﻿АРБИТРАЖНЫЙ СУД

 ЗАПАДНО-СИБИРСКОГО ОКРУГА

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень	Дело № А27-14736/2018

Резолютивная часть постановления объявлена  19 сентября 2019 года

Постановление изготовлено в полном объеме  26 сентября 2019 года

 

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего			Тихомирова В.В.

судей							Демидовой Е.Ю.

								Севастьяновой М.А.

при ведении протокола судебного заседания с использованием средств видеоконференц-связи помощником судьи Рыбкиной Н.Г., рассмотрел кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Центр МРТ Альба-Мед» на решение от 22.02.2019 Арбитражного суда Кемеровской области (судья Ходякова О.С.) и постановление от 30.05.2019 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Киреева О.Ю., Павлова Ю.И., Фертиков М.А.) по делу № А27-14736/2018 по иску общества с ограниченной ответственностью «Центр МРТ Альба-Мед» (650517, Кемеровская обл., Кемеровский р-н, п. Металлплощадка, ул. Воскресенская, д. 3,                                ОГРН 1154250016359, ИНН 4250010023) к обществу с ограниченной ответственностью «Альфастрахование-ОМС» (115162, г. Москва,                            ул. Шаболовка, д. 31, копр. 11, ОГРН 1047100775963, ИНН 7106060429)                  о взыскании задолженности.

Другие лица, участвующие в деле: Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области, Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровская городская детская клиническая больница № 7», Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровская городская клиническая поликлиника № 5», Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Новокузнецкая городская клиническая больница № 1», Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областная детская клиническая больница», Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический госпиталь для ветеранов войн», Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский клинический консультативно-диагностический центр», Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер имени академика Л.С. Барбараша», Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Новокузнецкая районная больница», Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Междуреченская городская больница», общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Понутриевых».

Путем использования систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Кемеровской области (судья Потапов А.Л.) в заседании участвовали представители: 

от общества с ограниченной ответственностью «Центр МРТ Альба-Мед»  –  Титова О.В. по доверенности от 01.09.2018;

от общества с ограниченной ответственностью «Альфастрахование-ОМС»  –   Керимов Р.Д. по доверенности от 05.12.2018;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области  –  Звягина А.С. по доверенности от 24.01.2019.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью «Центр МРТ Альба-Мед» (далее - ООО «Центр МРТ Альба-Мед», истец) обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Альфастрахование-ОМС» (далее –                                               ООО «Альфастрахование-ОМС», ответчик) о взыскании 791 228,85 руб., незаконно не уплаченных по договору № 11/16 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, пени в сумме 14 464,09 руб., рассчитанных на 11.07.2018, с начислением пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки до дня фактической оплаты задолженности, судебные расходы на представление его интересов в суде в сумме 50 000 руб.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области (далее - ДОЗН КО, Департамент), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее - ТФОМС Кемеровской области, Фонд), Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровская городская детская клиническая больница № 7», Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровская городская клиническая поликлиника № 5», Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Новокузнецкая городская клиническая больница № 1», Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областная детская клиническая больница», Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический госпиталь для ветеранов войн», Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский клинический консультативно-диагностический центр», Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер имени академика Л.С. Барбараша», Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Новокузнецкая районная больница», Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Междуреченская городская больница», Общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Понутриевых» (далее -                              0»).

Решением от 22.02.2019 Арбитражного суда Кемеровской области, оставленным без изменения постановлением от 30.05.2019 Седьмого арбитражного апелляционного суда, в удовлетворении иска отказано.

В кассационной жалобе ООО «Центр МРТ Альба-Мед» просит отменить обжалуемые решение и постановление, принять по делу новое решение об удовлетворении иска. Считает, что суды неверно истолковали вид медицинской помощи, оказываемой ООО «Медицинский центр «Понутриевых», которое дало направление на диагностическое исследование; ссылка суда на приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2012 № 406н необоснованна, так как Порядок регулирует взаимоотношения сторон при выборе застрахованным гражданином медицинского учреждения при прикреплении полиса ОМС, а не в ситуации выбора медицинской организации при самостоятельном обращении гражданина в медицинскую организацию. 

По мнению кассатора, судами также не учтены нормативные акты Кемеровской области в сфере здравоохранения и ОМС при оценке приказов ДОЗН КОО и ТФОМС КО № 241/61 от 20.02.2017 и № 1114/217                                   от 31.07.2017; Положением о ДОЗН КО и Положением о ТОФМС КО                     не предусмотрены полномочия начальников департамента и директора                    по изданию приказов, обязательных на территории области; не дана оценка определенным пунктам Тарифных соглашений и приложений к нему; применение положений указанных совместных приказов Департамента                    и Фонда об обязательности указания в форме № 057/у-4 (для получения  спорных медицинских услуг) о направлении по месту прикрепления гражданина противоречит нормам Федерального закона от 21.11.2011                              № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ); ссылается на то, что приказы о маршрутизации при проведении МРТ касаются распределения пациентов по территориям                  и истцом соблюдались. Заявитель  также приводит позицию, отраженную                  в определении Верховного Суда Российской Федерации от 25.10.2017 № 305-ЭС17-15050.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области и ООО «Альфастрахование-ОМС» представили письменные отзывы, в которых выразили возражения по доводам жалобы и мнение о законности вынесенных судебных актов.

От Департамента поступило ходатайство о рассмотрении дела                                              в отсутствие его представителя.

Проверив в соответствии со статьей 286 АПК РФ законность обжалуемых судебных актов, кассационная инстанция считает их подлежащими отмене по указанным ниже основаниям.

Из материалов дела следует, что ООО «Центр МРТ Альба-Мед» внесено в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

Между ООО «АльфаСтрахование – ОМС» (страховая медицинская организация) и ООО «Центр МРТ Альба-Мед» (организация) заключен договор от 30.12.2015 № 11/16 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 5.6 договора организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Пунктом 5.12 договора предусмотрено, что организация обязуется проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 20 договора взаимодействие сторон осуществляется с учетом нормативных документов, действующих в системе ОМС Кемеровской области, в том числе с учетом решений Комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы.

ООО «Центр МРТ Альба-Мед» были оказаны медицинские услуги на сумму 791 228,85 руб. на основании направлений, выданных пациентам ООО «МЦ «Понутриевых», к которому они не были прикреплены.

ООО «Центр МРТ Альба-Мед» были составлены сводные счета за оказанные медицинские услуги с реестром исследований. В реестре указаны пациенты, а также медицинские учреждения, к которым пациенты прикреплены (третьи лица).

Медицинские организации, с которых были удержаны средства, обратились с актами претензий к ООО «Центр МРТ Альба-Мед», к ООО «Альфа-Страхования – ОМС».

В актах претензий медицинские организации указали, что не подтверждают оплату услуг, поскольку в реестр включены больные, которым не выдавалось направление на исследование.

Комиссией по рассмотрению претензий, возникающих между медицинскими организациями при взаимных расчетах, приняты решения о возмещении средств в пользу медицинских организация (третьих лиц), в связи с нарушением совместного приказа ДОЗН КО и ТФОМС КО                         от 20.02.2017 № 241/61 с изменениями от 06.03.2017, от 31.07.2017, а именно: отсутствие направления по форме № 057/у-4 на проведение услуги                           от поликлиники прикрепления. 

Пунктом 2 постановления Коллегии администрации Кемеровской области от 20.11.2018 № 489 установлено, что уполномоченным органом исполнительной власти Кемеровской области для участия в составе комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Кемеровской области является Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области.

Фонд сообщил   ООО АльфаСтрахование-ОМС» о принятых Комиссией решениях для проведения корректировки расчетов с медицинскими организациями (в случае удовлетворения претензии производится снятие средств с МО-исполнителя и восстановление средств МО-плательщику).

В связи с этим ООО «АльфаСтрахование-ОМС» отказало в возмещении расходов на оказание медицинской помощи за счет средств ОМС, что явилось основанием для обращения ООО «Центр МРТ Альба-Мед»                            с указанным иском.

Отказывая в удовлетворении требований, суды руководствовались статьями 9, 16, 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ                         «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), статьей 21 Федерального закона от 21.11.2011                  № 323-ФЗ  «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), Приказом Министерства здравоохранения                        и социального развития Российской Федерации от 26.04.2012 № 406н, Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Нейрохирургия», утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 931н, тарифными соглашениями                  в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области               на 2017 год и на 2018 год (утверждены соответственно протоколом комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 29.12.2016 № 16 и решением комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 22.12.2017), совместным приказом Департмента и Фонда от 20.02.2017 № 241/61    (в редакции приказа ДОЗН КО и ТФОМС Кемеровской области от 31.07.2017                             № 1114/217) «О маршрутизации пациентов на МРТ и МСКТ» и пришли                     к выводу о том, что услуги МРТ должны оплачиваться из дохода поликлиники прикрепления при условии соблюдения порядка маршрутизации, установленного приказами Департамента и Фонда. 

Между тем судебными инстанциями не учтено следующее.

В соответствии со статьей 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В пункте 1 статьи 21 Закона № 323-ФЗ закреплено право гражданина на выбор врача и медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При этом в пункте 3 статьи 21 Закона № 323-ФЗ определено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 названной статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи. Такие порядки, в зависимости от видов помощи,  установлены различными Приказами Минздрава России.

В частности, Приказом Минздрава России от 27.03.2019 № 164                      «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению»  предусмотрено, что первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается                                      по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию  (пункт 21 указанного Положения). Возможность последнего вида обращений была реализована гражданами в рамках оказания истцом спорных услуг, которые не были оплачены страховой компанией. 

Примененными судами при рассмотрении спора пунктами 2 и  2.1 совместных приказов ДОЗН КО № 241  и ТФОМС КО № 61 от 20.02.2017                    «О маршрутизации пациентов на МРТ и МСКТ  в медицинских организациях Кемеровской области» предусмотрено следующее: руководителям государственных медицинских организаций, медицинских организаций иных форм собственности (по согласованию) обеспечить заполнение направления (ф. № 057/у-4) по месту прикрепления полиса    ОМС для проведения МРТ                     и МСКТ с указанием в п. 8 метода томографии, зон исследования, необходимость контрастного усиления.

При рассмотрении спора установлено, что медицинские услуги оказывались застрахованным гражданам в пределах Кемеровской области. Эти граждане не были прикреплены к ООО «МЦ «Понутриевых»                            и  к ООО «Центр МРТ «Альбо-Мед».

Вместе с тем суды без достаточных правовых обоснований   поддержали позицию ответчика о том, что для обращения гражданина в медицинскую организацию необходимо обязательно соблюдение порядка маршрутизации, установленного упомянутыми  приказами. В том числе в связи с тем, что соответствующая маршрутизация по существу устанавливает определенные   возможные схемы и последовательность действий при оказании гражданам медицинской	 помощи. 

Однако при рассмотрении спора   необходимо было решить вопрос                        о том, могут ли  эти акты  по своей направленности и содержанию устанавливать конкретное ограничение для частных медицинских организаций, оказывающих услуги населению в рамках ОМС.   

Из положений Закона № 323-ФЗ следует, что гражданин вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи. Необходимость получить направление от врача медицинской организации по месту жительства граждан (в поликлинике прикрепления) в целях обращения                       в иную медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь, частью которой является высокотехнологичная медицинская помощь,  законодательство о здравоохранении не содержит. Это соответствует принципам доступности медицинской помощи, приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи                           и недопустимости отказа в оказании медицинской помощи. 

В соответствии со статьей 16 Закона № 323-ФЗ к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья относятся, в числе прочего, координация деятельности исполнительных органов государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения на территории субъекта Российской Федерации; установление случаев и порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи медицинскими работниками медицинских организаций вне таких медицинских организаций, а также в иных медицинских организациях.

При рассмотрении спора суды применили положения постановления Коллегии администрации Кемеровской области от 20.11.2018 № 489, которыми определен уполномоченный орган исполнительной власти Кемеровской области для участия в составе комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Кемеровской области, а также Приказа  Минздравсоцразвития РФ                             от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». 

Вместе с тем из  обжалуемых судебных актов не следует оценка содержания обозначенных норм права в определенной части. В том числе                  с позиции специфики  регулирования  отношений  по разработке программ ОМС,  возможностей установления указанного   ограничения                                    по проведению диагностики и иной первичной помощи, а также с учетом наличия фактов оказания первичной, а не плановой помощи.

Аналогичным образом нет и указания соответствующих мотивов,                      по которым суды применили к спорным правоотношениям пункт 20 договора (об осуществлении взаимодействия сторон   с учетом нормативных документов, действующих в системе ОМС Кемеровской области) и тарифные соглашения в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2017 года и на 2018 год. Специфика  указанных положений договора и  соглашений очевидным образом свидетельствует                 об их узкой направленности, связанной с установлением общего условия                   о  порядке взаимодействия истца с различными субъектами, деятельность которых связана с  ОМС,  либо с решением финансовых вопросов и расчетом  стоимости услуг  в рамках такой деятельности. 

Кроме того, необходимо учесть, что позиция ответчика, обозначенная                   в письменном виде при рассмотрения спора в первой и апелляционной инстанции, содержит доводы о незаконности примененного положения указанных совместных приказов Департамента и Фонда и о несоответствии его федеральному законодательству. 

Однако данные доводы по существу рассмотрены не были, не проверено наличие оснований для косвенного нормоконтроля  и применения правовых позиций постановления Конституционного Суда Российской Федерации                   от 06.12.2017 № 37-П «По делу о проверке конституционности абзаца тринадцатого статьи 12 Гражданского кодекса Российской Федерации                       и части 2 статьи 13 и пункта 1.1 части 1 статьи 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в связи с жалобой гражданина В.Г. Жукова». Вопреки этому постановлению сформулирован вывод о возможности применения определенного нормативного положения             в связи с отсутствием результатов его оспаривания и признания недействующим. 

При рассмотрении спора судебные инстанции исходили из того, что подлежат применению, как принятые надлежащими (уполномоченными) органами, положения указанного совместного акта Департамента и Фонда,               в том числе как нормативные и содержащие обязанность для всех медицинских организаций с любой организационно-правовой формой.                         В связи с этим  для целей определения целесообразности косвенного  судебного нормоконтроля именно в данном споре необходимо было предварительно установить сферу применения и круг лиц, которым  адресовано указанное нормативное предписание. 

Отсутствует также и оценка доводов истца о том, что имеющийся  вариант применения упомянутого нормативного акта (совместного приказа Департамента и Фонда) создает препятствия и  установленное право граждан обратиться  по своему выбору в медицинскую организацию в целях получения услуги по оказанию первичной медицинской помощи,   связанной  с приемом врачом узкой специализации, не по месту прикрепления                             к определенной поликлинике  и без соответствующего направления последней.

Дополнительно следует учесть, что подпункт 2.1 пункта 2 упомянутых выше совместных приказов, который касается исключительно заполнения формы № 057/у-4, не может применяться в отрыве от положений пункта 2 этих нормативных актов в части  указания на необходимость согласования заполнения этой формы с медицинскими организаций иных форм собственности.

Наряду с этим судебным инстанциям необходимо было исходить                          из того, что как оказанные и оплаченные в рамках ОМС (что                                   не опровергается ответчиком)  услуги по первичной помощи врачом узкой специализации, работающим от имени третьего лица,                                              так и предоставленные, но не оплаченные истцу спорные услуги                                  по диагностике с помощью МРТ, связаны   по существу с единой первичной помощью конкретному гражданину, обратившемуся  за оказанием указанной помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС. Претензий                 к качеству первой части обозначенной помощи, в том числе относительно определения необходимости  диагностики посредством МРТ, нет. Иного                 из материалов дела не следует.

В связи с изложенным, при варианте установления судами невозможности применения   обозначенной нормы совместных приказов, имелась вероятность удовлетворения указанных требований  при условии проверки арифметической правильности расчета сумм иска.

Таким образом, с учетом изложенного выше, принятые по данному делу решение и постановление нельзя признать законными и обоснованными.

Поскольку судами неправильно применены нормы материального и процессуального права, обстоятельства, имеющие значение                                 для правильного рассмотрения дела, установлены не в полном объеме, судебные акты подлежат отмене на основании части 1 статьи 288 АПК РФ,                а дело –  направлению на новое рассмотрение в Арбитражный суд Кемеровской области (пункт 3 части 1 статьи 287 АПК РФ).

При новом рассмотрении дела следует устранить отмеченные недостатки,  оценить  соответствующие нормативные акты, в том числе сферу и направленность  применения, возможность регулирования спорных правоотношений;  в зависимости от результатов   такой оценки определить подлежащие  применению  нормы права,  возможность  и целесообразность косвенного нормоконтроля определенных актов; установить  все обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения спора, дать надлежащую правовую оценку представленным доводам и доказательствам, проверить арифметически расчеты сумм иска.  По итогам рассмотрения спора распределить судебные расходы, в том числе по уплате государственной пошлины за подачу кассационной жалобы.

Руководствуясь пунктом 3 части 1 статьи 287, частью 1 статьи 288, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 22.02.2019 Арбитражного суда Кемеровской области и постановление от 30.05.2019 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А27-14736/2018 отменить, дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Кемеровской области.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий					В.В. Тихомиров

Судьи									Е.Ю. Демидова

										М.А. Севастьянова