Арбитражный суд Пермского края

Екатерининская, дом 177, Пермь, 614068, www.perm.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

город Пермь 

05.09.2017 года Дело № А50-17731/17

Резолютивная часть решения объявлена 05.09.2017 года.

Полный текст решения изготовлен 05.09.2017 года.

Арбитражный суд Пермского края в составе судьи Герасименко Т. С., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи       Седлеровой С.С., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о взыскании штрафа,

при участии:

от истца: ФИО1, по доверенности от 28.12.2016 № 07/6847, предъявлен паспорт;

от ответчика: ФИО2, по доверенности от 01.01.2017, предъявлен паспорт;

У С Т А Н О В И Л :

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края (далее – истец, Фонд, ТФОМС) обратился с иском к акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М» ( (далее – ответчик) о взыскании штрафа в размере 100 000 рублей.

Заявление принято к рассмотрению в упрощенном порядке, в связи с отсутствием данных об извещении ответчика о принятии заявления суд перешел к рассмотрению дела в общем порядке.

Протокольным определением от 05.09.2017 судом в порядке ст. 49 АПК РФ принято уточнение требований, согласно которому истец просит взыскать с ответчика штраф в сумме 92 000 руб.

В обоснование требований истец указывает на наличие оснований для взыскания с ответчика штрафа в связи с нарушением последним объемов контроля, так как не во всех случаях повторной госпитализации в течение 90 дней выполнена медико-экономическая экспертизы (далее – МЭЭ) либо экспертиза качества медицинской помощи (далее – ЭКМП). При этом, по мнению истца, им доказаны фактические условия и критерии для применения санкций в контексте условий договора. Отмечает, что в акте проверки и приложениях к нему содержится полная статистическая и персонифицированная информация о фактах непроведения экспертиз по конкретным случаям, проведена идентификация позиций в выписках из реестров пролеченных больных, по которым целевая экспертиза должна быть выполнена. 

В судебном заседании представитель истца поддержал доводы иска, считает, что факты нарушения объемов проведения экспертиз полностью подтверждены представленными в материалы дела доказательствами, просит исковые требования удовлетворить.

Ответчик с иском не согласен по мотивам, изложенным в письменном отзыве и дополнениям к нему, указывает, что фактов нарушения объемов экспертиз в июле, октябре и ноябре установлено не было, в связи с чем, по его мнению, оснований для взыскания штрафа, рассчитанного с учетом средств, полученных на ведение дела в указанные периоды, не имеется.

Представитель ответчика в судебном заседании доводы отзыва поддержал, в удовлетворении иска просит отказать.

Исследовав материалы дела, заслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, оценив в порядке статей 71, 162 АПК РФ имеющиеся в материалах дела доказательства, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, в ходе проведения ТФОМС плановой комплексной проверки деятельности соблюдения страховой медицинской организацией требований Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, Федерального закона от 27.07.2006 № 152 «О персональных данных» и изданных в соответствии с ними нормативных правовых актов за период с 01.01.2015 по 31.12.2015, оформленной актом от 09.06.2016 № 70, установлено, что Обществом не во всех случаях повторной госпитализации в течение 90 дней выполнена МЭЭ либо ЭКМП.

В заключительной части акта содержится требование, в том числе, о перечислении в связи с выявлением вышеуказанных нарушений штрафа в сумме 201 671,54  руб.

Претензией от 31.10.2016 Фонд предложил Обществу перечислить, в том числе  штраф в указанной сумме в добровольном порядке.

Поскольку требования претензии ответчиком не исполнены в части уплаты штрафа в размере 92 000 руб., Фонд обратился в арбитражный суд с исковым заявлением по настоящему делу.

Суд, с учетом имеющихся в материалах дела доказательств, исследованных согласно требованиям, предусмотренным статьями 9, 65, 71, 162 АПК РФ приходит к следующему.

В соответствии со ст. 1 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (ч. 2 ст. 9 Закона N 326-ФЗ).

Согласно ч.ч. 7, 8 ст. 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

На основании п.п. 10 и 13 ч. 2 ст. 38 Закона N 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н.

Согласно ч. 1 ст. 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).

В силу ч. 9 ст. 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ч. 10 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с п. 12 ч. 7 ст. 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно ч. 11 ст. 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (ч. 14 ст. 38 Закона N 326-ФЗ).

Частью 13 ст. 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 N 73 утверждено Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 21 указанного Положения по результатам проверки составляется акт проверки. В случае несогласия с актом проверки страховая медицинская организация вправе представить письменные возражения на акт.

В случае неисполнения требований ТФОМС, в том числе об уплате штрафов, ТФОМС вправе направить соответствующую информацию и материалы проверки в суд (п. 30 Положения).

Судом установлено и из материалов дела следует, что между ТФОМС и ответчиком заключен типовой договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 27.12.2011 № 07/740.

В рамках указанного договора ТФОМС принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС за счет целевых средств.

В соответствии с п. 2.23 договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком, утвержденным Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок №230) и представить в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к договору (п. 9 договора).

В соответствии с п. 11.3 Приложения № 3 к договору за невыполнение объемов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи предусмотрен штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Положениями ч. 13 ст. 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрены аналогичные штрафные санкции за указанное нарушение.

Как указано выше, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми -страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи ( ч. 1 ст. 40 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ)

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

МЭЭ и ЭКМП осуществляются в виде целевой и плановой экспертизы. 

В соответствии с пунктом 14 Порядка №230 целевая МЭЭ проводится,  в том числе в случаях повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

Согласно пункту 26 Порядка №230 целевая ЭКМП проводится, в том числе в случаях повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней – при повторной госпитализации.

Таким образом, в соответствии с Порядком, соблюдение которого предусмотрено договором, заключенным между истцом и ответчиком, по всем случаям повторной госпитализации в течение 90 дней должна быть выполнена целевая МЭЭ либо целевая ЭКМП.

При этом в ходе проверки Фондом выявлено неисполнение обязательств по договору, а именно: в нарушение пунктов 14 и 25 Порядка №230 не во всех случаях повторной госпитализации в течение 90 дней выполнена целевая МЭЭ либо целевая ЭКМП, выявлено 414 случаев непроведения экспертиз (что отражено в таблице 11 акта).

Следовательно, вопреки доводам ответчика доказательствами, представленными истцом, подтверждается факт невыполнения объемов контроля качества объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам.

При этом суд отмечает, что в акте проверки и приложениях к нему содержится полная статистическая и персонифицированная информация о фактах непроведения экспертиз по конкретным случаям, по которым целевая экспертиза должна быть выполнена.

Также суд отмечает, что допущенные Фондом опечатки в части распределения выявленных случаев по месяцам 2015 года (л.д. 33) исправлены истцом письмом от 23.06.2016 №04/2828, являющимся ответом на возражения ответчика, которое в соответствии с его содержанием является неотъемлемой частью акта. 

Таким образом, суд считает доказанным факт невыполнения объемов МЭЭ и ЭКМП в январе-декабре 2015 года в количестве 414 случаев, за что условиями заключенного между сторонами договора предусмотрен штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения (2015 год).

Доводов об ином количестве нарушений ответчиком не приведено.

При этом наличие между сторонами разногласий относительно того, сколько конкретно случаев повторной госпитализации не охвачены МЭЭ или ЭКМП, по мнению суда, с учетом, правового значения при установлении факта нарушения условий договора не имеет.

Учитывая, что в 2015 году ответчик получил 2 016 715,36 руб. средств на ведение дела, сумма штрафа должна составить 201 671,54 руб., то есть штраф вопреки доводам ответчика рассчитан истцом правильно.

Один из принципов гражданского права - меры ответственности, применяемые к последствиям нарушения обязательства, должны носить восстановительный, компенсационный характер (принцип закреплен в п. 1 ст. 1 ГК РФ, ст. 333 ГК РФ и другие статьи).

Согласно Информационному письму Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.07.1997 N 17 "Обзор практики применения арбитражными судами ст. 333 ГК РФ" критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть, в частности, чрезмерно высокий процент неустойки, значительное превышение суммы неустойки суммы возможных убытков, вызванных нарушением обязательств.

Учитывая, что неустойка (пени) является мерой обеспечения обязательств и не должна являться средством получения прибыли, носит компенсационный характер, суд считает, что предъявленная к взысканию истцом сумма штрафа соразмерна последствиям нарушения обязательства, о ее несоразмерности ответчиком не заявлено.

Поскольку материалами дела подтверждено, что сумма штрафа в размере 92 000 руб. ответчиком не уплачена, требования истца подлежат удовлетворению.

Все иные доводы истца и ответчика судом исследованы и признаны не имеющими самостоятельного правового значения при рассмотрении настоящего спора.

В силу ч. 3 ст. 110 АПК РФ, государственная пошлина, от уплаты которой в установленном порядке истец был освобожден, взыскивается с ответчика в доход федерального бюджета пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований, если ответчик не освобожден от уплаты государственной пошлины.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Пермского края

Р Е Ш И Л:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с  акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) штраф в сумме 92 000 (Девяносто две тысячи) рублей.

Взыскать с акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в доход федерального бюджета государственную пошлину по иску в сумме 3 680 (Три тысячи шестьсот восемьдесят) рублей.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Пермского края.

СудьяТ.С. Герасименко