Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-14539/2024

г. Хабаровск

22 октября 2024 года

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи А.В. Бутковского,

рассмотрел в порядке упрощенного производства дело по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 107045, 

<

...>, пом.3.01; адрес Хабаровского филиала: 680000, 

<

...>)

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская клиническая больница» имени профессора А.М. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 680033, 

<

...>)

о взыскании 448 909 руб. 32 коп.

 

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратился в арбитражный суд с иском к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская клиническая больница» имени профессора А.М. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – ответчик, медицинская организация) о взыскании 448 909 руб. 32 коп. штрафа по претензиям №№6786 от 18.08.2023, 7018 от 20.09.2023, 7245 от 27.10.2023, 7706, 7708, 7709 от 20.11.2023, 8322 от 19.12.2023, 9291 от 10.04.2024, 9619 и 9622 от 08.05.2024.

Определением Арбитражного суда Хабаровского края от 21.08.2024 исковое заявление принято, возбуждено производство по делу, дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее   АПК РФ).

Ответчик в отзыве иск не признал в части требований о взыскании штрафов в общем размере 373 100 руб. 62 коп., а также ходатайствовал о снижении размера штрафа на основании статьи 333 ГК РФ.

От истца поступили возражения на отзыв ответчика.

18.10.2024 арбитражным судом в соответствии с частью 1 статьи 229 АПК РФ принято решение в виде резолютивной части о частичном удовлетворении исковых требований на сумму 53 589 руб. 93 коп., которое размещено на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Ответчик в установленный законом срок обратился в суд с заявлением о составлении мотивированного решения по делу.

Решение принято судом по следующим основаниям.

01.01.2022 между ХКФОМС, страховой компанией и медицинской организацией на основании статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №12/08-22.

01.01.2023 и 01.01.2024 заключены аналогичные договоры №12/08-23 и №12/08-24

Согласно предмету договоров, ответчик обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а истец обязался указанную медицинскую помощь оплатить (п.1).

В силу пункта 2 статьи 779 ГК РФ указанный договор является договором возмездного оказания услуг.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ, заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно пункту 4.1 договоров, страховая компания вправе получать сведения о застрахованных лицах и об оказанной им медицинской помощи в целях проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Контроль осуществляется в соответствии с Порядком  проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утверждённым Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021г. №231н (далее – Порядок №231н).

В соответствии с пунктом 4.3 договоров, страховая компания при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, вправе применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или неполностью оплачивать оказанную медицинскую помощь, требовать уплаты штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об ОМС).

Страховой организацией в соответствии со статьями 39, 40 Закона об ОМС, Порядком №231н, а также договором на основании предоставленной ответчиком медицинской документации проведены медико-экономические экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

По результатам проведённых экспертиз установлены различные дефекты оказания медицинской помощи (коды дефектов – 3.13, 3.2.2, 3.4, 2.16.1), что отражено в соответствующих актах МЭЭ и ЭКМП.

Названные коды дефектов оказания медицинской помощи предусмотрены перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение к Порядку №231н).

На основании актов экспертиз страховой организацией применены финансовые санкции в виде начисления штрафа в общем размере 448 909 руб. 32 коп., в адрес медицинской организации направлены предписания №№9001 от 18.08.2023, №10837 от 20.09.2023, №13091 от 27.10.2023, №14609 от 20.11.2023,№16593 от 19.12.2023, №5538 от 10.04.2024, №7309 от 08.05.2024 об уплате штрафов.

Претензии истца об уплате штрафов оставлены ответчиком без удовлетворения. Штрафы в указанном размере в добровольном порядке медицинской организацией оплачены не были, что послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению частично.

В соответствии с п. 1 ст. 40 Закона об ОМС, контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Частью 6 статьи 40 Закона об ОМС установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Из положений статьи 40 Закона об ОМС также следует, что контроль качества оказания услуг медицинскими организациями осуществляется страховыми медицинскими организациями и ТФОМС.

В соответствии с Порядком №231н, к контролю объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Порядок №231н определяет единые правила организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Медико-экономический контроль состоит в проверке соответствия сведений об объёмах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов, проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги.

Выявленные в реестрах счётов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи, соответствия оказанной медицинской помощи программам обязательного медицинского страхования, условиям договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы, действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности.

В соответствии с пунктом 75 Порядка №231н, результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются различные санкции, применяемые к медицинским организациям, в том числе уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (подпункт 2 пункта 75 Порядка №231н).

Код дефекта 2.16.1 (некорректное применение тарифа) предусмотрен в разделе 2.16 приложения к Порядку №231н и относится к дефектам оформления медицинской документации в медицинской организации.

В соответствии с частью 8 статьи 39 Закона об ОМС, за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором.

Таким образом, начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

В рассматриваемом случае установленные представленными истцом актами дефекты с кодом 2.16.1 (оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением) не свидетельствуют о том, что медицинской организацией пациенту не была оказана, была оказана несвоевременно либо ненадлежащим образом медицинская помощь. Доказательства наличия жалоб граждан, свидетельствующих о неоказании, несвоевременном оказании либо оказании медицинской помощи ненадлежащего качества не представлены. При таких обстоятельствах, у суда не имеется оснований в отсутствие доказательств считать, что медицинская помощь не была оказана больницей, несвоевременно оказана либо оказана ненадлежащего качества. Соответственно, в данной части суд в удовлетворении исковых требований отказывает.

Указанный вывод соответствует единообразной практике в применении и толковании судами норм права, отражённой в частности в  Постановлении АС ДВО от 17.03.2021 №Ф03-6119/2020 и Определении Верховного Суда РФ от 24.06.2021 №303-ЭС21-10109 по делу №А73-4449/2020.

Таким образом, нарушения, не связанные с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи, а касающиеся ненадлежащего ведения ответчиком учётно-отчётной документации, то есть его хозяйственной деятельности, не являются основанием для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности, предусмотренной в частности частью 8 статьи 39 Закона об ОМС. Основания для удовлетворения исковых требований в части взыскания штрафов за дефекты с кодом 2.16.1 в общем размере 395319 руб. 39 коп. отсутствуют.

В остальной части требований материалами дела (актами экспертиз) подтверждаются выявленные факты неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества ответчиком, в связи с чем требования истца о взыскании штрафа в размере 53 589 руб. 93 коп. (по кодам дефектов 3.13, 3.2.2, 3.4) являются обоснованными и подлежат удовлетворению.

В соответствии со статьёй 42 Закона об ОМС, медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

В соответствии с частью 1 статьи 9 АПК РФ, судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности. Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий (часть 2 статьи 9 АПК РФ).

Согласно части 1 статьи 65 АПК РФ, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Ответчик в нарушение требований статьи 65 АПК РФ не представил в материалы дела доказательств обжалования представленных истцом заключений в установленном порядке, в связи с чем соответствующие возражения об отсутствии допущенных нарушений отклоняются судом как не подтверждённые.

Более того, истцом представлены мотивированные возражения на доводы ответчика со ссылками на проведение экспертизы качества оказания медицинской помощи экспертами, чья квалификация под сомнение не ставится, в частности: инфекционист, д.м.н., профессор, академик Академии естественных наук, эксперт территориального реестра Хабаровского края; главный внештатный специалист по инфекционным болезням, к.м.н., врач высшей квалификационной категории, эксперт территориального реестра экспертов Хабаровского края и др. Квалификация экспертов ответчиком не оспорена.

В части обоснованно заявленных требований суд не находит оснований для снижения размера штрафов согласно статье 333 ГК РФ.

Согласно пункту 69 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации №7 от 24.03.2016 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» (далее - постановление №7), подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

В силу п.73 постановления №7 бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (часть 1 статьи 56 ГПК РФ, часть 1 статьи 65 АПК РФ).

Согласно п.75 постановления №7, при оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 ГК РФ).

Доказательств несоразмерности штрафов допущенным нарушениям ответчиком не приведено. Между тем, в рассматриваемых случаях ответчиком допущены грубые нарушения законодательства об ОМС (неоказание медицинских услуг, несвоевременное либо некачественно оказанные услуги). Негативные последствия таких нарушений несет не только истец как страховая организация, но и застрахованные лица – граждане, которым медицинским учреждением оказываются соответствующие услуги соответствующего качества.

Санкции за указанные нарушения имеют стимулирующее значение, направлены на совершенствование организации работы ответчика как медицинского учреждения и недопущение повторения указанных нарушений. При этом суд учитывает, что средства штрафов взыскиваются не в целях ведения истцом какой-либо предпринимательской деятельности, а на нужды системы ОМС, то есть в тех же социально значимых целях.

На основании статьи 110 АПК РФ расходы по государственной пошлине распределяются между сторонами пропорционально размеру удовлетворённых требований.

Руководствуясь статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», статьями 167-170, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница» имени профессора А.М. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 53 589 руб. 93 коп. штрафа, а также расходы по уплате государственной пошлины в размере 1 430 руб.

В остальной части в удовлетворении иска отказать.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда - со дня принятия решения в полном объеме.

Решение, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, и постановление арбитражного суда апелляционной инстанции, принятое по данному делу, могут быть обжалованы в суд кассационной инстанции - Арбитражный суд Дальневосточного округа только по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 АПК РФ.

Решение вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае составления мотивированного решения арбитражного суда решение вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы. В случае подачи апелляционной жалобы решение арбитражного суда первой инстанции, если оно не отменено или не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

 

Судья                                                                                        А.В. Бутковский