АРБИТРАЖНЫЙ СУД

КЕМЕРОВСКОЙ  ОБЛАСТИ

Дело №А27-11522/2023

Р Е Ш Е Н И Е

 

именем Российской Федерации

27 ноября 2023 г.                                                                                          г. Кемерово

Резолютивная часть решения объявлена 20 ноября  2023 г.

Решение  в  полном объеме изготовлено 27 ноября  2023 г.

Арбитражный суд Кемеровской области в составе судьи М. А. Сарафанниковой, при ведении протокола судебного заседания секретарём ФИО1, 

рассмотрев в открытом судебном заседании при участии представителя истца ФИО2 по доверенности от 23.06.2023, представителей ответчика ФИО3 по доверенности от 31.12.2022, ФИО4 по доверенности от 31.12.2022,

дело по заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), город Кемерово 

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), город Москва

о взыскании штрафа за неисполнение договорных обязательств в размере 277 604 руб. 98 коп, 

у с т а н о в и л:

в Арбитражный суд Кемеровской области 28.06.2023 поступило заявление территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М»  о взыскании штрафа за неисполнение договорных обязательств в размере 277 604 руб. 98 коп.

Определением суда от 04.07.2023 заявление принято к производству, предварительное судебное заседание назначено на 09.08.2023, впоследствии откладывалось. 

Представитель истца в судебном заседании исковые требования поддержал в полном объеме,  просит взыскать с ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» (филиал в г. Кемерово) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса штраф за неисполнение договорных обязательств в размере 277 604 руб. 98 коп. 

Представители ответчика возражали против заявленных требований, считают, что территориальным фондом не представлено в материалы дела каких-либо доказательств причинения существенного вреда деятельности территориального фонда, застрахованным лицам, системе ОМС в целом, а штраф является явно завышенным и не отвечающим принципам соразмерности последствиям нарушений обязательств. В случае если суд не усмотрит оснований для отказа в удовлетворении заявленных требований, ООО «СК «Ингосстрах-М» просит применить  статью 333 ГК РФ и снизить размер штрафных санкций в 10 и более раз. Подробно доводы изложены в отзыве на заявление и письменных пояснениях к нему.

Рассмотрев материалы дела, суд установил следующее.

Между ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса и ООО Страховая компания «Ингосстрах-М» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.02.2017, пролонгированный соответствующими дополнительными соглашениями от 01.02.2017, 15.05.2017, 28.06.2021 и 24.02.2022 (период действия договора 01.02.2017 - 31.12.2022) - далее по тексту Договор.

Контроль за деятельностью страховой медицинской организации осуществляется Фондом в рамках «Порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями», утвержденного приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н (далее - Порядок контроля).

С учетом возложенных обязанностей, ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса проведена выездная плановая комплексная проверка целевого использования средств обязательного медицинского страхования филиалом ООО Страховая компания «Ингосстрах-М» за период с 01.01.2022 по 31.12.2022.

По итогам проведенной проверки составлен акт № 31021 проверки целевого использования средств обязательного медицинского страхования в СМО в Филиал ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Кемерово от 28.03.2023 (далее – акт проверки), в соответствии с пунктом 21 раздела «Выводы» которого к филиалу ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Кемерово применены штрафные санкции в общей сумме 277604,98 руб., из них: 

- 135 000 руб. п. 2.2 нарушение сроков предоставления сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу; 

- 142 604,98 руб. п. 11.4 нарушения деятельности по осуществлению контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе: проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, её осуществляющим, проведение экспертизы качества специалистом-экспертом, экспертом качества, не включенным в реестр экспертов.

Возражения ответчика на акт проверки оформлены письмом 04.04.2023 № 35-К, которые в ответе Фонда от 11.04.2023 № 2279 признаны необоснованными.

Территориальный фонд 27.04.2023 направил в адрес филиала претензию № 2818 с предложением осуществить погашение имеющейся задолженности, ответа на которую не последовало.

Поскольку штраф в добровольном порядке ответчиком не был уплачен, ТФОМС по Кемеровской области - Кузбасса обратился с исковым заявлением о взыскании штрафа в судебном порядке.

Исследовав представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, заслушав и изучив доводы представителей сторон, суд приходит к выводу о наличии оснований для удовлетворения заявленных исковых требований в части на основании следующего. 

Правоотношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

В силу пунктов 2, 12 части 7 статьи 34 Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальный фонд аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном Федеральным фондом; осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между СМО и медицинской организацией, территориальным фондом (далее - договор на оказание и оплату МП по ОМС) и отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно ст. 37 Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату МП по ОМС и (или) договора на оказание и оплату МП в рамках базовой программы ОМС.

Вопросы, связанные с заключением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, регулируются ст. 38 Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Подпунктом 4 пункта 4 статьи 38 Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что в договоре о финансовом обеспечении ОМС должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности территориального фонда: осуществление контроля за деятельностью СМО, осуществляемой в соответствии с Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и договором о финансовом обеспечении ОМС.

Также согласно ст. 38 Закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд применяет к СМО санкции. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается «Правилами обязательного медицинского страхования», утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н. Перечень санкций, применяемых территориальным фондом к СМО, за нарушения договорных обязательств содержится также в договоре о финансовом обеспечении ОМС, заключаемым между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Как следует из материалов дела и указывалось ранее, между ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса и ООО Страховая компания «Ингосстрах-М» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.02.2017, пролонгированный соответствующими дополнительными соглашениями от 01.02.2017, 15.05.2017, 28.06.2021 и 24.02.2022 (период действия договора 01.02.2017 - 31.12.2022) - далее по тексту Договор.

Согласно пункту 1 договора истец принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности ответчика в сфере ОМС, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств.

Обязанность Фонда контролировать деятельность страховой медицинской организации, осуществляемую в соответствии с Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и договором о финансовом обеспечении ОМС, определена в пункте 4.11. Договора.

Пунктом 5.1. Договора установлено право Фонда в случае выявления нарушений договорных обязательств при возмещении ответчику затрат на оплату медицинской помощи уменьшать платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств приведен в приложении № 3 к договору.

Контроль за деятельностью страховой медицинской организации осуществляется Фондом в рамках «Порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями», утвержденного приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н (далее - Порядок контроля).

С учетом возложенных обязанностей,  ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса проведена выездная плановая комплексная проверка целевого использования средств обязательного медицинского страхования филиалом ООО Страховая компания «Ингосстрах-М» за период с 01.01.2022 по 31.12.2022.

По итогам проведенной проверки составлен акт № 31021 проверки целевого использования средств обязательного медицинского страхования в СМО в Филиал ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Кемерово от 28.03.2023 (далее – Акт проверки), в ходе которой установлены следующие факты:

Нарушения, связанные с невыполнением требований Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 №29н (несоблюдение сроков передачи данных о застрахованных лицах и сведений об изменениях в этих данных в ТФОМС и сроков обработки информации, направляемой в Фонд для актуализации Регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, достоверность и полнота сведений, передаваемых СМО в целях актуализации РСЕРЗЛ) (раздел 2.2. акта проверки).

Статьей 46 Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определен порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу.

Согласно п. 1 вышеуказанной статьи полис ОМС формируется посредством включения территориальным фондом сведений о застрахованном лице в единый регистр застрахованных лиц на основании данных, получаемых в целях ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах, в том числе предоставляемых органами и организациями, указанными в статье 49 Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», в порядке и случаях, которые предусмотрены порядком ведения персонифицированного учета, либо на основании заявления о включении в единый регистр застрахованных лиц, поданного застрахованным лицом лично или через своего представителя в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно ст. 43, ст. 44 Закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в сфере ОМС ведется персонифицированный учет - организация и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи в целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ ОМС.

Ведение персонифицированного учета в проверяемый период регулировалось Порядком ведения персонифицированного учета в сфере ОМС, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС» (далее - Порядок ведения персонифицированного учета в сфере ОМС, действовал до 01.12.2022).

На основании п. 16 ч. 7 ст. 34 Закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», п.п. 10-23 Порядка ведения учета № 29н ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет территориальный фонд на основании сведений о застрахованных лицах, предоставляемых СМО, медицинской организацией, налоговыми органами, военными комиссариатами, а также на основании сведений, предоставленных в рамках межведомственного взаимодействия из иных государственных информационных систем.

В соответствии с п.п. 2, 7, 9 ч. 2 ст. 38 Закона «Об ОМС», п.п. 2.4 - 2.5 договора ответчик обязан:

вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов ОМС, а также обеспечивать учет и сохранность сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с Порядком ведения учета № 29н;

собирать, обрабатывать данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечивать их сохранность и конфиденциальность, осуществлять обмен указанными сведениями между субъектами ОМС и участниками ОМС в соответствии с Законом «Об ОМС»;

представлять в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также ежемесячно до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом.

В целях актуализации регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц и внесения в него сведений о застрахованных лицах СМО формирует и передает информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах в территориальный фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах, в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС.

В п. 3. Порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС установлено, что персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц (ЕРЗЛ), являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение сведений о застрахованных лицах, указанных в данном пункте.

Сведения о каждом застрахованном лице, указанные в пункте 3 Порядка, вносятся в единый регистр застрахованных лиц. При внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц СМО обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений и осуществляет проверки, позволяющие предотвратить появление в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц дублирующих записей (п. п. 9, 12 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС).

Территориальный фонд обеспечивает круглосуточный режим приема и обработки файлов с изменениями, поступивших от СМО и медицинских организаций.

Территориальный фонд обеспечивает актуализацию регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, уведомляет об этом страховые медицинские организации и направляет информационные файлы в Федеральный фонд для актуализации центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц.

Территориальный фонд актуализирует региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц на основании сведений, получаемых от Федерального фонда из центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц.

Согласно п. 22 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС при нарушении установленных договором о финансовом ОМС сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере, установленном частью 10 статьи 38 Закона «Об ОМС».

Пунктом 2.6. договора от 01.02.2017 установлена обязанность Ответчика представлять в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данные о новых застрахованных лицах, сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах и направлять в территориальный фонд для включения в региональный сегмент застрахованных лиц сведения о гражданах, не обратившихся в СМО за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, полученных от территориального фонда в соответствии с частью 6 статьи 16 Закона «Об ОМС».

В ходе проверки Фондом сформированы списки на 100 человек с некорректными записями по разным категориям застрахованных лиц по территории г. Кемерово для сверки с регистром застрахованных СМО на предмет полноты и сроков уведомления. Из пояснений директора Филиала ООО «СК «Ингосстрах-М», данных в ходе проведения проверки, в г. Кемерово работа с данными гражданами проводилась путем обзвона их по телефону для приглашения в офис Ответчика с целью актуализации данных.

В связи с тем, что в регистре застрахованных лиц Филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Кемерово информация об уведомлениях не фиксируется, оценить отклик граждан, а также объем проделанной работы по данному направлению работы по г. Кемерово не представляется возможным.

Функция обеспечения достоверности и корректности вносимых сведений о застрахованных лицах, а также их актуализация возложена на страховые медицинские организации согласно пунктам 12,13 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС, а также в соответствии с п. «д» ст. 11 гл. II постановления Правительства РФ от 05.11.2022 № 1998 «Об утверждении Правил ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования».

В проверяемом периоде в адрес Филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Кемерово направлялись информационные письма по выявленным ошибкам с указанием сроков для их устранения.

По результатам проверки установлено, что обработка полученной от ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса информации о несоответствиях Филиалом ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Кемерово осуществляется путем дозвона по указанному контактному номеру телефона застрахованного лица. Сроки отработки и предоставления ответной информации со стороны страховой медицинской организации соблюдались.

За проверяемый период по состоянию на 13.03.2022 Фондом проанализирована информация о застрахованных лицах Филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Кемерово на предмет соблюдения сроков представления данных о застрахованных лицах и сведений об их изменении в ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса, регламентированных Договором.

В результате нарушения вышеуказанных норм законодательства и положений Договора Фондом выявлены 45 застрахованных граждан, у которых в Региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц значатся временные свидетельства, срок действия которых закончен, а информация о полисе ОМС (ЕНП) в ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса ответчиком не передавалась, то есть установлено нарушение срока передачи данных о застрахованных лицах.

В соответствии с пунктом 2.1 приложения № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к договору Ответчика с ТФОМС Кемеровской области — Кузбасса «О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» от 01.02.2017 за нарушение сроков представления данных о застрахованном лице и сведений об их изменении предусмотрен штраф в размере 3 000,00 рублей за каждый случай нарушения.

Таким образом, штраф за счет собственных средств СМО по данному виду нарушения, по мнению истца, составил 135 000 руб. (3 000,00 *45=135 000,00).

Как следует из акта проверки, случаи, за который территориальный фонд требует уплатить штрафные санкции в размере 135 000 руб. перечислены в приложении № 3 к акту проверки. Приложение № 3 к акту проверки представляет собой таблицу «Сведения о застрахованных гражданах, у которых нарушен срок предоставления данных в ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса о полисе ОМС». 

В приведенной в приложении № 3 к Акту проверки таблице имеются, в том числе колонки «Дата выдачи ВС» и «Требуемая дата загрузки в ТФ». Исходя из анализа содержания приведенной таблицы, нарушения по мнению территориального фонда, имели место тогда, когда была нарушена дата загрузки сведений в территориальный фонд. 

При этом, исходя из дат, указанных в колонке «Требуемая дата загрузки в ТФ» по 39 случаям из 45 территориальный фонд указывает, что сведения должны были быть предоставлены в ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса в 2023 году, что исключает вывод ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса о нарушении в 2022 году сроков передачи сведений об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи. 

Пункт 8 Порядка № 255н предусматривает, что основанием для проведения проверки является приказ территориального фонда, определяющий, в том числе, проверяемый период.

Исходя из приказа ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса от 17.02.2023 № 53, проверяемым периодом является период с 01.01.2022 по 31.12.2022. Аналогичные сведения содержатся в Акте проверки. 

Таким образом, какие-либо действия, которые должны были быть совершены СМО в 2023 году, не могли быть предметом проведенной проверки. 

При изложенных обстоятельствах, арбитражный суд приходит к выводу, что территориальный фонд вышел за пределы проверяемого периода по 39 из 45 указанных в приложении № 3 к акту проверки случаям. Принимая во внимание вышеизложенные обстоятельства, суд считает, что штраф за счет собственных средств СМО по данному виду нарушения составит 18 000 руб. из расчета  - 3 000 руб.  *6=18 000 руб.).

Суд приходит к выводу, что в данной части в акте проверки указаны конкретные нарушения, которые вменены ответчику, а именно: в п. 2.2. указано, что допущены нарушения, связанные с невыполнением требований Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 №29н (несоблюдение сроков передачи данных о застрахованных лицах и сведений об изменениях в этих данных в ТФОМС и сроков обработки информации, направляемой в Фонд для актуализации Регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, достоверность и полнота сведений, передаваемых СМО в целях актуализации РСЕРЗЛ), то есть нарушение выразилось в несоблюдении сроков передачи данных о застрахованных лицах и сведений об изменениях в этих данных в ТФОМС, данное нарушение подтверждено доказательствами в виде приложения к акту проверки.

Ответчик ссылается на неверное применение пункта приложения № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к договору Ответчика с ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса «О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» от 01.02.2017, как поясняет истец, в тексте акта проверки содержится опечатка, а в разделе выводов указан верный пункт приложения к договору (п. 2.1. приложения № 3 к Договору о финансовом обеспечении). Наличие указанной опечатки не свидетельствует  о неясности вмененного нарушения, не может являться основанием для признания требований в установленной части не подтвержденными.

То обстоятельство, что ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса располагало сведениями о полисах ОМС (в том числе о ЕНП) не отменяет обязанности СМО в предоставлении соответствующих сведений в сроки, установленные договором и Порядком.

При указанных обстоятельствах по вменяемому эпизоду суд признает обоснованными требования истца в размере 18 000 руб. штрафных санкций по шести застрахованным лицам. В остальной части суд отказывает, поскольку приходит к выводу, что территориальный фонд вышел за пределы проверяемого периода.

Также истец в акте проверки указывает на несоответствие экспертов качества медицинской помощи СМО, проводящих экспертизу качества медицинской помощи, требованиям части 7 статьи 40 Закона «Об ОМС», Порядку организации и проведения контроля, Порядку ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети «Интернет» (раздел 6.2. акта проверки).

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона «Об ОМС» и п. 2.23 Договора Ответчик принял на себя обязательства осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату МП по ОМС, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Минздрава РФ от 19.03.2021 № 231н, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) (часть 2 статьи 40 Закона «Об ОМС»).

Результаты контроля оформляются соответствующими актами по формам, установленным ФОМС (часть 9 статьи 40 Закона «Об ОМС»).

ЭКМП - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона «Об ОМС»).

Основными целями контроля качества предоставления медицинской помощи по ОМС является:

обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договорами, заключаемыми участниками системы ОМС;

защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках программ ОМС в медицинских организациях;

предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи; проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ ОМС;

проверка соответствия стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи за отчетный период размеру финансового обеспечения объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы ОМС, созданной в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона «Об ОМС» на указанный период (пункт 6 Приказа № 231н).

Страховые медицинские организации обязаны надлежащим образом проводить контроль за оказанием медицинской помощи путем проведения предусмотренных экспертиз.

Иной подход к данной ситуации формировал бы практику ущемления прав застрахованных, поскольку медицинские организации по своему усмотрению безнаказанно могли бы не выполнять объемы медицинской помощи, при этом, не обосновывая и не отражая в медицинской документации причин, по которым данная медицинская помощь не оказывается, ссылаясь только на их право не проводить диагностические исследования по своему усмотрению.

Из материалов дела следует, что в течение 2022 года для проведения ЭКМП было привлечено 36 экспертов качества медицинской помощи, включенных в Территориальный реестр Кемеровской области - Кузбасса.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертами качества медицинской помощи, соответствующими требованиям части 7 статьи 40 Закона «Об ОМС», приказа Минздрава РФ от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения», приказа Минздрава РФ от 16.03.2021 № 2 Юн «Об утверждении порядкаведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи».

В ходе проверки установлено, что отделом медицинской экспертизы в СМО организована работа по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на основании приказа Минздрава РФ от 19.03.2021  № 231н, а также приказа Минздрава РФ от 16.03.2021 № 210н.

Территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью СМО путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медикоэкономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи (п. 11 ст. 40 Закона «Об ОМС»).

В ходе проведенной проверки выявлено нарушение целевого и эффективного использования средств ОМС:

- врач-эксперт КМП по профилю «Травматология и ортопедия» ФИО5 проводил ЭКМП по случаю оказания медицинской помощи по профилю «Неврология», акт ЭКМП № 34036 от 30.09.2022 (Приложение № 14 к акту проверки).

При этом, как отмечает истец, при выборе эксперта для проведения ЭКМП Ответчику следовало руководствоваться требованиями профессиональных стандартов: «Врач-невролог», утвержденного приказом Минтруда России от 29.01.2019 № 51н, и «Врач-травматолог-ортопед», утвержденного приказом Минтруда России от 12.11.2018 № 698н, что позволяет избежать неопределенности при определении специальности эксперта качества медицинской помощи для проведения контроля качества того или иного случая оказанной медицинской помощи, что не было сделано страховой медицинской организацией. В нарушение п.98 раздела XII приказа Минздрава РФ от 19.03.2021 № 231н при проверке выявлены случаи проведения ЭКМП врачом экспертом КМП не по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

При этом, по мнению истца, указание ответчика в возражениях, что эксперт выбран в соответствии с предъявленным к оплате случаем оказания медицинской помощи противоречит нормам действующего законодательства, в соответствии с которыми следует руководствоваться не счетом, выставленным медицинской организацией, который проверяется путем медико-экономического контроля, а имевшим место случаем оказания медицинской помощи застрахованному лицу, в данном случае оказание медицинской помощи застрахованному лицу при наличии заболевания «энцефалопатия неуточненная», не относящегося к компетенции врача специальности травматология-ортопедия.

После проведения проверки ответчиком представлено иное заключение от 30.09.2022 № 120009, которое на момент проверки отсутствовало, следовательно, не могло быть положено в основу выводов, сделанных по результатам проверки.

Анализу (проверке) подлежали только те документы, которые были представлены Ответчиком в ходе контрольных действий со стороны Фонда, в порядке, предусмотренном п. 12 Порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утвержденного приказ Минздрава России от 26.03.2021 № 255н.

Выявленные нарушения являются основанием для применения штрафных санкций, предусмотренных п. 11.4 Приложения № 3 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.09.2011 № ЮЗОн: «проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, проведение экспертизы качества специалистом-экспертом, экспертом качества, не включенным в Реестр экспертов», что влечет наложение штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения (сентябрь 2022).

Расчет штрафных санкций по указанному коду нарушений составил 142604,98 руб. (10% от суммы средств, полученных СМО на ведение дел в проверяемый период, которая составила 1 426 049,84 руб.).

Вместе с тем, территориальным фондом не учтено следующее.

Пункта 98 Порядка № 231н предусматривает, что экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. 

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста. 

Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление риска прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию (пункт 99 Порядка № 231н). 

В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. 

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи. 

Ни положения Федерального закона № 326-ФЗ, ни положения Порядка № 231н, ни какие-либо иные нормативные правовые акты не содержат императивно закрепленного порядка определения специальности при выборе эксперта для проведения экспертизы. 

При этом, исходя из разъяснений Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее – ФОМС), изложенных в письме ФОМС от 05.06.2023 № 00-10-30-4-06/8300 «По вопросу требований к специалистам, осуществляющим проведение экспертизы качества медицинской помощи», специальность единственного эксперта качества медицинской помощи должна соответствовать одному из следующих признаков счета, поданного медицинской организацией на оплату медицинской помощи: - специальности одного из лечащих врачей, оказавших медицинскую помощь застрахованному лицу; - одному из профилей оказания медицинской помощи. 

Исходя из представленного в материалы дела счета, выставленного по рассматриваемому случаю, «Профиль/Специальность медработника, выполнившего услугу» указан как «158 – медицинской реабилитации / 28 - Травматология и ортопедия». 

При изложенных обстоятельствах, получив счёт с указанием специальности медицинского работника травматология и ортопедия, страховая медицинская организация обоснованно поручила выполнение ЭКМП врачу-эксперту с соответствующим профилем. 

ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса не представлено доказательств предъявления медицинской организацией счёта с указанием профиля медицинского работника «неврология». 

Отмечается, что  установив то, что рассматриваемый случай лечения относится к неврологическим заболеваниям, СМО также поручила проведение ЭКМП специалисту с соответствующим профилем (врач-невролог отделения реабилитации), в материалы дела представлено экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи) № 120009-ЭКМП от 30.09.2022, которое в последующим исключено из числа доказательств по настоящему делу в рамках заявленного ходатайства о фальсификации доказательств.

Не оспаривая дальнейшее проведение ЭКМП врачом-экспертом по специальности «неврология» и получения соответствующего экспертного заключения № 120009-ЭКМП, территориальный фонд настаивал на составлении его позднее проведенной проверки, при этом нарушение сроков проведения такой экспертизы ответчику не вменялось.

В свою очередь, суд соглашается с доводами ответчика в данной части, что первоначально страховая медицинская организация обоснованно передала случай для проведения экспертизы врачу-эксперту по профилю «Травматология и ортопедия» (в соответствии с указанной в счёте специальности медицинского работника). Таким образом,  требования в указанной части удовлетворению не подлежат.

В соответствии со статьями 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом. Односторонний отказ от исполнения обязательства, по общему правилу, не допускается. 

В соответствии с пунктом 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Согласно материалам дела страховой медицинской организацией допущены нарушения на сумму 277 604 руб. 98 коп. 

Ответчик заявил ходатайство об уменьшении размера штрафа ввиду его явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства.

Согласно статье 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

В соответствии с правовой позицией Конституционного суда Российской Федерации, изложенной в определении от 21.12.2000 N 263-О, предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, - на реализацию требования статьи 17 (часть 3) Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. Суд не только вправе, но, по существу, обязан установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

В пункте 78 постановления Пленума ВС РФ №7 разъяснено, что правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 ГК РФ применяются также в случаях, когда неустойка определена законом.

Таким образом, на основании статьи 333 ГК РФ и с учетом положений пунктов 69 - 81 постановления Пленума ВС РФ №7 возможно снижение штрафов за ненадлежащее исполнение обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с правовой позицией, изложенной в Постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 №11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания, в связи с чем юридические санкции должны соответствовать принципу юридического равенства, быть соразмерными конституционно защищаемым целям и ценностям, а также дифференцироваться в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию ответственности.

Степень соразмерности заявленной истцом неустойки последствиям нарушения обязательства является оценочной категорией, в силу чего суд вправе дать оценку указанному критерию, исходя из своего внутреннего убеждения и обстоятельств конкретного дела, как того требуют положения статьи 71 АПК РФ.

Оценивая размер взыскиваемого истцом штрафа, признанного судом обоснованным в размере 18 000 руб., как соразмерного последствиям нарушения обязательства, суд принимает во внимание реализацию компенсационной функции штрафа; учитывает продолжительность допущенной просрочки оплаты.

Отсутствие доказательств возможных убытков у истца, вызванных нарушением обязательства, не может являться основанием для уменьшения неустойки, поскольку в силу ст. 330 ГК РФ по требованию об уплате неустойки кредитор не должен доказывать причинение ему убытков.

В пункте 2 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда РФ от 22 декабря 2011 г. N 81 "О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации" указано, что "при рассмотрении вопроса о необходимости снижения неустойки по заявлению ответчика на основании статьи 333 ГК РФ судам следует исходить из того, что неисполнение или ненадлежащее исполнение должником денежного обязательства позволяет ему неправомерно пользоваться чужими денежными средствами. Поскольку никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, условия такого пользования не могут быть более выгодными для должника, чем условия пользования денежными средствами, получаемыми участниками оборота правомерно (например, по кредитным договорам)".

Таким образом, доводы о снижении неустойки не могут быть приняты во внимание. Как следует из отзыва, обоснований для снижения неустойки ответчик не представил, следовательно, заявление о снижении неустойки не может быть принято во внимание судом.

При указанных обстоятельствах заявленные требования в части 18 000 руб. подлежат удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ государственная пошлина подлежит взысканию с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» пропорционально удовлетворенным требованиям в доход федерального бюджета в размере 554 руб. 51 коп.

Руководствуясь статьями 65, 110, 167-171, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), город Москва в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), город Кемерово 18 000 руб. штрафа за ненадлежащее исполнение обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.02.2017.

В остальной части в удовлетворении исковых требований отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), город Москва в доход федерального бюджета государственную пошлину за рассмотрение спора судом в размере 554 руб. 51 коп.

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

Решение, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его вступления в законную силу, при условии, если оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Кемеровской области.

Судья                                              М. А. Сарафанникова