АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

Нижний Новгород

Дело № А38-4897/2019

21 декабря 2022 года

 

(дата изготовления постановления в полном объеме)

Резолютивная часть постановления объявлена 14.12.2022.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Бердникова О.Е.,

судей Шемякиной О.А., Шутиковой Т.В.,

при участии представителей

от истца: ФИО1 (доверенность от 13.06.2022),

от ответчика: ФИО2 (доверенность от 01.04.2022),

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу 

общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Умный доктор» 

на решение Арбитражного суда Республики Марий Эл от 24.03.2022  и

на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 18.07.2022

по делу № А38-4897/2019 

по иску общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Умный доктор» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) 

к акционерному обществу «Страховая Компания «СОГАЗ-Мед» 

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) 

о взыскании задолженности и неустойки,

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, –  

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл, Министерство здравоохранения Республики Марий Эл,

и   у с т а н о в и л : 

общество с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Умный доктор» (далее - ООО МЦ «Умный доктор», Общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Марий Эл с иском к обществу с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (далее – ООО «ВТБ Медицинское страхование»; в настоящее время – акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»; далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед», страховая медицинская организация) о взыскании 495 096 рублей 65 копеек задолженности и неустойки, начисленной на сумму долга, начиная с 22.04.2019 и по день фактического исполнения обязательства.

К участию в деле в качеств третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл (далее – Фонд) и Министерство здравоохранения Республики Марий Эл (далее – Министерство).

Решением Арбитражного суда Республики Марий Эл от 24.03.2022 в удовлетворении иска отказано.

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 18.07.2022 решение суда оставлено без изменения.

ООО МЦ «Умный доктор» не согласилось с принятыми судебными актами и обратилось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды неправильно применили нормы материального права и сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам. ООО МЦ «Умный доктор» настаивает на том, что страховая медицинская организация обязана оплатить оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь в спорной сумме. Общество, осуществляя деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе было отказывать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования; возможность оказания медицинской организацией бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не поставлена в зависимость от запланированного общего объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы. Медицинская организация не должна нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи. Кроме того, Общество считает необоснованной ссылку судов на решение Арбитражного суда Республики Марий Эл от 03.06.2019 по делу № А38-2137/2019.

Подробно позиция заявителя приведена в кассационной жалобе и поддержана представителем в судебном заседании.

АО «СК «СОГАЗ-Мед», Фонд в отзывах на кассационную жалобу и представитель страховой медицинской организации в судебном заседании отклонили доводы Общества.

Министерство отзыв на кассационную жалобу не представило в суд округа.

Фонд и Министерство, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, не обеспечили явку представителей в судебное заседание.

Законность решения Арбитражного суда Республики Марий Эл и постановления  Первого арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установили суды, ООО «Медицинский центр «Умный доктор» (медицинская организация) и ООО «ВТБ Медицинское страхование» (страховая медицинская организация) заключили договор от 29.12.2018 № 39/46-12-00.88 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную Обществом застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к договору). Страховая медицинская организация обязуется оплачивать оказанную Обществом застрахованным лицам медицинскую помощь до 20 числа каждого месяца включительно на основании предъявленных счетов и реестров счетов.

В силу пункта 4.2 страховая медицинская организация обязуется до 12 числа каждого месяца включительно (следующего за отчетным) направлять в организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от Общества.

В пункте 5.16.1 договора установлено, что Общество обязуется при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи. 

В период с 01.01.2019 по 31.03.2019 Общество оказало медицинские услуги по договору на сумму 618 361 рубль 97 копеек (счета на оплату от 07.02.2019 № 5, от 28.02.2019 № 9, от 31.03.2019 № 18).

Страховая медицинская организация оплатила услуги, оказанные застрахованным лицам в январе – марте 2019 года, в сумме 123 265 рублей 32 копеек.

В соответствии с приложением № 1 к договору объемы медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в условиях дневного стационара на 2019 год составляют 50 случаев лечения, в том числе в I квартале 2019 года – 12 случаев. Однако в январе 2019 года Общество выполнило более 50 случаев оказания медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Республики Марий Эл от 03.06.2019 по делу № А38-2137/2019 Обществу отказано в удовлетворении заявления об увеличении объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Претензия с требованием об оплате долга, направленная ответчику, оставлена без удовлетворения, что послужило основанием для обращения ООО «МЦ «Умный доктор» в арбитражный суд с настоящим иском.

Руководствуясь статьями 307 – 309, 434, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 36, 38 – 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила № 158н), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, Арбитражный суд Республики Марий Эл пришел к выводу о том, что у ООО «МЦ «Умный доктор» отсутствовало право на истребование у ответчика спорной суммы, и отказал в удовлетворении иска.

Первый арбитражный апелляционный суд согласился с выводом суда первой инстанции и оставил его решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В соответствии с пунктами 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пунктах 1 и 4 части 1 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Аналогичная гарантия закреплена в части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), согласно которой каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом порядке.

На основании части 2 статьи 28 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорном периоде) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Финансирование оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н.

В пункте 2.17 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования установлена обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации (далее – Комиссия) для страховой медицинской организации согласно приложению № 2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств обязательного медицинского страхования, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования предусмотрены санкции: в размере 100 процентов суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств (пункт 16 Перечня санкций к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

Как установлено в части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пункте 110 Правил № 158н и пункте 121 Правил № 108н, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с приложением № 8 к Порядку № 230, действовавшему в первом полугодии 2019 года, предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2, включенным в Раздел 5, за которые пунктом 148 Правил № 108н предусмотрено применение санкции в виде полной неоплаты услуг.

При этом пунктом 122 Правил № 108н на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Решением Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 № АКПИ19-568, оставленным без изменения определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2019 № АПЛ19-477, пункт 122 Правил № 108н признан не противоречащим действующему законодательству в части указания на представление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Таким образом, ни действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в объеме, превышающем объемы предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Суды установили, что в спорном периоде Общество оказало медицинские услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии.

При этом решением Арбитражного суда Республики Марий Эл от 03.06.2019 по делу № А38-2137/2019 Обществу отказано в удовлетворении заявления об увеличении объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Со стороны страховой медицинской организации обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от от 29.12.2018 № 39/46-12-00.88 исполнены надлежащим образом; оказанная ООО «МЦ «Умный доктор» медицинская помощь в пределах объемов, выделенных для него, оплачена.

С учетом изложенного суды пришли к верному выводу об отсутствии у Общества правовых оснований для истребования со страховой медицинской организации спорной суммы и обоснованно отказали в удовлетворении иска.

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено. 

Кассационная жалоба не подлежит удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины с кассационной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Марий Эл от 24.03.2022 и постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 18.07.2022 по делу № А38-4897/2019 оставить без изменения, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Умный доктор» – без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, отнести на общество с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Умный доктор».

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

           Председательствующий

 

О.Е. Бердников

 

Судьи

О.А. Шемякина

Т.В. Шутикова