Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А20-3776/2019

г. Нальчик

05 февраля 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена «30» января 2020г. 

Полный текст решения изготовлен  «05» февраля 2020 г.

Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики

в составе судьи Ю.Ж. Шокумова,

при ведении протокола помощником судьи Шогенцуковой К.Х., 

рассмотрев в открытом судебном заседании исковое заявление 

Кабардино-Балкарского Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ОГРН  

<

***>, ИНН  

<

***>), г. Нальчик,

к  государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская поликлиника №2» (ОГРН  

<

***>, ИНН  

<

***>), г. Нальчик, 

третье лицо:

ЗАО «Капитал медицинское страхование» в лице филиала в КБР, г. Нальчик

о взыскании необоснованно использованных денежных средств 

при участии в судебном заседании:

от истца ФИО1 по доверенности от 04.03.2019,

от ответчика ФИО2 по доверенности от 13.08.2019,

от третьего лица ФИО3 по доверенности 21.10.2019,

УСТАНОВИЛ:

Кабардино-Балкарский Территориальный фонд обязательного медицинского страхования обратился в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с исковым заявлением к государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская поликлиника №2» о взыскании необоснованно использованных денежных средств в размере 208 831 рубля и штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в размере 49 475 рублей 17 копеек.

В судебном заседании истец поддержал исковые требования в полном объеме. Доводы заявителя основаны на том, актом проверки бюджетного учреждения установлено необоснованное получение денежных средств и использование средств ОМС не по целевому назначению.

Ответчик заявленные требования не признал, указав что стороной договоров от 10.01.2013 № 14,  от 10.012013 №12 и от 12.01.2015 № 070503 № 070509 является страховая медицинская организация и по акту сверки взаимных расчетов задолженности по возврату необоснованно использованных средств ОМС. Кроме того, на основании акта проверки от 16.09.2016 было выдано предписание, требования которого учреждением исполнено в полном объеме. В части необоснованного расходования средств предписание требований не содержало. На основании изложенного ответчик просил отказать в удовлетворении заявленных требований.

Третье лица в судебном заседании указало, что в спорный период дефектов, указанных фондом в акте не было выявлено и в отношении медицинских учреждений дефекты по задвоению счетов в реестре на оплату были устранены. Документы проверки за спорный период были уничтожены по истечению срока хранения (5 лет). 

Изучив материалы дела, с учетом позиций сторон, суд установил следующее.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Приказом ФФОМС от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования» (Зарегистрировано в Минюсте России 26.04.2012 № 23953) (далее - Приказ ФФОМС №73), приказом ТФОМС КБР от 12.08.2016 №223 комиссией Фонда проведена плановая комплексная проверка целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования (далее -ОМС), за период с 01.10.2014 по 30.06.2016, средств на проведение диспансеризации и профилактических осмотров взрослого населения за период деятельности с 01.01.2014 по 31.12.2015 в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Городская поликлиника №2» г.о. Нальчик.

По результатам проведенной проверки комиссией оформлен и составлен акт в соответствии с требованиями Приказа ФФОМС №73 от 16.09.2016 проверки целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования, в том числе средств на проведение диспансеризации и профилактических осмотров взрослого населения Государственным бюджетным учреждении здравоохранения «Городская поликлиника №2» г.о Нальчик (далее - Акт), датированный 16.09.2016.

По результатам проверки комиссия выявила финансовые нарушения, а именно:

1. Нецелевое использование средств ОМС на сумму 253382 рубля 65 копеек (в том числе средства по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам взрослого населения на 23 410 рублей 40 копеек);

2. Необоснованное использование средств ОМС за неисполнение договорных обязательств и подлежащих применению мер, предусмотренных перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, а также уплаты штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества на сумму 208 831 рубль, а также штрафа на сумму 49 475 рублей 17 копеек;

3. Иные финансовое нарушения на сумму 77 778 рублей 09 копеек.

Акт проверки от 16.09.2016 содержал требование, вытекающие только из пункта 1 акта проверки, а именно возвратить в ТФОМС КБР средства ОМС, использованные не по целевому назначению в сумме 253 382 рубля 65 копеек с уплатой штрафа в сумме 25 338 рублей 27 копеек, а также представить информацию о принятых мерах по устранению нарушений.

В соответствии с п. 24 Приказа ФФОМС №73 руководителю медицинской организации направлен Акт проверки в двух экземплярах для ознакомления и подписания. При несогласии с актом проверки (или отдельными его положениями) подписывающий его руководитель медицинской организации (лицо, его замещающее) вносит запись, что акт подписывается с возражениями, которые прикладываются к акту проверки или направляются в территориальный фонд не позднее 5 (пяти) рабочих дней со дня получения акта проверки. Письменные возражения медицинской организации на акт проверки приобщаются к материалам проверки.

Руководителем медицинской организации Акт проверки подписан без возражений.

На основании указанного акта проверки ТФОМС КБРВ выдано предписание об устранении нарушений в использовании средств обязательного медицинского страхования от 29.09.2016 №2582, из содержания которого следует необходимость  ГБУЗ «ГП №2» г.о. Нальчик:

- направить в адрес фонда информацию о принятых мерах по устранению допущенных нарушений;

- возвратить в бюджет фонда 253382 рубля 65 копеек средств фонда использованных не по целевому назначению (в том числе средства по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам взрослого населения на 23 410 рублей 40 копеек), уплатить штраф в размере 25338 рублей 27 копеек (1% от средств использованных не по целевому назначению).

В части пункта 2 акта проверки (необоснованное использование средств ОМС за неисполнение договорных обязательств и подлежащих применению мер, предусмотренных перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, а также уплаты штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества на сумму 208 831 рубль, а также штрафа на сумму 49 475 рублей 17 копеек) предписание фондом не выдавалось.

Во исполнение предписания ответчик направил в адрес фонда письма от 12.10.2016 №627, от 08.06.2017 №674, от 08..06.2017 №680 о принятых мерах по устранению выявленных в ходе проверки нарушений. Платежными поручениями от 04.10.2016 №131655 и от 07.10.2016 №133990 ответчик уплатил 253 382 рубля 65 копеек основного долга и 25 338 рублей штрафа соответственно.

Так как медицинская организация не осуществила возврат необоснованного использования средств ОМС за неисполнение договорных обязательств и штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, Фонд направил в адрес ответчика письмо (требование) о досудебном урегулировании спора 04.06.2019 №1405 о возврате необоснованного использования средств ОМС за неисполнение договорных обязательств и штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в размере 258306,17 руб.

Не выполнение требования по возврату (возмещению) средств ОМС в бюджет ТФОМС КБР  послужило основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Требования истца не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно статье 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Пунктами 1 и 2 статьи 19 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" предусмотрено, что денежные средства бюджетов фондов конкретных видов обязательного социального страхования расходуются на цели, устанавливаемые федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования на очередной финансовый год и на плановый период.

В соответствии со ст. 1 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (ч. 2 ст. 9 Закона N 326-ФЗ).

Согласно ч.ч. 7, 8 ст. 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

На основании п.п. 10 и 13 ч. 2 ст. 38 Закона N 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н.

Согласно ч. 1 ст. 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).

В силу ч. 9 ст. 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ч. 10 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с п. 12 ч. 7 ст. 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно ч. 11 ст. 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (ч. 14 ст. 38 Закона N 326-ФЗ).

Частью 13 ст. 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 N 73 утверждено Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 21 указанного Положения по результатам проверки составляется акт проверки. В случае несогласия с актом проверки страховая медицинская организация вправе представить письменные возражения на акт.

В случае неисполнения требований ТФОМС, в том числе об уплате штрафов, ТФОМС вправе направить соответствующую информацию и материалы проверки в суд (п. 30 Положения).

Как следует из материалов дела на основании приказа ТФОМС КБР от 12.08.2016 № 223 комиссией Фонда проведена плановая комплексная проверка целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования за период с 01.10.2014 по 30.06.2016, средств на проведение диспансеризации и профилактических осмотров взрослого населения за период деятельности с 01.04.2014 по 31.12.2015 а ГБУЗ «Городска поликлиника №2» г.о. Нальчик.

По результатам проверки составлен акт от 16.09.2016. В последующем фондом вынесено предписание о взыскании денежных средств, использованных не по целевому назначению, который исполнен учреждением в полном объеме.

Как указано выше, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (ч.ч. 1, 2 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).

Медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (ч. 4 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).

Комиссией фонда установлено необоснованное использование средств ОМС по кодам дефекта 5.7.1 и 5.7.2 в виде повторного включения ранее оплаченной позиции (повторного выставления ранее оплаченного счета) и в виде дублирования страховых случаев в одном реестре на общую суму 208 831 рубля.

Согласно коду дефекта 5.7.1 учреждение обязано возвратить 100% стоимости за каждый случай повторного включения ранее оплаченной позиции (повторного выставления ранее оплаченного счета), как и по коду дефекта 5.7.2 дублирование страховых случаев в одном реестре.

По результатам выявленных нарушений фондом выставлено требование о взыскании штрафа в размере 49 475 рублей 17 копеек.

В ходе слушания дела из пояснений представителя страховой организации, суд установил, что при оплате выставленных счетов за спорный период, страховой организацией были сняты с оплаты случаи повторного включения ранее оплаченной позиции и дублирования страховых случаев в одном реестре, что подтверждается частично сохранившимися реестрами актов медико-экономического контроля за январь 2014, за октябрь 2014, за май 2014, за ноябрь 2014, за март 2015, за июнь 2015, за май 2015, за январь 2015, за апрель 2015, представленными ответчиком.

На требования суда в адрес страховой организации о предоставлении реестров актов медико-экономического контроля и сведений о снятии с оплаты медицинской организации, страховая организация указала на отсутствие документации в связи с истечением сроков хранения. 

В связи с тем, что из представленного истцом акта проверки с приложением перечня затребованных для проверки карт учета диспансеризации и профилактического медицинского осмотра за 2014 и 2015 год и представленных ответчиком реестров актов медико-экономического контроля невозможно было установить факт нарушений, а также решить вопрос о том, снималась ли страховой организацией оплата за указанные нарушения, суд предложил сторонам провести медико-экономическую экспертизу для сравнения данных амбулаторных карт с данными указанными в акте проверки.

Стороны отказались от проведения такой экспертизы и указали, что для проведения экспертизы качества необходимо сравнить записи в амбулаторных картах застрахованных лиц и реестров счетов, однако реестры на оплату счетов за спорный период были уничтожены по истечении срока хранения, также не сохранились иные первичные документы, которые были направлены для проведения проверки. 

Таким образом, из представленных в материалы дела доказательств не представляется возможным установить, были ли сняты с оплаты случаи, выявленные в акте проверки от 16.09.2016 или нет.

Принимая решение по настоящему делу суд исходил из следующего.

Согласно статье 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон) территориальный фонд обязательного медицинского страхования вправе проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок), в том числе при проведении повторного контроля, утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N 230.

В случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования предусмотренных Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение N 8 к Порядку) нарушений, допущенных медицинской организацией, сумма финансовых санкций, указанных в соответствующем акте (тематической медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи), возвращается в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования следующим образом.

При этом фонд наделен полномочиями возвратить в бюджет необоснованно израсходованных средств следующими способами:

1. Путем возврата сумм, не подлежащих оплате, медицинской организацией напрямую в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. В данном случае территориальный фонд обязательного медицинского страхования не уменьшает финансирование страховой медицинской организации в части целевых средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи в размере 100% необоснованно оплаченной суммы.

То есть, в том случае, если в соответствии с Актом сумма возвращается медицинской организацией непосредственно в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования, не происходит удержание средств со страховой медицинской организации.

2. Путем первичного возвращения необоснованно оплаченной суммы в страховую медицинскую организацию. Данные средства удерживаются территориальным фондом обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организации путем уменьшения сумм, представленных к оплате (100% необоснованно оплаченной суммы) при финансировании страховой медицинской организации, далее страховая медицинская организация уменьшает на указанную сумму финансирование медицинской организации.

То есть осуществляется однократное взыскание суммы, необоснованно направленной страховой медицинской организацией и полученной медицинской организацией.

Как следует из материалов дела, на основании акта от 16.09.2016 фондом было вынесено предписание о взыскании с учреждения денежных средств, использованных не по целевому назначению. В отношении необоснованно использованных средств ОМС (пункт 2 акта проверки) фондом не были предъявлены требований ни к медицинскому учреждению, ни к страховой организации.

В соответствии со статьей 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. 

Согласно пункту 3 статьи 1 ГК РФ при установлении, осуществлении и защите гражданских прав и при исполнении гражданских обязанностей участники гражданских правоотношений должны действовать добросовестно. В силу пункта 4 статьи 1 ГК РФ никто не вправе извлекать преимущество из своего незаконного или недобросовестного поведения.

Оценивая действия сторон как добросовестные или недобросовестные, следует исходить из поведения, ожидаемого от любого участника гражданского оборота, учитывающего права и законные интересы другой стороны, содействующего ей, в том числе в получении необходимой информации. По общему правилу пункта 5 статьи 10 ГК РФ добросовестность участников гражданских правоотношений и разумность их действий предполагаются, пока не доказано иное.

Поведение одной из сторон может быть признано недобросовестным не только при наличии обоснованного заявления другой стороны, но и по инициативе суда, если усматривается очевидное отклонение действий участника гражданского оборота от добросовестного поведения. В этом случае суд при рассмотрении дела выносит на обсуждение обстоятельства, явно свидетельствующие о таком недобросовестном поведении, даже если стороны на них не ссылались (статья 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - ГПК РФ), статья 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Если будет установлено недобросовестное поведение одной из сторон, суд в зависимости от обстоятельств дела и с учетом характера и последствий такого поведения отказывает в защите принадлежащего ей права полностью или частично, а также применяет иные меры, обеспечивающие защиту интересов добросовестной стороны или третьих лиц от недобросовестного поведения другой стороны (пункт 2 статьи 10 ГК РФ).

Для подтверждения доводов истца суд предложил сторонам провести судебную экспертизу, однако стороны отказались в связи с невозможностью ее проведения при отсутствии первичных документов. Сложность получения документов также обусловлена тем, что ответчик ГБУЗ «Городская поликлиника №2» создано путем реорганизации в форме слияния в 2016 году ГБУЗ «Городская поликлиника №3» и ГБУЗ «Городская поликлиника №5», в отношении которых и проводилась проверка в 2014 и 2015 годах.

Судом установлено, что требования по настоящему делу основаны на первичных документах, составленных в 2014 и в 2015 году, нарушения выявлены и зафиксированы в сентябре 2016 года. Однако требования предъявлены фондом только в апреле 2019 года. Таким образом, к моменту предъявления требований в суд, срок хранения первичных документов проверки истек, необходимые для установления обстоятельств дела документы уничтожены, в связи с чем, установить достоверность содержания акта проверки, а также фактов устранение страховой организацией выявленных дефектов, путем исключения из счетов на оплату необоснованно выставленных требований, не представляется возможным. При этом фонд действия разумно и добросовестно обязан был указать на необходимость устранения нарушения, как в акте проверки, так и в предписании об устранении нарушений или обратиться в суд в разумный срок. 

Исходя из распределения бремени доказывания в соответствии со статьей 65 АПК РФ, суд пришел к выводу о том, что истцом не доказаны обстоятельства, на которые он ссылается в обоснование своих требований. Указанное является основанием для отказа в удовлетворении исковых требований.

По правилам статьи 110 АПК РФ государственная пошлина относится на истца, однако в силу положений Налогового кодекса РФ Фонд освобожден от уплаты госпошлины.

В связи с изложенным и руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд      

Р Е Ш И Л :

1. В удовлетворении исковых требований отказать.

2. Решение может быть обжаловано в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики в течении месяца.

Судья                                                                               Ю.Ж. Шокумов