ШЕСТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Вокзальная, 2, г. Ессентуки, Ставропольский край, 357601, http://www.16aas.arbitr.ru,

e-mail: info@16aas.arbitr.ru, тел. 8 (87934) 6-09-16, факс: 8 (87934) 6-09-14

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Ессентуки                                                                                              Дело № А63-3567/2021

21.08.2023

Резолютивная часть постановления объявлена 14.08.2023.

Полный текст постановления изготовлен 21.08.2023.

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Луговой Ю.Б., судей: Казаковой Г.В., Мишина А.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем Красса Л.П., в отсутствие представителя общества с ограниченной ответственностью «Центр Эко» (г. Ставрополь, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края (г. Ставрополь, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (г. Нальчик, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края на решение Арбитражного суда Ставропольского края от 18.04.2023 по делу № А63-3567/2021,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Центр ЭКО» (далее – истец, общество, ООО «Центр ЭКО», медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Ставропольского края с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее – ответчик, фонд, ТФОМС СК) о взыскании задолженности по оплате оказанных медицинских услуг в размере 114 643 руб. 67 коп. по акту № 11 от 01.09.2021.

            К  участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечен Территориальный Фонд обязательного Медицинского Страхования Кабардино-Балкарской Республики.

Решением Арбитражного суда Ставропольского края от 18.04.2023 исковые требования удовлетворены. Судебный акт мотивирован тем, что ответчиком не произведена оплата оказанной истцом в 2019 году медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

Не согласившись с вынесенным судебным актом, фонд обратился в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просил решение суда первой инстанции отменить, в удовлетворении заявленных требований отказать, ссылаясь на то, что истец нарушил сроки выставления счета на оплату медицинской помощи, не указал конкретную дату случая оказания медицинской помощи, в связи с чем, правовых оснований для удовлетворения исковых требований не имелось.

В отзыве на апелляционную жалобу общество просило оставить решение суда первой инстанции без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Определением от 17.07.2023 судебное заседание откладывалось для представления лицами, участвующими в деле, сведений об исполнении судебного акта по делу № А63-16406/2021.

Информация о времени и месте судебного заседания с соответствующим файлом размещена 19.07.2023 в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» на об-недоступных сайтах http://arbitr.ru// в разделе «Картотека арбитражных дел» и Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда http://16aas.arbitr.ru в соответствии положениями статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) и с этого момента является общедоступной.

Дело рассмотрено в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле, уведомленных надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, в соответствии со статьями 156, 266 АПК РФ.  

Изучив материалы дела, оценив доводы жалобы и отзыва, суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что жалоба удовлетворению не подлежит.

Из материалов дела установлено, ООО «Центр ЭКО» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования Ставропольского края в 2018-2021 годах.

Истцом за период с 22.03.2019 по 05.04.2019 выполнены процедуры экстракорпорального оплодотворения в соответствии с направлениями для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на общую сумму 114 643 руб. 67 коп.

ООО «Центр ЭКО» в электронном виде посредством автоматизированной системы, в которой осуществляется формирование и закрытие случаев лечения, направило в ТФОМС СК документы, подтверждающие оказание медицинской помощи на сумму 114 643 руб. 67 коп.: пакетный файл HM260257J 90403.xml: файл HM260257J90403.xml, файл LM260257J90403. xml и файл VM260257J90403. xml.

В подтверждение оказанных услуг обществом в материалы дела представлена медицинская карта № 602-18 ОМС от 22.03.2019 пациента, получающего медицинскую помощь в условиях дневного стационара.

Фондом проведен медико-экономический контроль счета, по результатам которого составлен акт от 07.05.2019 согласно которому сумма в размере 114 643 руб. 67 коп. отклонена к оплате по коду дефекта 5.1.6, который расшифровывается как «дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду /периоду оплаты».

В связи с неисполнением фондом обязательств по оплате отказанных медицинских услуг, истцом направлена претензия от 18.09.2020 № 72.

Меры досудебного урегулирования спора не привели к его разрешению, в связи с чем, ООО «Центр ЭКО» обратилось в суд.

Главой X Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, установлен Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - Порядок).

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, на территории которого лицо застраховано (далее - территориальный фонд по месту страхования), осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета (реестра счета), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и отражает сведения реестров-счетов об оказанной застрахованному лицу с онкологическим заболеванием медицинской помощи на информационном ресурсе территориального фонда в соответствии с пунктом 251 настоящих Правил.

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации по месту оказания медицинской помощи принимает меры по исключению оплаты за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи, оказанной непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого они застрахованы.

Аналогичные положение предусмотрены пунктом 8 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и оказавшая медицинскую помощь застрахованному лицу, формирует и направляет счет и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис (далее - реестр), в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счетов и при отсутствии дефектов и нарушений, изложенных в порядке организации и проведения контроля, требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.

Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Порядок № 36).

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), на который имеется ссылка в части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, приведен в Приложении № 8 к Порядку № 36.

Кодом дефекта 5.1.6 Перечня установлено нарушение – «дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты».

Как видно из материалов дела и не оспаривается фондом, в реестре персональных счетов к спорному счету медицинским учреждением указана дата оказания медицинской помощи – апрель 2019 года. 

Из материалов дела следует, что счет выставлен за медицинскую помощь, оказанную в апреле 2019 года, то есть дата оказания медицинской помощи соответствует периоду, за который общество просит оплатить оказанные услуги.

Несвоевременное направление счета не может являться основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

В рамках настоящего дела фондом не оспаривался фактический объем оказанных медицинских услуг, а также оказание медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. На наличие факта нарушения обществом требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг, фонд не ссылался. Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, фондом не представлено.

Поскольку материалами дела подтвержден факт оказания истцом медицинских услуг, а также доказан факт направления в фонд необходимой документации, требования истца обоснованно удовлетворены судом.

В рамках дела № А63-16406/2021 решением суда от 07.07.2022, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 21.09.2022 и постановлением кассационного суда от 16.12.2022, удовлетворены требования общества к фонду о признании недействительным акта от 01.09.2021 № 11 медико-экономического контроля счета от 07.05.2019 о применении санкций в размере 114 643 руб. 67 коп., об обязании осуществить возмещение медицинской организации денежные средства в размере 114 643 руб. 67 коп. за оказанную медицинскую помощь. 

Определением от 17.07.2023 апелляционный суд откладывал судебное заседание для представления лицами, участвующими в деле, сведений об исполнении судебного акта по делу № А63-16406/2021.

Фондом и обществом представлены письменные пояснения с указанием на то, что ТФОМС СК не производилось возмещение денежных средств в пользу ООО «Центр ЭКО» в размере 114 643 руб. 67 коп.

Доводы апелляционной жалобы о том, что истец нарушил сроки выставления счета на оплату медицинской помощи и не указал конкретную дату случая оказания медицинской помощи, опровергаются представленными в материалы дела доказательствами. Так, из медицинской карта застрахованного пациента № 602-18 ОМС следует, что фактически медицинские услуги оказаны в апреле 2019 года (том 1, л.д. 15-45).

Материалами дела подтверждается, что медико-экономический контроль после представления обществом реестра счета фондом в установленный законом срок не проводился. Фактически эта обязанность исполнена лишь в сентябре 2021 года, в ходе рассмотрения спора по делу № А63-3567/2021, то есть с нарушением пункта 169 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

В случае, если ответчик сомневался в факте оказания медицинской помощи, у него имелась возможность провести контроль в установленном порядке. Однако ответчик не предъявил учреждению претензий по качеству, объему и срокам оказания медицинской помощи, а отказал в оплате оказанных медицинских услуг по причине несвоевременного направления истцом реестра счетов и счета на оплату медицинской помощи.

При таких обстоятельствах основания к удовлетворению апелляционной жалобы судебная коллегия не усматривает.

Нарушений или неправильного применения норм материального или процессуального права, являющихся в силу статьи 270 АПК РФ основанием к отмене или изменению решения апелляционной инстанцией не установлено.

На основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации заявитель освобожден от уплаты государственной пошлины, в связи с чем, государственная пошлина по апелляционной жалобе взысканию не подлежит.

Руководствуясь статьями 110, 268, 269, 271, 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ставропольского края от 18.04.2023 по делу № А63-3567/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в арбитражный суд кассационной инстанции в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий 

Судьи                   

Ю.Б. Луговая

Г.В. Казакова

А.А. Мишин