АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28  http://yaroslavl.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А82-726/2017

г. Ярославль

20 июня 2017 года

Резолютивная часть решения оглашена  13 июня 2017 года.

Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи  Гусевой Н.А. ,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Мякутиной С.В.,   

рассмотрев в судебном заседании дело по иску  ОБЩЕСТВА С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "ЭКСПЕРТ - УСЛУГИ" (ИНН  

<

***>, ОГРН  

<

***>)

к  ОБЩЕСТВУ С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ РЕСО-МЕД" (ИНН 

<

***>, ОГРН  

<

***>), с привлечением 3-го лица: Территориального фонда обязательного медицинского страхования

о   взыскании   43922.49  руб.

при участии:

от истца – ФИО2 представитель по доверенности от 12.12.2016,

от ответчика – ФИО3 представитель по доверенности № 19 от 20.04.2016,

от третьего лица – ФИО4 начальник юридического отдела по доверенности № 11 от 10.01.2017,

установил:

ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "ЭКСПЕРТ - УСЛУГИ" обратилось в Арбитражный суд Ярославской области с иском к  ОБЩЕСТВУ С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ РЕСО-МЕД"  о взыскании 43675 руб. – долга по договору на оказание и  оплату медицинской помощи  по обязательному медицинскому страхованию №67 от 01.01.2016 за ноябрь 2016г., 247,49 руб. – пени за период с 01.01.2017 по 17.01.2017 и до фактического исполнения обязательств.

Истец просит приобщить копию постановления от 09.06.2017 по деду №А82-727/2017.

Ходатайство рассмотрено, удовлетворено.

Ответчик просит приобщить дополнительные соглашения №1/67 и №3/67.

Стороны не возражают.

Ходатайство рассмотрено, удовлетворено.

Истец иск поддерживает в полном объеме.

Ответчик и третье лицо иск не признают по основаниям, изложенным в отзыве, полагают, что  заявленная сумма оказанных медицинских услуг не подлежит  удовлетворению, поскольку оказаны Обществом сверх объемов, установленных договором. Недобросовестное исполнение истцом обязательств по договору, привело к недовыполнению государственного задания ГУЗ ЯО Станция скорой медицинской помощи и в конечном итоге, к необходимости финансирования истца сверх территориальной программы, принятой на 2016г., за счет средств территориальной программы, принятой нат 2016г., за счет средств территориальной программы 2017г. При этом объемы медицинской помощи на 2017г. истцу не выделены.

Исследовав материалы дела, суд установил следующее.

01.01.2016 между обществом с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания «РЕСО-МЕД" /Страховая медицинская организация/ и обществом с ограниченной ответственностью "Эксперт - Услуги" /Организация/ заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 67, согласно которому организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности сторон определены в разделе 2 Договора.

На основании п. 3.1 Договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

Пунктом 4.1 договора установлено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 3 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией в ТФОМС счетов и реестров счетов, в течение первых двух рабочих дней месяца.

В соответствии с п. 7.1. Договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты организацией за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Во исполнение договора в ноябре 2016 года истец оказал медицинские услуги застрахованным лицам  на сумму 43675 руб. по акту №1217 от 13.12.2016.

В связи с отсутствием оплаты 15.12.2016 истцом направлена претензия с требованием об оплате вышеуказанной суммы. Претензия ответчиком получена согласно отметки на претензии , однако оставлена без ответа и удовлетворения.

В связи, с чем истец обратился  с иском в суд.

Оценив в соответствии со ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса РФ по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, суд считает требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно ст. 309 Гражданского кодекса РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В соответствии со ст. 310 Гражданского кодекса РФ, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон № 326-ФЗ).

Согласно ч. 2 ст. 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии со ст.ст. 12 – 14 Закона № 326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования, территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования, а страховые медицинские организации осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Статьями 3, 4, 16, 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В силу ч. 5 ст. 15, ст. 1 и 6, ч. 10 ст. 39 Закона медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенному между ею и страховой медицинской организацией, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС. Оплата оказанной медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату в пределах объемов предоставления медицинской помощи (исходя из количества, пола и возраста, количества прикрепленных застрахованных лиц и их потребностям в медицинской помощи), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленными правилами ОМС.

В случае превышения установленного в соответствии с Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из своего нормированного страхового запаса.

Согласно п/п. 1 п. 1 ст. 20 Закона № 326-Ф3 медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом № 326-Ф3.

В соответствии с п. 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-Ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее – Закон № 323-Ф3)  каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно ч. 1 ст. 81 Закон № 323-Ф3 в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

В соответствии с п. 7 ст. 38 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховая организация обращается в территориальный фонд, за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда, отказ которого в выделении необходимых денежных средств должен быть обоснованным.

В соответствии с п. 9 ст. 38 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Согласно п. 112 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее - Правил обязательного медицинского страхования),  в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, допускают осуществление корректировки.

Согласно п. 7 ст. 35 Закона № 326-Ф3 структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария и т.д.

Утвержденные тарифы использованы истцом при определении стоимости конкретных медицинских услуг, проверены ответчиком при проведении медико-экономического контроля.

Принимая во внимание изложенное, и исходя из того, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного в 2016 году объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере в соответствии с утвержденными тарифами.

Пунктами 8,9 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Приложения № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, установлено, что предложения по распределению объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должны поступать от органа государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, страховых медицинских организаций, медицинских организаций, территориального фонда, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и поло-возрастной структуры застрахованных лиц.

О принятых решениях по распределению объемов предоставления медицинской помощи и финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями Комиссия информирует территориальный фонд, орган государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Таким образом, страховая медицинская компания имела право на направление предложения по установлению дополнительного объема медицинской помощи в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС.

Доводы Заявителей о том, что Услуги не подлежат оплате, поскольку оказаны Обществом сверх Объемов, не могут быть приняты во внимание, так как Программа ОМС является гарантией обеспечения граждан предусмотренной Программой ОМС бесплатной медицинской помощью и законодательство не ставит возможность и необходимость оказания такой помощи застрахованным лицам в зависимость от запланированного объема соответствующей помощи. Напротив, в силу части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются, а часть 7 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и утвержденные приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н Правила обязательного медицинского страхования (в частности, пункты 112 и 123) при этом предусматривают возможность корректировки Объемов (соответствующая правовая позиция изложена, в частности,  в  Определениях Верховного  Суда Российской Федерации от 17.06.2015№ 307-ЭС15-6069 и от 23.05.2016 № 301-ЭС16-3997).

Материалами дела подтверждено наличие у ответчика задолженности по оплате спорных услуг, доказательств того, что оказанные услуги не входят в перечень услуг, оказываемых по программе обязательного медицинского страхования в деле отсутствуют.

Доказательств необоснованности объема взыскиваемых средств за фактически оказанные истцом услуги ответчиком в порядке ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса РФ не представлено.

В силу вышеизложенного, отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, не соответствующим п. 9 ст. 38 Закона № 326-ФЗ, поскольку в спорные периоды граждане, в пользу которых заключен спорный договор, непосредственно получили от истца медицинскую помощь надлежащего качества.

Учитывая, что требования истца основаны на законе, подтверждены представленными в материалы дела документами, доводы ответчика и третьего лица судом отклоняются, как необоснованные, требования истца в части основного долга подлежат удовлетворению в полном объеме. ( правовая позиция соответствует правовой позиции изложенной в постановлении 2 апелляционного арбитражного суда от 20.03.17. № А82-7103/2016 по аналогичному делу).

Также, истцом заявлены требования о взыскании с ответчика 247,49 руб. пени за период с 01.01.2017 по 17.01.2017, продолжении начисления пени с 18.01.2017 по день фактической оплаты задолженности.

В соответствии с п. 1 ст. 329 Гражданского кодекса РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором.

Согласно п/п. 7 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Аналогичная норма содержится в п. 7.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 № 67.

Поскольку материалы дела свидетельствуют о нарушении ответчиком установленного договором срока оплаты медицинской помощи, требование о взыскании неустойки соответствует ст. 330 Гражданского кодекса РФ, п/п. 7 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ и условиям п. 7.1 Договора.

Расчет пени ответчиком не оспорен.

В заявленном размере сумма пени подлежит взысканию с ответчика.

Оснований для применения положений ст. 333 Гражданского кодекса РФ у суда не имеется.

Требование о продолжении начисления пени с 18.01.2017 по день фактической оплаты долга признается судом соответствующим разъяснениям, данным в п. 65 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 № 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств", согласно которым по смыслу статьи 330 ГК РФ, истец вправе требовать присуждения неустойки по день фактического исполнения обязательства (в частности, фактической уплаты кредитору денежных средств, передачи товара, завершения работ). Присуждая неустойку, суд по требованию истца в резолютивной части решения указывает сумму неустойки, исчисленную на дату вынесения решения и подлежащую взысканию, а также то, что такое взыскание производится до момента фактического исполнения обязательства.

На основании ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ госпошлина за подачу иска в суд относится на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с  ОБЩЕСТВА С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ РЕСО-МЕД"  (ИНН 

<

***>, ОГРН   

<

***>) в пользу  ОБЩЕСТВА С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "ЭКСПЕРТ - УСЛУГИ"  (ИНН  

<

***>, ОГРН  

<

***>) – 43675 руб. – долга, 247,49 руб. – пени за период с  01.01.17. по 17.01.17. и до фактического погашения долга, 2000 руб. – расходов про госпошлине.

Дальнейшее взыскание пени производить , начиная с 18.01.17. и до фактического погашения  суммы  основного долга в размере  одной трехсотой ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств от не уплаченной суммы долга.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте суда в сети «Интернет»,  через систему «Мой арбитр» (http://my.arbitr.ru).

Судья

Гусева Н.А.