АРБИТРАЖНЫЙ СУД САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

410002, г. Саратов, ул. Бабушкин взвоз, д. 1; тел/ факс: (8452) 98-39-39;

http://www.saratov.arbitr.ru; e-mail: info@saratov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А57-2665/2020

30 октября 2020 года

город Саратов

 

Резолютивная часть решения оглашена 29 октября 2020 года

Полный текст решения изготовлен 30 октября 2020 года

 

Арбитражный суд Саратовской области в составе судьи Антоновой Е.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании материалы дела по заявлению Государственного учреждения здравоохранения «Саратовская детская инфекционная клиническая больница №5», город Саратов

заинтересованные  лица: 

Территориальный фонд ОМС Саратовской области, город Саратов

Филиал АО «Медицинская Акционерная Страховая компания» в городе Саратове, город Саратов

Филиал ООО «Капитал медицинского страхования» в Саратовской области, город Саратов

АО «Медицинская Акционерная Страховая компания», город Москва,

ООО «Капитал медицинского страхования», город Москва,

Министерство здравоохранения по Саратовской области, город Саратов

о признании незаконным решения комиссии по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций ТФОМС от 16.12.2019г. (Протокол № 17),

о признании незаконным Акта реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи № 2160 от 28.10.2019г., 

о признании незаконным уведомления о решении Комиссии по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых организаций ТФ ОМС Саратовской области от 13.01.2020 № 04/53,

о признании незаконной претензии об устранении нарушений и взыскании финансовых санкций по акту реэкспертизы № 01/1966 от 22.04.2020г. и 01/1967 от 22.04.2020г., 

в части: взыскания с ГУЗ «СДИКБ № 5» в доход бюджета ТФОМС Саратовской области финансовых санкций в размере 180 538,05 рублей (Сто восемьдесят тысяч пятьсот тридцать восемь рублей 05 копеек); взыскания с ГУЗ «СДИКБ № 5» в доход бюджета ТФОМС Саратовской области штрафа 30% размера подушевого норматива финансирования, установленного в соответствии с территориальной программой за 14 случаев нарушения по коду 5291 в общей сумме 24 362,52 рубля.

при участии:

от заявителя – ФИО2, по доверенности от 16.03.2020, копия диплома представлена; заместитель главного врача ГУЗ «СДИКБ№5» ФИО3, по доверенности от 16.03.2020, представлена выписка из приказа от 04.10.2019;

от АО «МАКС-М» – ФИО4, по доверенности от 06.04.2020, диплом обозревался,

У С Т А Н О В И Л:

Государственное учреждение здравоохранения «Саратовская детская инфекционная клиническая больница №5» обратилось в Арбитражный суд Саратовской области с уточненными в порядке статьи 49 АПК РФ требованиями о признании незаконным Акта реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи № 2160 от 28.10.2019г., решения комиссии по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций ТФОМС от 16.12.2019г. (Протокол № 17), уведомления о решении Комиссии по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых организаций ТФ ОМС Саратовской области от 13.01.2020 № 04/53, претензии об устранении нарушений и взыскании финансовых санкций по акту реэкспертизы № 01/1966 от 22.04.2020г. и 01/1967 от 22.04.2020г., в части: взыскания с ГУЗ «СДИКБ № 5» в доход бюджета ТФОМС Саратовской области финансовых санкций в размере 180 538,05 рублей); взыскания с ГУЗ «СДИКБ № 5» в доход бюджета ТФОМС Саратовской области штрафа 30% размера подушевого норматива финансирования, установленного в соответствии с территориальной программой за 14 случаев нарушения по коду 5291 в общей сумме 24 362,52 рубля.

Представителем заявителя в судебном заседании заявлено ходатайство об уточнении заявленных требований в порядке статьи 49 АПК РФ, просит: признать незаконным Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи № 2160 от 28.10.2019, признать незаконным решение комиссии по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций ТФОМС от 16.12.2019 (протокол № 17), признать незаконным уведомление о решении Комиссии по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых организаций ТФ ОМС Саратовской области от 13.01.2020 № 04/53 в ранее указанной части, а именно, как пояснил заявитель в судебном заседании: в части взыскания с ГУЗ «СДИКБ № 5» в доход бюджета ТФОМС Саратовской области финансовых санкций в размере 180 538,05 рублей (сто восемьдесят тысяч пятьсот тридцать восемь рублей 05 копеек); взыскать с ГУЗ «СДИКБ № 5» в доход бюджета ТФОМС Саратовской области штрафа 30% размера подушевого норматива финансирования, установленного в соответствии с территориальной программой за 14 случаев нарушения по коду 5291 в общей сумме 24 362,52 рубля., от заявленного требования о признании незаконной претензии об устранении нарушений и взыскании финансовых санкций по акту реэкспертизы № 01/1966 от 22.04.2020 и 01/1967 от 22.04.2020  заявитель отказался.

В соответствии со статьей 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, истец вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде любой инстанции до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела в суде соответствующей инстанции, отказаться от иска полностью или частично. 

Арбитражный суд считает, что отказ от требований в данной части не противоречит закону и не нарушает права других лиц и при таких обстоятельствах принимает отказ предпринимателя от заявленных требований в указанной части.

В силу пункта 4 части 1 статьи 150 АПК РФ отказ истца от иска и его принятие судом является основанием для прекращения производства по делу.

Суд принял частичный отказ от требования о признании незаконными претензий об устранении нарушений и взыскании финансовых санкций по акту реэкспертизы № 01/1966 от 22.04.2020 и 01/1967 от 22.04.2020 и уточнения заявленных требования в порядке ст. 49 АПК РФ.

На основании изложенного, производство по делу в части признания незаконными претензий об устранении нарушений и взыскании финансовых санкций по акту реэкспертизы № 01/1966 от 22.04.2020 и 01/1967 от 22.04.2020 подлежит прекращению.

 С учетом уточнений судом рассматривается требование заявителя о признании незаконным решения комиссии по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций ТФОМС от 16.12.2019 (протокол № 17), Акта реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи № 2160 от 28.10.2019, уведомления о решении Комиссии по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых организаций ТФ ОМС Саратовской области от 13.01.2020 № 04/53 в части взыскания с ГУЗ «СДИКБ № 5» в доход бюджета ТФОМС Саратовской области финансовых санкций в размере 180 538,05 рублей (сто восемьдесят тысяч пятьсот тридцать восемь рублей 05 копеек); взыскания с ГУЗ «СДИКБ № 5» в доход бюджета ТФОМС Саратовской области штрафа 30% размера подушевого норматива финансирования, установленного в соответствии с территориальной программой за 14 случаев нарушения по коду 5291 в общей сумме 24 362,52 рубля.

Представитель заявителя поддержал заявленные требования в полном объеме.

Представитель АО «МАКС-М» не возражал против удовлетворения заявленных требований.

Представители Территориального фонда ОМС Саратовской области и ООО «Капитал медицинского страхования», извещенные надлежащим образом, в судебное заседание не явились, согласно имеющимся в материалах дела отзывам на заявление, возражали против удовлетворения заявленных требований.

 Иные лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом, в судебное заседание не явились, извещены надлежащим образом, письменного отзыва не представили.

В силу части 1 статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) лица, участвующие в деле, и иные участники арбитражного процесса считаются извещенными надлежащим образом, если к началу судебного заседания, совершения отдельного процессуального действия арбитражный суд располагает сведениями о получении адресатом копии определения о принятии искового заявления или заявления к производству и возбуждении производства по делу, направленной ему в порядке, установленном настоящим Кодексом, или иными доказательствами получения лицами, участвующими в деле, информации о начавшемся судебном процессе.

Информация о месте и времени судебного заседания размещена на официальном сайте Арбитражного суда Саратовской области, что подтверждено отчетом о публикации судебных актов на сайте.

Частью 6 статьи 121 АПК РФ предусмотрено, что лица, участвующие в деле, после получения определения о принятии искового заявления или заявления к производству и возбуждении производства по делу, а лица, вступившие в дело или привлеченные к участию в деле позднее, и иные участники арбитражного процесса после получения первого судебного акта по рассматриваемому делу самостоятельно предпринимают меры по получению информации о движении дела с использованием любых источников такой информации и любых средств связи.

Лица, участвующие в деле, несут риск наступления неблагоприятных последствий в результате непринятия мер по получению информации о движении дела, если суд располагает информацией о том, что указанные лица надлежащим образом извещены о начавшемся процессе, за исключением случаев, когда лицами, участвующими в деле, меры по получению информации не могли быть приняты в силу чрезвычайных и непредотвратимых обстоятельств.

Суд, в порядке статьи 156 АПК РФ, считает возможным рассмотреть дело в отсутствие не явившихся лиц, извещенных надлежащим образом о месте и времени судебного заседания. 

Дело рассмотрено судом по правилам главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, на основании приказа директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области от 24.09.2019 №336 «Об утверждении плана проведения повторных медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи на октябрь 2019 года» в период с 01.10.2019 по 31.10.2019 в Государственном учреждении здравоохранения «Саратовская детская инфекционная клиническая больница №5» проводилась плановая проверка Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Саратовской области, по результатам которой были составлены акты реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы №2160 от 28.10.2019 и №2161 от 28.10.2019.

По результатам указанной проверки ТФОМС Саратовской области в Акте №2160 от 28.10.2019  сделаны выводы:

- экспертное заключение СМО филиал Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (АО «МАКС–М») в городе Саратове и территориального фонда обязательного медицинского страхования совпало в 4 случаях (17.4%), 

- выявлено нарушений, допущенных СМО в организации и проведении МЭЭ в 19 случаях  (82.6%), в том числе по видам нарушений с указанием количества и сумм:

- некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (разница тарифов) (пп. 4.6.1. раздел 4 приложения № 8 приказа ФФОМС от 01.12.2010 №230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" - 19 случаев на сумму 269446,14 руб., штраф 33063,42 руб.)

- подлежит перечислению за счёт собственных средств СМО филиал Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (АО «МАКС–М») в городе Саратове на счёт ТФОМС финансовая санкция (штраф) в размере 24495.12 руб.

Согласно заключению специалиста-эксперта ТФОМС: некорректно применен КСГ st 12.009 (другие инфекционные и паразитарные болезни, дети, коэффициент затратоемкости 0,98). Код МКБ-10 В33.8 в данном случае применен не обоснованно, так как в класс А00-В99 (некоторые инфекционные и паразитарные болезни) не входят: грипп и другие острые респираторные инфекции (применяются коды J00-J22). Данный случай нужно кодировать в классе Болезни органов дыхания (J00-J22) с применением КСГ st 27.010 (бронхит, коэффициент затратоемкости 0,75), а в ряде выявленных случаев с применением КСГ st 12.011 (респираторные инфекции верхних дыхательных путей, дети, коэффициент затратоемкости 0,5).

В Акте №2161 от 28.10.2019  сделаны выводы:

- экспертное заключение СМО филиал ООО «Капитал Медицинское страхование» в Саратовской области и территориального фонда обязательного медицинского страхования совпало в 4 случаях (82.4%), 

- выявлено нарушений, допущенных СМО в организации и проведении МЭЭ в 3 случаях  (17.6%), в том числе по видам нарушений с указанием количества и сумм:

- некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (разница тарифов) (пп. 4.6.1. раздел 4 приложения № 8 приказа ФФОМС от 01.12.2010 №230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" - 3 случая на сумму 34035,97 руб., штраф 5220,54 руб.)

- подлежит перечислению за счёт собственных средств СМО филиал ООО «Капитал Медицинское страхование» в Саратовской области на счёт ТФОМС финансовая санкция (штраф) в размере 3094.18 руб.

Согласно заключению специалиста-эксперта ТФОМС: некорректно применен КСГ st 12.009 (другие инфекционные и паразитарные болезни, дети, коэффициент затратоемкости 0,98). Код МКБ-10 В33.8 в данном случае применен не обоснованно, так как в класс А00-В99 (некоторые инфекционные и паразитарные болезни) не входят: грипп и другие острые респираторные инфекции (применяются коды J00-J22). Данный случай нужно кодировать в классе Болезни органов дыхания (J00-J22) с применением КСГ st 12.011 (респираторные инфекции верхних дыхательных путей, дети, коэффициент затратоемкости 0,5).

По выявленным Территориальным фондом нарушениям, допущенным медицинской организацией, применен код финансовой санкции 5291 – некорректное применение тарифа, требующего его замены по результатам экспертизы.

Комиссией по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций 16.12.2019 по результатам рассмотрения протокола разногласий Государственного учреждения здравоохранения «Саратовская детская инфекционная клиническая больница №5» к актам реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы № 2160 от 28.10.2019 и №2161 от 28.10.2020 принято решение о подтверждении кода санкции 5291 за некорректное применение тарифа, требующего его замены по результатам экспертизы по актам реэкспертизы №2160 от 28.10.2019 и №2161 от 28.10.2020. 

13.01.2020 в адрес Государственного учреждения здравоохранения «Саратовская детская инфекционная клиническая больница №5» направлено уведомление о решении комиссии по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций №04/53.

В указанном уведомлении ТФОМС Саратовской области уведомил Государственное учреждение здравоохранения «Саратовская детская инфекционная клиническая больница №5» о том, что Комиссией по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых организацией на заседании от 16.12.2019 №17 принято решение:

1. ГУЗ «Саратовская детская инфекционная клиническая больница №5» перечислить в доход бюджета ТФОМС Саратовской области сумму в размере 275892,81 руб. (двести семьдесят пять тысяч восемьсот девяносто два рубля 81 коп.);

2. Взыскать с ГУЗ «Саратовская детская инфекционная клиническая больница №5» в доход бюджета ТФОМС Саратовской области штраф 30% размера подушевого норматива финансирования, установленного в соответствии с территориальной программой за 22 случая нарушения по коду 5291 в общей сумме 38283,96 руб. (тридцать восемь тысяч двести восемьдесят три рубля 96 копеек).

На основании вышеизложенного ГУЗ «Саратовская детская инфекционная клиническая больница №5» перечислить в доход бюджета ТФОМС Саратовской области в течение 30 рабочих дней с даты получения настоящего уведомления денежные средства в размере начисленных финансовых санкций;

- 35 % сумм, необоснованно предъявленных к оплате, выявленных в результате проведения повторной медико-экономической экспертизы в нормированный страховой запас в размере 96562,49 руб. (девяносто шесть тысяч пятьсот шестьдесят два рубля 49 коп.), на счёт бюджета ТФОМС Саратовской области сумма в размере 179330,32 руб. (сто семьдесят девять тысяч триста тридцать рублей 32 коп.);

- 25 % сумм штрафа в нормированный страховой запас в результате проведения повторной медико-экономической экспертизы в размере 9571,00 руб., (девять тысяч пятьсот семьдесят один рубль 00 коп.), на счёт бюджета ТФОМС Саратовской области сумма в размере 28712,96 руб. (двадцать восемь тысяч семьсот двенадцать рублей 96 коп.).

22.04.2020 ТФОМС Саратовской области направил в Государственное учреждение здравоохранения «Саратовская детская инфекционная клиническая больница №5» претензии №01/1967 и 01/1966 об устранении нарушений и взыскании финансовых санкций по акту реэкспертизы. 

Заявитель, не согласившись с применением санкций по 14 случаям, признанных дефектными по результатам  реэкспертизы, оформленных атом №2160 от 28.10.2019 обратился в арбитражный суд с вышеуказанным заявлением, указывая на то, что применение кода финансовой санкции 5291 (некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы) к случаям лечения за март, апрель, май 2019 года необоснованно, поскольку данная санкция не действовала на момент оказания медицинской помощи пациенту. 

Исследовав материалы дела, выслушав доводы и возражения лиц, участвующих в деле, суд пришёл к следующим выводам.

В силу части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 4 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

В данном Законе определено, что ОМС - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Согласно подпунктам 2, 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом; осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об обязательном медицинском страховании) страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

Согласно части 3 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании под медико-экономическим контролем понимается установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании).

Согласно части 11 статьи 40 территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить МЭК, МЭЭ, ЭКМП, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи. 

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи, проводится в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40).

Статьей 42 Закона об обязательном медицинском страховании предусмотрен порядок обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 1 статьи 42 названного Закона предусмотрено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. 

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2 статьи 42 Закона об обязательном медицинском страховании). 

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Закона об обязательном медицинском страховании). 

Частью 4 статьи 42 названного Закона предусмотрено, что повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона об обязательном медицинском страховании).

В рассматриваемом случае, медико-экономическая экспертиза в отношении заявителя была проведена СМО филиал Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (АО «МАКС –М»). 

Территориальным фондом назначена повторная медико-экономическая экспертиза, которую проводил специалист-эксперт ТФОМС Саратовской области. Решение по результатам повторной экспертизы оформлено актом реэкспертизы №2160 от 28.10.2019, которым подписан специалистом, проводившим экспертизу и начальником управления контроля качества оказания медицинской помощи ТФОМС Саратовской области. 

Именно решение ТФОМС Саратовской области по результатам контроля за экспертной деятельностью страховых организаций, изложенное в акте реэкспертизы от 28.10.2019 №2160 в части обоснованности применения к Государственному учреждению здравоохранения «Саратовская детская инфекционная клиническая больница №5» финансовых санкций, оспаривается заявителем, что соответствует части 5 статьи 42 Закона об обязательном медицинском страховании.

Оснований для прекращения производства по делу в указанной части не имеется.

Кроме того суд отмечает, что именно в акте реэкспертизы сделан вывод о некорректном применении тарифа, требующего его замены по результатам экспертизы, Протоколом комиссией по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций от 16.12.2019 подтверждено применение кода финансовой санкции 5291 по результатам проведенной реэкспертизы.

13.01.2020 в адрес ГУЗ «Саратовская детская инфекционная клиническая больница №5» направлено уведомление о решение комиссии по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций №04/53, в котором содержится требование перечислить денежные средства. 

Суд также отмечает, что заявитель в данном случае оспаривает указанные акты в части принятия решения о применении финансовых санкций.

Согласно части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи. 

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, МЭЭ удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 № 230 был утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утративший силу 28.06.2019.

В приложении 8 к данному Порядку приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). В частности, под кодом 4.6.1 предусмотрено такое основание, как некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования приказом от 28 февраля 2019 № 36 утвердил Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, начало действия которого исчисляется с 29.06.2019.

Приложение 8 к названному нормативному правовому акту содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), в том числе некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (код 4.6.1).

В соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

Статьей 41 Закона № 326-ФЗ установлено, что размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Таким образом, Законом № 326-ФЗ регламентировано, что размеры санкций указываются в тарифном соглашении.

Аналогичное указанному в Законе №326-ФЗ положение содержится в Приказе Минздрава России от 28.02.2019 №108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

В соответствии с Приказом ФФОМС от 21.11.2018 №247 «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» структура тарифного соглашения должна включать следующие разделы:

1) общие положения;

2) способы оплаты медицинской помощи, применяемые в субъекте Российской Федерации;

3) размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи;

4) размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

5) заключительные положения.

В соответствии с Законом №326-ФЗ 29.12.2018 подписано Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области на 2019 год. 

Перечень санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применяемых к медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2019 году, утвержден в соответствии с приложением № 15 к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию Саратовской области на 2019 год от 29.12.2018.

Разделом 4 Тарифного соглашения (в редакции, действовавшей в момент оказания услуг) регламентировано, что перечень санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применяемых к медицинским организациям, участвующим в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, приведен в приложении 15.

Дополнительным соглашением №5 от 31.05.2019 к Тарифному соглашению от 29.12.2018 внесены изменения и дополнения, в том в числе Приложение №15, которым введен новый код финансовых санкций – 5291.

Согласно Приложению №15 за код нарушения 5291 установлены следующие санкции: 

сумма, не подлежащая оплате, уменьшение оплаты, возмещения – разница тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применять;

размер штрафа – тридцать процентов размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленного Тарифным соглашением (подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, установленного Тарифным соглашением подушевого норматива финансирования, установленного в соответствии с Территориальной программой). 

Согласно пункту 2 Дополнительного соглашения, настоящее соглашение вступает в силу с 01 мая 2019 года, за исключением изменений приложения 15, вступающих в силу с 01 июня 2019 года.

Как уставлено в ходе рассмотрения дела, проверяемые случаи оказания медицинской помощи (истории болезней) затрагивают период лечения – апрель, май 2019 года.

В указанный период код санкций – 5291 в перечне санкций Тарифного соглашения отсутствовал.

Таким образом, данная санкция не действовала на момент оказания медицинской помощи пациенту, поскольку не была установлена и не действовала на момент совершения правонарушения.

Частью 1 статьи 54 Конституции Российской Федерации предусмотрен принцип неприменения обратной силы закона, устанавливающего либо отягчающего ответственность. Этот принцип является общеправовым и универсальным, в связи с чем акты, в том числе изменяющие ответственность или порядок привлечения к ней (круг потенциально ответственных лиц, состав правонарушения и размер ответственности), должны соответствовать конституционным правилам действия правовых норм во времени.

Согласно правовой позиции, изложенной в Определении Конституционного Суда Российской Федерации от 16.01.2001 № 1-0, Комментарии к Конституции Российской Федерации (под ред. ФИО5, ФИО6. - М.: «Эксмо», 2010) данное конституционное установление носит универсальный характер: оно адресовано всем правоприменителям при выборе нормы, подлежащей применению в каждом конкретном деле; обязательно для законодателя при принятии им норм о введении закона в действие и, наконец, касается всех видов юридической ответственности.

Как следует из правовых позиций Конституционного Суда Российской Федерации, в частности изложенных в постановлениях от 22.04.2014 № 12-П и от 15.02.2016 №3-П, преобразование отношения в той или иной сфере жизнедеятельности не может осуществляться вопреки общему (основному) принципу действия закона во времени, нашедшему отражение в статье 4 Гражданского кодекса Российской Федерации. Данный принцип имеет своей целью обеспечение правовой определенности и стабильности законодательного регулирования в России как правовом государстве и означает, что действие закона распространяется на отношения, права и обязанности, возникшие после введения его в действие; только законодатель вправе распространить новые нормы на факты и порожденные ими правовые последствия, возникшие до введения соответствующих норм в действие, то есть придать закону обратную силу, либо, напротив, допустить в определенных случаях возможность применения утративших силу норм.

Суд отмечает, что условия Тарифного соглашения не содержат специальных положений, предусматривающих специфику действия принципа не применения обратной силы закона в случае применения санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В связи с этим суд полагает, что к спорным правоотношениям подлежит применению принцип, установленный частью 1 статьи 54 Конституции Российской Федерации.

Представитель ТФОМС Саратовской области, возражая против заявленных требований, ссылается на Пункты 148, 149 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, которыми установлено, что при расчете размера штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества применяется подушевой норматив финансирования, установленный в соответствии с территориальной программой на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

Вместе с тем указанные положения касаются порядка расчета размера штрафа. 

В данном случае заявитель не обжалует порядок расчета санкций, а указывает на факт применения санкции с отсутствующим кодом в момент осуществления деятельности.

Суд также отклоняет как необоснованный довод ТФОМС Саратовской области о том, что нарушение считается совершенными в момент предъявления счетов, поскольку для установления некорректного применения тарифа, в отличие от иных нарушений (например, некорректное заполнение реестров счетов) имеет значение, прежде всего момент оказания медицинской помощи.

Как уставлено в ходе рассмотрения дела, проверяемые случаи оказания медицинской помощи (истории болезней) затрагивают период лечения – март, апрель, май 2019 года.

Таким образом, судом установлено, что ТФОМС Саратовской области в отношении Государственного учреждения здравоохранения «Саратовская детская инфекционная клиническая больница №5» применены санкции, не установленные Тарифным соглашением и не действующие на момент совершения Государственным учреждением здравоохранения «Саратовская детская инфекционная клиническая больница №5» нарушения.

Вследствие чего суд пришел к выводу, что ТФОМС Саратовской области нарушен установленный частью 1 статьи 54 Конституции Российской Федерации принцип неприменения обратной силы закона, устанавливающего либо отягчающего ответственность.

В силу Закона № 326-ФЗ, Приказа Минздрава России от 28.02.2019 №108н, приложений к тарифному соглашению применение санкции по коду 5291 к Государственному учреждению здравоохранения «Саратовская детская инфекционная клиническая больница №5», является неправомерным. 

В связи с чем, оснований для применения к Больнице финансовых санкций в данном случае не имеется.

Аналогичная позиция изложена в Постановлении Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.10.2020 по делу №А57-1022/2020.

Представленный заявителем расчет финансовых санкций за 14 случаев нарушения (финансовые санкции в размере 180 538,05 руб. и штраф сумме 24 362,52 руб.) судом проверен и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Саратовской области в ходе рассмотрения дела не оспаривался.

На основании вышеизложенного, суд пришел к выводу, что заявленные требования ГУЗ «Саратовская детская инфекционная клиническая больница №5» подлежат удовлетворению.

В соответствии с частью 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Судебные расходы распределяются в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Руководствуясь статьями 49, 150-151, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд      

Р Е Ш И Л :

Производство по делу о признании незаконными претензий об устранении нарушений и взыскании финансовых санкций по акту реэкспертизы № 01/1966 от 22.04.2020 и 01/1967 от 22.04.2020 прекратить.

Признать незаконными решение комиссии по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций ТФОМС Саратовской области от 16.12.2019, изложенное в Протоколе № 17, акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы № 2160 от 28.10.2019, уведомление о решении Комиссии по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых организаций ТФ ОМС Саратовской области от 13.01.2020 № 04/53 в части взыскания с ГУЗ «Саратовская детская инфекционная клиническая больница №5» в доход бюджета ТФОМС Саратовской области финансовых санкций в размере 180 538,05 рублей; взыскания с ГУЗ «Саратовская детская инфекционная клиническая больница №5» в доход бюджета ТФОМС Саратовской области штрафа 30% размера подушевого норматива финансирования, установленного в соответствии с территориальной программой за 14 случаев нарушения по коду 5291, в общей сумме 24 362,52 рубля.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области в пользу Государственного учреждения здравоохранения «Саратовская детская инфекционная клиническая больница №5» судебные расходы по оплате государственной пошлины в размере 3 000 рублей. 

Решение может быть обжаловано в порядке и сроки, установленные статьями 257- 260, 273-277 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации путем подачи жалобы через Арбитражный суд Саратовской области. 

Судья Арбитражного суда

Саратовской области              Е.В. Антонова