина в течение 48-72ч после коронарографии. Не указано, какие параметры описания протокола  КАГ, не позволили эксперту при проведении реэкспертизы оценить качество медицинской помощи. Таким образом,  нарушений в действиях истца судом не установлено.

Указание экспертами на краткость и малоинформативность сбора жалоб и анамнеза является  субъективной оценкой экспертов и не может быть принято как основание в применении к больнице мер ответственности. Жалобы соответствующие Клиническим рекомендациям отражены. Малоинформативность протокола КАГ не раскрыта - определить отсутствие каких параметров повлияло на проведение ЭКМП одним из экспертов, не представляется возможным.

Из экспертных заключений по коду 3.2.3 судом, пояснений ответчиков, карты больного не усматривается, какие  действия (бездействия) Больницы привели к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создали риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создали риск возникновения нового заболевания. Пунктом 8.1.5.1.1 Клинический рекомендаций предусмотрено, что для быстрой блокады ЦОГ-1 рекомендуется нагрузочная доза аспирина 150-300мг., клопидогрела 300-600мг, поддерживающая-75мг. (т.13 л.д.110-111). Каким образом не выполнение данной рекомендации могло повлечь ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, либо создан риск прогрессирования имеющегося заболевания ответчиком не доказано. При этом такое же нарушение выявлено экспертом по пациенту с полисом №73573…319, №73555…252,   но код 3.2.3 не применен.   

При этом суд отмечает, что принятие от лиц, участвующих в деле, доказательств в подтверждение своей позиции по существу спора не должно приводить к подмене компетенции административного органа, на который законом возложена обязанность по выявлению и установлению в действиях признаков нарушения законодательства по правилам соответствующей процедуры.

Оснований для привлечения Больницы к ответственности, снижения сумм оплаты судом не установлено. Применение кода 4.6.1  - не соответствие модели пациента  - из экспертных заключений не следует, так как выводов о соответствии либо несоответствии клинического (заключительного)  диагноза, о примененных видах лечения и, как следствие о достигнутом результате,  экспертами не приведены (т.6 л.д.85-88). Также. С учетом пояснений и доказательств Больницы, судом не усматривается оснований для применения кода 4.2.

В данной части решение ТФОМС подлежит признанию незаконным, в пользу истца  с Общества следует взыскать  212965руб. - 84458,27руб. = 128506 руб.73коп.

При этом Больницей не оспаривалось  необходимость применения   нагрузочной дозы аспирина и клопидогрела перед операцией. В данном случае Больницей не выполнены Клинические рекомендации в части нагрузочной дозы. Штраф по данному пациенту назначен Больнице правомерно и взысканию не подлежит.

По больному с полисом ОМС № 735752…084 эксперт ФИО8  делает вывод о соответствии диагноза, но указывает на проведение диагностических мероприятий не в полном объеме. Отсутствует контроль мочевины и креатинина в течение 48-72ч для оценки контраст индуцированной нефропатии после коронаграфии (не обосновано нормативно). Пациенту не проведена предоперационная подготовка нет назначения и отметки о выполнении нагрузочной дозы аспирина и клопидогрела. 

Эксперт ФИО9 указывает на необоснованность применения модели заболевания вследствие гипердиагности ОКС, отсутствие в карте больного обоснования клинического диагноза, пациенту не проведена предоперационная подготовка нет назначения и отметки о выполнении нагрузочной дозы аспирина и клопидогрела. Сбор жалоб и анамнез краткий и малоинформативный, не уточняется характер и длительность боли, отсутствуют характерные проявления при синдроме хронической ишемической болезни, нестабильной стенокардии, стенокардии напряжения 1 ф.кл. Кроме этого эксперт указывает на отсутствие лабораторных (биохимические маркеры) и инструментальных (ЭКГ в течение первых 10 минут при поступлении и в динамике через 30 минут в течение первого часа, Эхо КГ) исследований. Нарушена кратность осмотров врача – кардиолога с момента первичного осмотра 15.01.2020 12:00 час, пациент не наблюдался врачом в течение 45 часов. При первичном осмотре не утоняется дата и время последнего эпизода ангиозной боли и необходимость назначения обезболивающей терапии, отсутствует осмотр анестезиолога – реаниматолога, пациент не направлен в отделение интенсивной терапии для контроля за состоянием и мониторинга ЭКГ. Лекарственные препараты, назначенные врачом, не соответствуют проведенному лечению, указанному в выписном эпикризе. 

ТФОМС  применил коды нарушений   - 4.6.1 и 4.2, подтверждено начисление  штрафа.

Истец пояснил, что им был выполнен стандарт специализированной помощи.

Исследовав карту больного (т.7 л.д.118-143), суд соглашается с нарушениями, установленными экспертом в части отсутствия  лабораторных (биохимические маркеры) и инструментальных (ЭКГ в течение первых 10 минут, Эхо КГ) исследований при поступлении, предоперационной подготовки. Оценка экспертом сбора жалоб относится судом к субъективному критерию. 

В остальной части судом установлено, что  отражен осмотр анестезиолога – реаниматолога, применение синонимов лекарственных препаратов  в качестве нарушения ответчиками не обосновано.

Исходя из отсутствующих и необходимых результатов лабораторных и инструментальных анализов с момента госпитализации, суд соглашается с доводами ТФОМС о применении кода 4.2. 

В данном случае в связи с противоречивыми выводами экспертов об окончательном клиническом диагнозе  решение ТФОМС подлежит признанию незаконным в части применения к Больнице кода 4.6.1. 

По данному случаю, в связи с правомерным применением кода 4.2. подлежит  взысканию с Общества в пользу истца 107 210 руб.23коп. = 212965,50 руб.- 84458,27руб. – 21296,50руб.

Штраф в связи с нарушением больницей критериев качества оказания медицинской помощи  начислен и уплачен правомерно.

По больному с полисом ОМС №73543…140   эксперт ФИО9 указывает на отсутствие обоснования  клинического и заключительного клинического диагноза. Указано на то, что сбор жалоб и анамнеза краткий и малоинформативен, не отражены характерные синдромы при хронической ишемической болезни, стенокардии напряжения 1ф.кл., нестабильной стенокардии. Из жалоб и анамнеза не вытекает предварительный диагноз нестабильная стенокардия, не обоснован клинически при проведении первичного осмотра и не подтвержден лабораторными и инструментальными исследованиями (в первые сутки не выполнены). Не проведена предоперационная подготовка нагрузочной дозой аспирина и клопидогрела.

Эксперт ФИО8  делает вывод о соответствии диагноза, о расспросе и обследовании пациента на профессиональном уровне. Лабораторные и инструментальные исследования назначались своевременно и по показаниям. Есть все консультации специалистов. Медицинская карта дает полное представление о проведенном лечении (т.6 л.д.83). При этом указывает, что нет дневника осмотра пациента 11.02.2020, нет расшифровки ЭКГ от 11.02.2020, нет описания КАГ, что  осложняет проведение экспертизы качества медицинской помощи. Не рекомендованы консультация и наблюдения сосудистого хирурга для решения вопроса о коррекции стеноза. Нет сведений о проведении предоперационной подготовки, о назначении перед КАГ  аспирина и клопидогрела.

ТФОМС применены коды 4.6.1,  3.2.3 и 4.2.

Применения кода 4.6.1 суд, при наличии оценки одним из экспертов правильности диагноза, суд считает незаконным, с учетом оспаривания ответчиками соответствия модели пациента как правильности диагноза.

В соответствии с Клиническими рекомендациями «Диагностика илечение больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента STэлектрокардиограммы», п. 3.9.3. Приказа Минздрава России от 10.05.2017№ 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»,Приказом Минздрава России от 01.07.2015 № 405ан «Об утверждениистандарта специализированной медицинской помощи при нестабильнойстенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегментаST электрокардиограммы)» всем пациентам с нестабильной стенокардиейпоказано определение уровня тропонинов крови, что выполнено не было.

Согласно карте пациента ЭКГ пациенту выполнено только через сутки (11.02.2020) - в истории болезни отсутствует расшифровка и интерпретация ЭКГ (нарушен п. 3.9.3. Приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»). Пациент не осмотрен врачом 11.02.2020 (отсутствует дневниковая запись в истории болезни). В соответствии с Клиническими рекомендациями «Диагностика илечение больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента STэлектрокардиограммы» больных с несомненным острым коронарнымсиндромом или с подозрением на него необходимо срочно госпитализироватьв блок (палату) интенсивной терапии для лечения кардиологических больныхстационара, осуществлять интенсивное наблюдение за больными.

Учитывая выводы экспертов о том, что медицинская карта дает полное представление о проведенном лечении,  применение кода 4.2. суд считает необоснованным, в данной части решение подлежит признанию незаконным.

При этом истец доказательств наличия не установленных экспертами документов не представил, не выполнение предписанных исследований не опровергнуто. Отсутствие результатов исследований и осмотра влияет на оценку оказанной медицинской помощи, в совокупности допущенные Больницей нарушения создали риск прогрессирования имеющегося заболевания.

Размер неоплаты медицинской помощи по набольшему коду 3.2.3 (0,4) должен составить 61953,20руб. от 154883 руб. Данная сумма взысканию не подлежит.

Исковые требования подлежат частичному удовлетворению, решение следует признать незаконным в части применения кода 4.6.1. и 4.2, взысканию подлежит 154883руб. -61953,20руб.-84458,27 руб. = 8471 руб. 53коп.

Штраф за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества  начислен и уплачен правомерно.

 По больному с полисом ОМС №73512…281   эксперт ФИО9 указывает на то, что жалобы и анамнез не соответствуют диагнозу нестабильная стенокардия вследствие гипердиагности ОКС (т.6 л.д.89,90). 

Эксперт ФИО8  делает вывод о соответствии диагноза (т.6 л.д.91) . В акте ФИО8 указано на отсутствие контроля мочевины и креатинина в течение 48-72ч для оценки контраст индуцированной нефропатии после коронаграфии (нормативно не обоснованное требование). Протокол коронаграфии лаконичен и малоинформативен, что затрудняет ЭКМП.

Также из актов экспертов ТФОМС следует, что сбор жалоб и анамнеза краткий и малоинформативный, не отражены характерные синдромы при хронической ишемической болезни, нестабильной стенокардии – не уточняется возможная иррадиация боли, длительность, условия возникновения боли, исчезновения боли. Не уточняется  наличие боли на момент осмотра, дата последнего эпизода ангиозной боли. 

В соответствии с Клиническими рекомендациями «Диагностика и лечение больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы» (2015 год) пациентам с клиническими проявлениями нестабильной стенокардии характерны клинические проявления «длительный (>20 минут) ангинозный приступ в покое»

Как пояснил истец, пациенты, доставленные  бригадой скорой медицинской помощи,  получают медицинскую помощь до приезда в больницу, и восприятие боли, длительность приступов больным в этом случае воспринимается  индивидуально. Врач записывает то, что может сообщить больной, не додумывая  необходимую информацию (т.8 л.д.1-41).

Согласно карте больного, он доставлен бригадой скорой помощи по направлению ООО «ВМ Клиник» с диагнозом в направлении «ИБС.Нестабильная стенокардия», для стабилизации состояния. Пациент жаловался на рецидивирующие давящие боли за грудиной при ходьбе, физических нагрузках. Пациенту выставлен диагноз, через час после госпитализации  осмотрен   заведующим отделением и двумя врачами кардиологами. Направление на ВМП оформлено решением врачебной комиссии 08.04.2020. При поступлении пациент жаловался на рецидивирующие давящие боли за грудиной при ходьбе, физических нагрузках.  При этом в анамнезе указано на перенесённый инфаркт миокарда в 2019 году, выполнено стентирование правой коронарной артерии, т.е. имеется отягощенный анамнез по ишемии миокарда и риск возникновения повторного инфаркта. По результатам коронарографии от 08.04.2020: тип кровоснабжения миокарда правый. Левая коронарная артерия: в стволе стеноз терминального отведения до 20% . Правая межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии: стеноз устья 90%, средняя треть до 95%, дистальный сегмент диффузно изменен, проходим. В огибающей артерии стеноз устья до 80%), стент проходим. Правая коронарная артерия: стент проходим. Проведена ангиопластика и стентирование правой межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и огибающей артерии 2-мя стентами.

При этом ссылки в актах экспертов на конкретные пункты ненормативных актов отсутствуют. Ответчиками указанные недостатки не обоснованы. 

По данному случаю ТФОМС применены  коды  4.6.1 и  код 4.2. 

Исследовав карту больного,  акты экспертов ТФОМС, пояснения сторон, клинические рекомендации, указанные в актах ненормативные акты, суд не усматривает наличие основание  для применения мер ответственности по данному случаю по коду 4.2.

 Эксперт ФИО8 в заключении делает вывод, что «клинический диагноз сформулирован правильно, с выделением осложнений и сопутствующих заболеваний, выставлен своевременно, инструментально и лабораторно подтвержден. Медицинская карта дает полное представление о проведенном лечении  с заполнением всех разделов, имеются все согласия.  Записью в стационарной карте оформлен протокол первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, жалоб, объективного осмотра, предварительного диагноза, план обследования и лечения. Осмотр заведующего профильным отделением  в течение 48 часов с момента поступления пациента в профильное отделение внесен в карту. Лаконичность  и малоинформативность протокола коронаграфии не обоснована, отсутствует указание что конкретно не указано в протоколе, вывод эксперта носит субъективный необоснованный характер. Суд не усматривает из экспертных заключений оснований к затруднению проведения оценку качества оказанной медицинской помощи, применения  кода 4.2. 

Выводов в отношении окончательного клинического диагноза, с учетом всех исследований, экспертные заключения не содержат. Вывод эксперта о несоответствии жалоб и анамнеза диагнозу не обоснован.

В данной части решение ТФОМС следует признать незаконным. 

По данному случаю должно было быть оплачено 271 046 руб., оплачено 84458,27 руб. Таким образом, взысканию подлежит сумма 186587 руб.73 коп. 

Штраф начислен необоснованно, из экспертных заключений не представляется возможным установить неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества,  взысканию с ответчика (Общества) подлежит 3828,36 руб.

По больному с полисом ОМС №73526…269   эксперт ФИО9 указывает на то, что основной диагноз выставлен своевременно, подтвержден исследованиям. Лабораторные  и инструментальные  исследования назначались своевременно и по показаниям. Имеются консультации необходимых специалистов. Негативных ошибок в сборе информации нет. При этом эксперт делает вывод о несоответствии предварительного диагноза, и об отсутствии подтверждения в медицинской документации стенокардии напряжения 2ФК. Сбор жалоб и анамнеза краткий и малоинформативный, не отражены характерные синдромы.

Эксперт ФИО8  делает вывод о соответствии диагноза, указывая на отсутствии подтверждения в медицинской документации стенокардии напряжения 2ФК. Расспрос и обследование были проведены на непрофессиональном уровне: жалобы и описание больного не соответствуют 2ФК. Не выполнено ЭКГ не позднее 10 мин с момента поступления и в динамике через 20-30мин, нет расшифровки ЭКГ от 10.02.2020, 12.02.2020. Нет контроля мочевины, креатинина после коронарографии  (нарушение не обосновано). Этим же экспертом указано, что «медицинская карта стационарного больного даёт полное представление о проведённом лечении с заполнением всех разделов, предусмотренных стационарной картой. Имеются все необходимые информированные добровольные согласия».

«Лечение проводилось в полном объёме, в соответствии с имеющимися клиническими рекомендациями и протоколами лечения основного и сопутствующих заболеваний. Дозировки лекарственных средств адекватные, кратность их введения соответствует фармакокинетике».

Истец заявил возражения по актам проверки, пояснил, что ЭКГ при поступлении было выполнено – синусовый ритм, ишемия нижней стенки левого желудочка. Уровень кардиоспецифических ферментов в норме. На амбулаторном этапе проведён тредмил-тест - проба положительная (ишемия нижне-боковой стенки левого желудочка). Согласно Клиническим рекомендациям (п.4.2) только при неинформативной ЭКГ рекомендуется повторная  ЭКГ через 15-30 мин. (л.д.96). Лечащий врач не устанавливал ишемию II функционального класса. В заключительном диагнозе указана «нестабильная стенокардия с клинической стабилизацией в стенокардию напряжения 2 фк».

Суд соглашается с возражениями истца.

Оценка жалоб, анамнеза и описание характерных синдромов не имеют регламентированного характера, носят субъективный характер. Экспертами не приведено норм, которые нарушены в данном случае Больницей.

Затруднение проведения ЭКМП по причине лаконичности протокола коронарографии экспертом не определены, как описание протокола повлияло на проведение ЭКМП, из экспертного заключения не следует. В настоящее время не утверждён нормативный документ о правилах оформления медицинской карты стационарного больного. Приказ МЗ РФ от 10.05.2017 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», на который ссылается эксперт, так же не утверждает правила описания исследований и дневниковых записей. Выводы эксперта противоречивы, необъективны, не соответствуют действующему законодательству и медицинской документации.

Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, либо объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, судом не установлено,  применение кода 4.2 не обосновано. Также не обосновано применение кода 4.6.1. при наличии  выводов о соответствии диагноза.

В данной части решение ТФОМС подлежит признанию незаконным, в пользу истца следует взыскать 186 587 руб.73 коп. долга с Общества (271046 руб. -  84458,27 руб.) 

Штраф начислен необоснованно, неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества судом из экспертных заключений не установлено,  взысканию с ответчика (Общества) подлежит 3828,36 руб.

По больному с полисом ОМС №73573…319   эксперт ФИО9 указывает на то, что в медицинской карте больного отсутствует обоснование клинического и заключительного клинического диагноза, с документальным подтверждением стабилизации нестабильной стенокардии в стенокардию напряжения 3 ФК. Отсутствует протокол  консилиума. Нет указаний на проведение предоперационной подготовки перед ЧТКФ: нет назначения и нет отметки о выполнении нагрузочной дозы аспирина и клопидогрела. Сбор жалоб и анамнез краткий и малоинформативный, не уточняется характер и длительность боли, отсутствуют характерные проявления при синдроме хронической ишемической болезни, нестабильной стенокардии. Не уточняется возможная иррадиация боли, длительность, условия возникновения боли, исчезновения боли. Не уточняется  наличие боли на момент осмотра, дата последнего эпизода ангиозной боли. В направлении на госпитализацию указано «экстренная», на титульном листе карты – плановая. (т.6 л.д. 97-98). 

Эксперт ФИО8  делает вывод о соответствии диагноза. При поступлении не выполнены ОАК, ОАМ, биохимия крови, коагулограмма, тропонины, ЭКГ, нет дневника наблюдения больного, Отсутствует контроль мочевины и креатинина в течение 48-72ч для оценки контраст индуцированной нефропатии после коронарографии. Отсутствует протокол консилиума по принятию решения о тактике лечения. Нет назначения и отметки о выполнении нагрузочной дозы аспирина и клопидогрела (т.6 л.д. 95-96).

В соответствии с Клиническими рекомендациями «Диагностика илечение больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента STэлектрокардиограммы», п. 3.9.3. Приказа Минздрава России от 10.05.2017№ 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»,Приказом Минздрава России от 01.07.2015 № 405ан «Об утверждениистандарта специализированной медицинской помощи при нестабильнойстенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегментаST электрокардиограммы)» всем пациентам с нестабильной стенокардиейпоказано определение уровня тропонинов крови;  пациентам с нестабильной стенокардией показано проведение ЭКГ в течение10 минут от момента поступления в стационар с безотлагательнойинтерпретацией квалифицированным врачом; назначение  нагрузочной дозы аспирина и клопидогрела.

По существу Больницей не оспаривалось при поступлении не выполнение ОАК,ОАМ, биохимии крови, коагулограммы, тропонины, ЭКГ, отсутствия дневника наблюдения больного (т.11 л.д.52-55).

Таким образом, в данном случае подлежит применению код 4.2. - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

В части применения кода 4.6.1 решение следует признать незаконным ввиду противоречий в выводах экспертов о заключительном клиническом диагнозе.

Из 154883 руб., подлежащих оплате следует вычесть 84458,27 руб. оплаченных и 15488,30руб. – санкций. По данному случаю следует взыскать 54936 руб.43 коп.

Также обоснованно начислен штраф, установлено оказание медицинских услуг ненадлежащего качества, требование в данной части удовлетворению не подлежит.

По больному с полисом ОМС №73555…252   эксперт ФИО9 в акте делает выводы о соответствии диагноза. Затем указывается, что заключительный диагноз не обосновывается в записях лечащего врача и заведующего отделением.  По данному больному отсутствует расчет стратификации риска неблагоприятного исхода. Сбор жалоб и анамнез краткий и малоинформативный. Не отражены характерные синдромы при хронической, ишемической болезни, нестабильной стенокардии. Нарушена кратность динамического наблюдения экстренного пациента (ежедневная). Нет указаний на проведение предоперационной подготовки  нагрузочной дозы аспирина и клопидогрела. Назначен без обоснования наркотический анальгетик, нет ведения дневника его введения. Нет консультаций специалистов (ЛФК, психолога), нет протокола мультидисциплинарной бригады, нет оценки ШРМ с рекомендациями по проведению реабилитационных мероприятий (т.6 л.д.99-100).

Эксперт ФИО8 в заключении   делает вывод о необоснованности предварительного диагноза и диагноза указанного на титульном листе карты. Указывает на отсутствие при поступлении исследований на ОАК, биохимии крови, коагулограммы, тропонины, семь ЭКГ не имеют расшифровки, нет дневника динамического наблюдения экстренного пациента 21.04.2020.

Доказательств обратному истец в данной части не представил (т.11 л.д.59-62).

Следовательно,  нарушен п.3.9.3  Приказ Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

Таким образом, в данном случае подлежит применению код 4.2 -отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

В части применения кода 4.6.1 решение ТФОМС следует признать незаконным ввиду расхождения экспертов об окончательном клиническом диагнозе.

К оплате заявлено 303354 руб., оплачено 84458,27 руб., следует удержать 30335,40 руб.   санкций. Взысканию подлежит сумма 188560,33руб. 

В части признания недействительным решения о начисления штрафа, суд полагает, что штраф начислен обоснованно, установлено нарушение стандартов качества оказания медицинской помощи, требование в данной части удовлетворению не подлежит.

По больному с полисом ОМС №159…006  эксперт ФИО9 делает вывод, что предварительный диагноз нестабильная стенокардия, и,  как следствие, модель пациента ОКС не обоснован клинически при поступлении, не описано время болевого синдрома, купируемость нитратами, указание  в заключительном клиническом диагнозе  о клинической стабилизации в стенокардию напряжения 2ф кл. не подтверждается документально. Сбор жалоб и анамнез краткий и малоинформативный. Не отражены характерные синдромы при хронической, ишемической болезни, нестабильной стенокардии. Нет указаний на проведение предоперационной подготовки  нагрузочной дозой аспирина и клопидогрела.

Эксперт ФИО8  делает вывод о  соответствии клинического диагноза. Указывает на то, что сбор жалоб, анамнез малоинформативен, не отражает нестабильную стенокардию, стенокардию напряжения 2 ф.кл. Нет стратификации риска неблагоприятного исхода. Нет контроля мочевины, креатинина в течение 48-72ч после коронарографии. Назначен бисопорол на фоне брадикардии (противопоказан). Назначенные допамин и р-р медопреда 90мг болюсно не отражены в протоколе коронарографии.

 Истец заявил возражения, указав на наличие стратификации риска на 14 листе карты, отсутствие нормативного обоснования требования контроля мочевины, креатинина в течение 48-72ч после коронарографии, правомерности назначения бисопорола, так как в карте не имеется отметок о пульсе менее 60 ударов в минуту (в дневнике 70 ударов), что соответствует инструкции к препарату. Препараты допамин и р-р медопреда отражены  в протоколе анестезии и наблюдения 11.03.2020.

Ответчики возражения не оспорили, нормативного обоснования не представили.

Ответчиком ТФОМС к истцу по данному случаю был применен код 3.2.3. и 4.2.

Судом не установлено оснований для применения к истцу указанных мер ответственности. Оценка экспертов объема жалоб и анамнеза носит субъективный характер без обоснования недостающих синдромов. Ответчиком не обосновано и не представлено доказательств невозможности проведения оценки динамики состояния здоровья застрахованного лица, объема, характера, условий предоставления медицинской помощи и проведения оценки качества оказанной медицинской помощи  для применения кода 4.2., а также не обосновано какие  действия (бездействия) Больницы привели к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создали риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создали риск возникновения нового заболевания для применения кода 3.2.3 с учетом заявленных Больницей доводов. Пунктом 8.1.5.1.1 Клинический рекомендаций предусмотрено, что для быстрой блокады ЦОГ-1 рекомендуется нагрузочная доза аспирина 150-300мг. Каким образом не выполнение данной рекомендации могло повлечь ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, либо создан риск прогрессирования имеющегося заболевания ответчиком не доказано. При этом такое же нарушение выявлено экспертом по пациенту с полисом №73573…319, №73555…252,    но код 3.2.3 не применен.   

В данной части решение следует признать недействительным, в том числе по применению кода 4.6.1, так как выводов о несоответствии заключительного клинического диагноза экспертные заключения не содержат.

В пользу истца по данному случаю подлежит взысканию  212965 руб. - 84458,27 руб. =128506 руб.73коп. 

Поскольку проведение предоперационной подготовки  нагрузочной дозы аспирина и клопидогрела предусмотрено Клиническими рекомендациями, и не выполнено Больницей, штраф начислен обоснованно, взысканию с ответчика (Общества) не подлежит.

По больному с полисом ОМС №73539…347  эксперты делают вывод о соответствии диагноза. Указывают на отсутствие обоснования первичного диагноза нестабильная стенокардия при поступлении.

Эксперт ФИО9 указал на отсутствие описание болевого синдрома, купируемость нитратами, отсутствию исследований крови на тропонин, ЭхоКГ проведено на 6 день. Отсутствует протокол консилиума. Сбор жалоб и анамнез краткий и малоинформативный. Не отражены характерные синдромы при хронической, ишемической болезни, нестабильной стенокардии. Не выполнен стандарт №405ан: не проводился осмотр врачом – анестезиологом – реаниматологом, первичный, повторный; определение уровня тропонина, ОАК, биохимический анализ крови, коагулограмма ЭДС, ОАМ выполнены на третий день.

Эксперт ФИО8  делает аналогичные выводы, указав на отсутствие ЭКГ при поступлении, выполнено  на 6 день госпитализации, 20.04.2020, рекомендаций по дальнейшему восстановлению нет.

Больница заявила возражения. Пациент поступил 15.04.2020, госпитализирован в плановом порядке с направительным диагнозом: нестабильная стенокардия. Ранняя постинфарктная стенокардия.  Интерпретация ЭКГ описана врачом кардиологом в направлении пациента. Оригинал плёнки остаётся в амбулаторной карте поликлиники в направлении имеется описание ЭКГ от 15.04.2020: синусовый ритм, ЧСС 63 в мин. горизонтальная ЭОС. Нарушение процессов реполяризации в миокарде боковой стенки левого желудочка. Регистрируется подъем сегмента ST до 0,5мм. В клинических рекомендациях отмечено, что для ишемии миокарда характерны чувство сжатия, давления или тяжести за грудиной, которые иногда описываются пациентом как дискомфорт. Жалобы при поступлении: на давящие боли за грудиной, при подъеме на 3 этаж, утомляемость, подъемы АД до 160 мм рт.ст. Анамнез заболевания: эпизодически подъемы АД. 05.02.2020 впервые появились боли давящего характера за грудиной более часа. Лечился в кардиологическом отделении ФГБУ КБ №172, рекомендована коронарография. Перенесенный инфаркт миокарда, подтврежденный предварительным лечением в кардиологическом отделении и ЭКГ 15.04.2020. Осмотр врача анестезиолога-реаниматолога написан в медицинской карте стационарного больного стр.12. Там же протокол анестезии и наблюдения. По доводам эксперта о том, что не проведено определение уровня тропонина в крови, истец пояснил, что проведено определение содержания креатина фосфотиназы (далее - КФК и КФК-МВ), что не противоречит чек-листу, утверждённому приказом МЗ РФ от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». В приказе содержится указание на проведение определения уровня тропонина и (или) КФК и КФК-МВ. Таким образом, предписания приказа №203н выполнены. Лабораторные исследования проведены в апреле 2020 года на догоспитальном этапе (больной поступил 15.04.2020) и результаты их перечислены в направлении из консультативной поликлиники. Ни в клинических рекомендациях, ни в стандартах оказания медицинской помощи нет указания на проведение такого исследования креатинина и мочевины после проведённого рентгенконтрастного исследования через 48-72 часа. Анализ крови на креатинин и мочевину проведён перед коронарографией (стр.27 медицинской карты). При поступлении в первичном осмотре указано описание ЭХО КГ от 07.02.2020. Согласно п.3 и п.4 ст.48 Федерального закона от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: « Консилиум врачей - совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей)». В данном случае оказания медицинской помощи лечащий врач принимает решение о проведении коронарографии после неоднократного совместного осмотра пациента с заведующим отделением. Оснований для проведения консилиума не было. Решение принято непосредственно при проведении инвазивного вмешательства. Также Больницей описываются результаты ЭКГ от 20.04.2020, ЭХО КС от 20.04.2020 (после  коронарографии и ангиопластики).  В выписном эпикризе пациенту рекомендовано диспансерное наблюдение у терапевта, кардиолога по месту жительства. Даны рекомендации по диете, режиму физических нагрузок и медикаментозному лечению. Доводы Больницы ответчиками не опровергались.

Таким образом, Больницей при поступлении пациента не были выполнены лабораторные исследования, а также ЭКГ в день поступления согласно клиническим рекомендациям 2015 и  п.3.9.3  Приказ Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", в нарушение п.4.4 Клинических рекомендаций не  выполнено ЭХОКГ для оценки общей и локальной сократимости левого желудочка у            всех            больных, госпитализированных             с OKC6nST, для   дифференциальной диагностики расслоения аорты, аортального                 стеноза, перикардита,  гипертрофической кардиомиопатии, тромбоэмболии легочных     артерий, оценки систолической функции левого желудочка. Лабораторные исследования в период госпитализации не проводились (т.9 л.д.64,65).

Экспертом ФИО9 указано на невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания. Суд соглашается с выводами эксперта, отсутствие необходимым обследований, установленных обязательными на день госпитализации, создало риск прогрессирования имеющегося заболевания,   код 3.2.3 (коэффициент 0,4) применен обоснованно.

Поскольку выводов о невозможности провести оценку качества медицинской помощи экспертные заключения не содержат,  указано на то, что медицинская карта стационарного больного дает полное представление о проведенном лечении, диагноз подтвержден,  суд считает необоснованным  применение кода 4.2. 

В части применения кода 4.2 и кода 4.6.1 решение следует признать незаконным, поскольку выводов о несоответствии заключительного клинического диагноза, экспертные заключения не содержат.

Следовательно, расчет суммы, подлежащей взысканию с ответчика, Общества, определен судом 212965 руб. – 84458,27 руб. – 85186руб. = 43320 руб.73коп. 

Штраф начислен обоснованно, требование в данной части удовлетворению не подлежит.

По больному  с номером полиса ОМС № 735652…071 экспертом ФИО8 установлен малоинформативный сбор жалоб, не отражены характерные синдромы при ХИБС, не уточнен характер болей, связь с нагрузкой, иррадиация, отсутствие расшифровки ЭКГ, сомнительность показаний к коронарографии. Эксперт ФИО9 указал на отсутствие показаний к проведению коронарографии при оценке риска ниже 109 баллов. 

Из актов экспертных заключений следует, что «медицинская карта стационарного больного даёт полное представление о проведённом лечении с заполнением всех разделов, предусмотренных стационарной картой. Имеются все необходимые информированные добровольные согласия»; «Лабораторные исследования назначались своевременно и по показаниям. Имеются консультации необходимых специалистов», «осмотр заведующего профильным отделением в течение 48 часов с момента поступления пациента в профильное отделение внесён в карту соответствующей записью и, подписанной заведующим отделением».

С  выводом эксперта «Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации затрудняет проведение   экспертизы качества.   Нет   расшифровки   ЭКГ  от   26.04.2020» суд не соглашается, описание ЭКГ отмечено 27.04.2020 в дневнике совместного осмотра лечащего врача с заведующим отделением: «Экг при поступлении - ритм синусовый, тахисистолия, отклонение ЭОС влево, неспецифические нарушения процессов реполяризации».

В клинических рекомендациях отмечено, что для ишемии миокарда характерны чувство сжатия, давления или тяжести за грудиной, которые иногда описываются пациентом как дискомфорт. В анамнезе заболевания врач отмечает об ухудшении состояния около 2-х дней и повышение АД с появлением жгучих болей за грудиной, слабость. 

Ответчик пояснил, что по результатам проведенной КАГ по всем коронарным артериям изменения не выявлены, пациент переведенв гастроэнтерологическоеотделение с диагнозом язвенная болезнь 12 перстнойкишки, стеатогепатит. Данный факт        подтверждает необоснованность выполнения     инвазивной диагностики.

Исследовав Приложение №8 к Клиническим рекомендациям (представлены с пояснениями ответчиком 15.08.2022) суд соглашается с выводом экспертов об отсутствии   показаний к проведению коронарографии.

При этом ответчик по данному пациенту  применил код 4.2.

Из экспертных заключений не следует, что диагноз клинический заключительный необоснован, либо малоинформативность жалоб и анамнеза повлияла на  невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи. 

В данном случае суд усматривает неправомерное применение к истцу кода 4.2 Приложения №8 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 N 36.

С ответчика, ООО «Капитал Медицинское страхование» подлежит взысканию 2428 руб.55коп. – страхового возмещения.

По больному  с номером полиса ОМС 734714…214 сбор жалоб и анамнез краткий и малоинформативный, не уточняется иррадиация, длительность условия  возникновения боли, боль на момент осмотра; не проведена стратификация риска. Жалобы и анамнез не соответствуют диагнозу нестабильная стенокардия. Нет контроля сывороточного креатинина до и после КАГ в течение 48-72 часов. Нет обоснования заключительного клинического диагноза ИБС. Нестабильная стенокардия, указанного при переводе в кардиохирургическое отделение, одновременно, 12.02.2020 в 10.00 – при первичном осмотре в кардиохирургическом отделении установлен диагноз ИБС. Стенокардия, напряжения 3ф.кл. не указана клиническая стабилизация нестабильной стенокардии по результатам лечения (т.6 л.д.114-115).

Ответчиком применен код нарушения 4.2 и 3.3. 

Код нарушения 3.3. в приказе №36 сформулирован следующим образом: «Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи мероприятий». Из заключения экспертов не следует, в отношении каких мероприятий применен данный код.

В описании жалоб описаны давящие и сжимающие боли за грудиной при физической нагрузке, одышка. Описание жалоб соответствует клиническим рекомендациям.

В анамнезе отмечено, что имеется гипертоническая болезнь до 200 мм рт ст, сахарный диабет 2 типа на инсулине, перенесённые инфаркты миокарда в 2009 и 2019 годах. За последние два месяца болевой синдром участился при минимальных физических нагрузках. При поступлении маркёры некроза миокарда отрицательные, по ЭКГ признаки рубца нижней стенки левого желудочка. Во время осмотра 06.02.2020 отмечен рецидив ангинозных болей. Обоснован клинический диагноз и принято решение о проведении КАГ, после которой выявлено многососудистое поражение коронарных артерий и пациентка переведена в кардиохирургическое отделение для проведения аортокоронарного шунтирования. 17.02.2020 проведена операция и 26.02.2020 с улучшением пациент выписана домой с рекомендациями. Оперативное лечение проведено за счёт бюджетных средств. КАГ позволила выявить многососудистое поражение коронарного русла и своевременно оказать медицинскую помощь.

В экспертном заключении эксперта качества медицинской помощи ФИО8 отмечено, что диагноз «выставлен своевременно, подтверждён объективными и параклиническими исследованиями. Содержание соответствует МКБ 10. Выделены основной диагноз, осложнения и сопутствующие диагнозы. Негативных последствий ошибок в диагнозе: нет. Дозировки лекарственных средств адекватные, кратность их введения соответствует фармакокинетике. В дневниковых записях имеется обоснование назначений, и проводимых медицинских манипуляций. Проводилась коррекция лечения по клиническим ситуациям. Негативных последствий ошибок в лечении нет. С момента поступления прослеживается преемственность в работе врачей разных специальностей при обследовании, выборе тактики лечения и ведения пациента Негативных последствий ошибок в преемственности лечения: нет. Медицинская карта стационарного больного дает полное представление о проведенном лечении с заполнением всех разделов, предусмотренных стационарной картой. Имеются все необходимые согласия (информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство; на предложенный план ухода; на обработку персональных данных). Записью в стационарной карте оформлен протокол первичного осмотра пациента, включая данные анамнеза заболевания, жалоб, объективного осмотра, предварительного диагноза, плана обследования и лечения. Осмотр заведующего профильным отделением в течение 48 часов с момента поступления пациента в профильное отделение внесен в стационарную карту соответствующей записью и, подписанной заведующим профильным отделением. Диагностические мероприятия проведены своевременно, в неполном объеме, в соответствии установленным клиническим диагнозом, клинической ситуацией. Клинический диагноз сформулирован правильно, с выделением осложнений, сопутствующих заболеваний, выставлен своевременно, инструментально и лабораторно подтверждён».

Анализ крови на мочевину и креатинин проведены 05.02.2020, 06.02.2020, 13.02.2020, 17.02.2020, 25.02.2020 и имеются в медицинской карте стационарного больного на стр.100, стр.98, стр.85, стр.72, стр.64, стр.49 соответственно. Коронарография проведена 06.02.2020.

В приказе МЗ РФ от 10.05.2017 №203н, в том числе в п.2.2, п.3.9.3 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» необходимость проведения контроля сывороточного креатинина до и после КАГ в течение 48-72 ч не утверждена.

В экспертном заключении эксперта качества медицинской помощи ФИО9 отмечено, что «дозировки лекарственных средств адекватные кратность их введения соответствует фармакокинетике. В дневниковых записях имеется обоснование назначений, и проводимых медицинских манипуляций. Проводилась коррекция лечения по клиническим ситуациям. Негативных последствий ошибок в лечении нет.

С момента поступления прослеживается преемственность в работе врачей разных специальностей при обследовании, выборе тактики лечения и ведения пациента Негативных последствий ошибок в преемственности лечения: нет.

Больницей в нарушение п.6.4 и 6.5 Клинических рекомендаций не проведена стратификация риска.

Эксперты, установив дефекты оформления медицинской документации,  не сделали вывод о том, что это  повлекло за собой невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объём, характер, условия предоставления медицинской помощи и невозможность провести оценку качества оказанной медицинской помощи. Качество оказания медицинской помощи оценено экспертами, установлена гипердиагностика ОКС.

 Код 4.2 применен  экспертами ТФОМС необоснованно, состав нарушения судом не установлен, ответчиком не доказан. 

Решение ТФОМС о применении кодов 3.3 и 4.2 следует признать незаконным. Исковые требования о взыскании 8445 руб.82коп. подлежат удовлетворению.

По больному  с номером полиса ОМС 50496.. 797 экспертами установлено отсутствие двух расшифровок ЭКГ, контроля мочевины, креатинина после коронарографии, не обосновано назначение морфина - осмотр пациента при назначении морфина и после отсутствует,  нет консультаций специалистов (ЛФК и психолога).

Применен код нарушения 4.2.

При этом в экспертных заключениях  отмечено, что диагноз «выставлен своевременно, подтверждён объективными и параклиническими исследованиями. Содержание соответствует МКБ-10. Выделены основной диагноз, осложнения и сопутствующие диагнозы. Негативных последствий ошибок в диагнозе: нет. Дозировки лекарственных средств адекватные, кратность их введения соответствует фармакокинетике. В дневниковых записях имеется обоснование назначений, и проводимых медицинских манипуляций. Проводилась коррекция лечения по клиническим ситуациям.  С момента поступления прослеживается преемственность в работе врачей разных специальностей при обследовании, выборе тактики лечения и ведения пациента. Негативных последствий ошибок в преемственности лечения: нет.  Медицинская карта стационарного больного дает полное представление о проведенном лечении с заполнением всех разделов, предусмотренных стационарной картой. Имеются все необходимые согласия (информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство; на предложенный план ухода; на обработку персональных данных)».

Ответчик обосновал  назначение морфина пунктом 2.2 (пп.л) Приказа Минздрава России от 10.05.2017 N 203н, морфин назначен врачом – реаниматологом, запись 11.02.2020 звучит    « с целью купирования болевого синдрома». Следующий осмотр врачом состоялся через 20мин. после введения морфина, запись «эффект обезболивания достигнут».

Отсутствие расшифровок ЭКГ от 11.02.2020 и 12.02.2020 при установленных экспертами обоснованными примененных лекарственных средств, медицинских манипуляций, полное представление о проведенном лечении на основании медицинской карты исключает применение к Больнице кода 4.2.

Исходя из изложенного, решение ТФОМС в данной части подлежит признанию незаконным, с ООО «Капитал Медицинское страхование» следует взыскать в пользу истца 30335 руб.40коп.

По больному  с номером полиса ОМС 7351530845000096 расспрос и обследование произведены на непрофессиональном уровне, анамнез малоинформативен – не уточнено  по поводу какой нозологии стационарное лечение в районной больнице, дату и год ухудшения здоровья, не указан инфаркт миокарда в 2019; отсутствует ЭКГ впервые десять минут и в течение часа по показаниям, нет анализов на гепатиты и сифилис (т.6 л.д.122,123). Применен код 4.2 и 3.2.1.

Критериев анамнеза ненормативными актами не установлено, малоинформативность необоснованна (эксперт не указал -  какие данные и на основании каких документов должны быть отражены в анамнезе). Субъективная оценка эксперта в данном случае не может являться основанием к уменьшению стоимости оплаты. На стр.20 карты пациента имеется направление на анализы гепатитов и сифилиса и отказ пациента. 

Не выполнение  ЭКГ в течение 10 мин. является нарушением п.4.2 Клинических рекомендаций,  п.3.9.3  Приказ Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи". 

 При этом в экспертных заключениях отмечено, что диагноз выставлен своевременно, подтверждён объективными и параклиническими исследованиями. Содержание соответствует МКБ 10. Выделены основной диагноз, осложнения и сопутствующие диагнозы. Дозировки лекарственных средств адекватные, кратность их введения соответствует фармакокинетике. В дневниковых записях имеется обоснование назначений, и проводимых медицинских манипуляций. Проводилась коррекция лечения по клиническим ситуациям. С момента поступления прослеживается преемственность в работе врачей разных специальностей при обследовании, выборе тактики лечения и ведения пациента. Медицинская карта стационарного больного дает полное представление о проведенном лечении с заполнением всех разделов, предусмотренных стационарной картой. Имеются все необходимые согласия (информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство; на предложенный план ухода; на обработку персональных данных. Записью в стационарной карте оформлен протокол первичного осмотра пациента, включая данные анамнеза заболевания, жалоб, объективного осмотра, предварительного диагноза, плана обследования и лечения. Осмотр заведующего профильным отделением в течение 48 часов с момента поступления пациента в профильное отделение внесен в стационарную карту соответствующей записью и, подписанной заведующим профильным отделением.

Исходя из изложенного, суд не усматривает оснований для применения кода 4.2, правомерно применен код 3.2.1 «Нарушение при оказании медицинской помощи не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица», в связи с отсутствием ЭКГ в течение 10 мин. с момента поступления пациента.

В данной части решение ТФОМС следует признать незаконным по применению кода 4.2, в части применения кода 3.2.1 решение является законным и обоснованным, исковое требование о взыскании  21296 руб.50коп. удовлетворению не подлежит.

Надлежащим ответчиком по исковым требованиям о взыскании удержанных  сумм является Общество в силу заключенного с истцом договора, то есть наличию обязательственных отношений,  и  частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

Оплаченные Больницей неправомерно начисленные  штрафы в  сумме 7656 руб.72 коп. суд расценивает как неосновательное обогащение на стороне  Общества в силу ст. 1102 и ст.1103 ГК РФ.

Иные доводы сторон в силу установленных норм права и обстоятельств следует отклонить. 

Исходя из изложенного, исковые требования подлежат частичному  удовлетворению. 

Решение Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Ульяновской области по акту повторной экспертизы качества медицинской помощи №107П от 07.07.2021г. в части удержания суммы 1 073 897 руб.94 коп. и признания правомерно начисленными штрафов в сумме 7656 руб.72 коп. следует признать незаконным.

В пользу Государственного учреждения здравоохранения Ульяновская областная клиническая больница следует взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование»  1 073 897 руб.94коп. – основной долг, 7656 руб.72 коп. – неосновательное обогащение.

Расходы по госпошлине следует отнести на истца и ответчиков в порядке ст. 110 АПК РФ.

Арбитражный суд, руководствуясь ст. ст. 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

Р Е Ш И Л :

Ходатайство истца о восстановлении срока на обжалование решения Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Ульяновской области по акту повторной экспертизы качества медицинской помощи №107П  от 07.07.2021г. удовлетворить, срок восстановить.

Исковые требования удовлетворить частично. 

Признать незаконным решение Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Ульяновской области по акту повторной экспертизы качества медицинской помощи №107П от 07.07.2021г. в части удержания суммы 1 073 897 руб.94 коп. и признания правомерно начисленными штрафов в сумме 7656 руб.72 коп.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ИНН 

<

***>)  в пользу Государственного учреждения здравоохранения Ульяновская областная клиническая больница (ИНН 

<

***>) 1 073 897 руб.94коп. – основной долг, 7656 руб.72 коп. – неосновательное обогащение, 21282 руб. – в возмещение госпошлины.

В остальной части иска отказать.

Возвратить из федерального бюджета  Государственному учреждению здравоохранения Ульяновская областная клиническая больница 135005 руб. – государственной пошлины.

Взыскать с Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Ульяновской области в пользу Государственного учреждения здравоохранения Ульяновская областная клиническая больница (ИНН 

<

***>) 3000руб. – в возмещение госпошлины.

Решение вступает в законную силу по истечении месяца с момента его принятия.

Решение может быть обжаловано в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца. 

Судья                                                                                              И.В.Чернышова