﻿

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А05-6643/2021

г. Архангельск

19 ноября 2021 года

 

Резолютивная часть решения объявлена 17 ноября 2021 года  

Полный текст решения изготовлен 19 ноября 2021 года 

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Крылова В.А.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Дмитриева С.С.,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению (иску) государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Первая городская клиническая больница имени Е.Е. Волосевич" (ОГРН 1022900539485; адрес: 163001, г.Архангельск,  ул.Суворова, дом 1)

к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН 1027806865481; адрес:  115184, Москва, , ул.Татарская Б., дом 13, стр.19;  163069, г.Архангельск,  пл. Ленина, дом 4, этаж 20, оф. 8)

третье лицо – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области ( 163000, г.Архангельск, ул.Ч.-Лучинского, дом 39, корп.1)

третье лицо – акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440; адрес:  107045, г. Москва, пер.Уланский, дом 26, пом.3.01; Россия 163069, г.Архангельск,  наб.Северной Двины, дом 112, корп.3)

о взыскании 38 049 402 руб. 12 коп.

при участии в  судебном заседании представителей сторон

от истца: Ломтева И.В., по доверенности от 13.11.2020г.; Литвинов Е.О., по доверенности от 20.04.2021г.

от ответчика: Титова К.О., по доверенности от 21.10.2020г.;

от третьего лица Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области: Недозерова И.Б. по доверенности от 03.04.2019г.

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Первая городская клиническая больница имени Е.Е. Волосевич" (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (далее – ответчик) о взыскании 38 049 402 руб. 12 коп., в том числе: 37 382 131 руб. 08 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 2901/ЛПУ-22 от 30.12.2019; 667 271 руб. 04 коп. неустойки, начисленной за период с 26.01.2021 по 31.05.2021.

Представители истца в  судебном заседании предъявленные требования поддержали.  

Ответчик с требованиями заявителя (истца) не согласился по доводам, изложенным в отзыве, утверждает, что  по итогам 2020 года у него имеется переплата по договору № 2901/ЛПУ-22 от 30.12.2019 в сумме 11 672 442 руб. 19 коп.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области поддержал  позицию ответчика, представил акт сверки расчетов за период с 01.04.2020 по 31.12.2020.

Заслушав объяснения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела,  суд установил следующие обстоятельства.

30.12.2019 между истцом (Организация) и ответчиком (Страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 2901/ЛПРУ-22  (далее – договор), по которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1).

В соответствии с пунктом 9 срок действия договора с 01.01.2020 до 31.12.2020

Согласно пункту 4.1 договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

На основании пункта 4.3 договора  ответчик принял на себя обязанность проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

В обоснование заявленных требований истец ссылается  на акт сверки №13 по договору за период с 01.01.2020 по 31.12.2020, согласно которому задолженность страховой компании перед истцом за 2020 год, с учетом подлежащих списанию в порядке, установленном  постановлением Правительства РФ от 03.04.2020 № 432 "Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией" (далее - постановление № 432) составляет 37 382 131 руб. 08 коп.

Поскольку претензию от 30.04.2021  с требованием о погашении задолженности ответчик оставил без удовлетворения, истец обратился в суд с  иском.

Суд считает, что иск не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно части 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,  установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Совместным письмом Министерство здравоохранения Российской Федерациии Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в целях исполненияраспоряжения Правительства Российской Федерации от 21.03.2020 № 710-р и приказаМинздрава России от 19.03.2020 № 198н о реализации мероприятий, направленных напредотвращение распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19 натерритории Российской Федерации сообщили о том, что при оплате медицинскойпомощи применяются способы оплаты медицинской помощи, установленныетерриториальной программой государственных гарантий бесплатного оказаниягражданам медицинской помощи в субъекте Российской Федерации. Оплатаосуществляется в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи пообязательному	медицинскому	страхованию,	установленными	приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (прим.: Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС) и 24.12.2012 № 1355н.

Взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями также осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования (п. 123 Правил ОМС).

Согласно п. 122 Правил ОМС медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи.

Пунктами 124, 138, 141, 151 Правил ОМС, а также пп. 5.5., 5.6. договора на оказание и оплату медицинской помощи и пп.2.10, 4.5. договора о финансовом обеспечении установлено, что оплата медицинской помощи осуществляется на основании:

1)	заявки на получение целевых средств на авансирование оплатымедицинской помощи (далее - заявка на авансирование), в которую включаетсяобъем средств, необходимый для направления в медицинские организации.

2)	заявки на получение целевых средств на оплату счетов за оказаннуюмедицинскую помощь (далее - заявка на получение средств на оплату счетов) дляпроведения окончательного расчета с медицинскими организациями.

Указанные заявки направляются для оплаты медицинской организацией в страховую медицинскую организацию по договору на оказание и оплату медицинской помощи, и, затем, страховой медицинской организацией в территориальный фонд по договору о финансовом обеспечении.

Согласно п. 151 Правил ОМС при превышении в отчетном месяце объема средств, направленных в медицинскую организацию в соответствии с заявкой на авансирование медицинской помощи, над суммой счета на оплату медицинской помощи, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в последующие месяцы размер заявки на авансирование медицинской помощи уменьшается на сумму средств указанного превышения, за исключением случаев, установленных частью 6 статьи 38 Федерального закона, связанных с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Согласно п. 127 Правил ОМС в случае превышения в отчетном месяце суммы аванса, направленного страховой медицинской организацией в медицинскую организацию, над размером счета на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, указанные средства подлежат возврату в территориальный фонд в последующие месяцы текущего года при возврате медицинской организацией средств в страховую медицинскую организацию или уменьшению суммы, подлежащей перечислению в медицинскую организацию на основании счета на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 40 Федерального закона, или на сумму указанного превышения страховой медицинской организацией уменьшается сумма аванса медицинской организации.

Участники обязательного медицинского страхования, согласно пп. 137, 157 Правил ОМС, п. 2.30 договоров о финансовом обеспечении, пп.4.5., 5.12 договоров на оказание и оплату медицинской помощи ежемесячно, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года проводят сверку расчетов, по результатам которой составляют акты сверки расчетов.

Согласно Акту сверки по договору на оказание и оплату медицинской помощи, составленному  между истцом  и ООО «Капитал Медицинское Страхование» за отчетный период с 01.01.2020 по 31.12.2020 медицинской организации перечислены суммы аванса и окончательного расчета в общем размере 384 795 937,73 руб.

Сумма предъявленных к оплате медицинской организацией счетов за вычетом суммы средств, удержанных по результатам контроля объема, сроков и качества, составила 373 123 495,54 руб.

Соответственно, сумма переавансирования по состоянию на 31.12.2020 составила 11 672 442,19 руб. (384 795 937,73-373 123 495,54).

В целях обеспечения финансовой стабильности медицинских организаций в условиях сохранения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), а также в соответствии с ч. 81 ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, Правительством Российской Федерации было утверждено постановление от 03.04.2020 № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией» (далее – Постановление № 432).

Согласно пп. «м» и «н» п. 1 Постановления № 432 со дня установления решением высшего должностного лица субъекта Российской Федерации на территории субъекта Российской Федерации ограничительных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и до дня их отмены изменяется порядок авансирования медицинских организаций, а также устанавливается право медицинских организаций на уменьшение суммы кредиторской задолженности перед страховыми медицинскими организациями.

Согласно пп. «м» п. 1 Постановления № 432 «финансовое обеспечение расходов страховых медицинских организаций и медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, осуществляется в порядке ежемесячного авансирования оплаты медицинской помощи в размере до одной двенадцатой объема годового финансового обеспечения объема предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, распределенного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, без учета фактического выполнения объемов предоставления медицинской помощи».

Аналогичные положения о новом временном порядке авансирования и определении расчетного размера аванса приведены в абз. 2 письма ФФОМС от 02.03.2020 № 00-10-30-2-04/1120 (Письмо от 02.03.2020)

В дополнительных разъяснениях нового временного порядка авансирования, содержащихся в п. 1 письма Минздрава России № 11-7/и/2-12704, ФФОМС № 12460/30-2/и от 04.09.2020 «О реализации Постановления Правительства РФ от 03.04.2020 № 432» (далее – Письмо от 04.09.2020) указывается, что расчет объема финансового обеспечения производится за период с 1 апреля по 31 июля 2020 года исходя из 1/12 объема годового финансового обеспечения объема, распределенного на 2020 год для соответствующих страховых медицинских организаций и медицинских организаций первоначальным решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с подпунктом «м» пункта 1 постановления № 432 (далее - расчетный размер аванса).

Расчетный размер аванса за период действия Постановления № 432, с апреля по декабрь 2020 года (9 месяцев)  для ООО «Капитал Медицинское Страхование» составил 404 712 085,00 руб.

Сведения о расчетном размере аванса отражены в строке № 1 Акта сверки расчетов, форма которого опубликована на официальном сайте территориального фонда  (далее – Акт сверки расчетов). 

Право медицинских организаций на уменьшение суммы кредиторской задолженности перед страховыми медицинскими организациями установлено пп. «н» п.1 Постановления № 432, согласно которому «медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, осуществляют    расходы    по    оплате    труда    своих    работников,    уплате    налогов    и сборов, страховых взносов, установленных законодательством Российской Федерации, и расходов, связанных с оплатой коммунальных услуг и содержанием имущества (далее - постоянные расходы), за счет средств обязательного медицинского страхования независимо от объема оказанной ими медицинской помощи. Указанные медицинские организации в дополнение к постоянным расходам могут осуществлять расходы на цели, предусмотренные частью 7 статьи 35 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и связанные с необходимостью надлежащего исполнения принятых ими обязательств по заключенным гражданско-правовым договорам, за счет средств обязательного медицинского страхования независимо от объема оказанной ими медицинской помощи в размере, не превышающем 5 процентов размера постоянных расходов медицинской организации за соответствующий период (прим.: прочие расходы). На сумму оплаты расходов, указанных в настоящем подпункте, уменьшается сумма кредиторской задолженности медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, перед страховыми медицинскими организациями. Оставшиеся после оплаты указанных расходов средства обязательного медицинского страхования подлежат возврату в бюджет соответствующего территориального фонда обязательного медицинского страхования».

Таким образом, в соответствии с пп. «н» п. 1 Постановления № 432 медицинские организации, осуществлявшие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в 2020 году, вправе уменьшить сумму кредиторской задолженности перед страховыми медицинскими организациями независимо от объема оказанной ими медицинской помощи:

-	на сумму постоянных расходов за счет средств обязательногомедицинского страхования, а также

-	на сумму прочих расходов в размере, не превышающем 5% размерапостоянных расходов медицинской организации за соответствующий период(далее совместно – фактические расходы).

Фактические расходы, согласно абз. 4, 5 Письма от 02.03.2021, превышающие сумму предъявленных к оплате счетов, является финансовым обязательством страховой медицинской организации перед медицинской организацией, на сумму которых предусмотрено уменьшение суммы кредиторской задолженности медицинских организаций перед страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций перед территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

Сумма фактических расходов указывается медицинской организацией и определяется, как начисленные расходы медицинской организации за период с 01.04.2020 по 31.07.2020, а также с 01.08.2020 по 31.12.2020, подлежащие возмещению согласно подпункта «н» пункта 1 Постановления № 432, в том числе выделяются расходы, превышающие сумму оплаты по предъявленным счетам (доходов) за оказанную медицинскую помощь (абз. 4 Письма от 02.03.2021).

Сумма фактических расходов, превышающих сумму предъявленных к оплате счетов отражается в строке 8 Акта сверки, и следует из строки 100 графы 4 Приложения по расчетам расходов медицинской организации, которое является неотъемлемой частью Акта сверки (далее – Приложение к акту сверки), где значение со знаком «+» обозначает наличие расходов превышающих доходы.

По результатам совместной сверки медицинской организацией была предоставлена и проверена территориальным фондом сумма начисленных фактических расходов за период с 01.04.2020 по 31.12.2020, которая составила  1428 714 512,52 руб., в том числе, сумма начисленных постоянных фактических расходов составила 993 458 570,15 руб.; сумма начисленных прочих	 фактических расходов  составила 435 255 942,37 руб.

Вместе с этим, согласно пп. «н» п.1 Постановления № 432 расчетная сумма прочих фактических расходов не должна превышать 5% размера постоянных фактических расходов медицинской организации за соответствующий период.

Соответственно, предельный размер прочих фактических расходов составляет 49672 928,51 (993 458 570,15*5%).

Таким образом, согласно постановлению № 432 размер фактических расходов истца за период с 01.04.2020 по 31.12.2020 составил 1 043 131 498 руб. 66 коп., в том числе 993 458 570 руб. 15 коп. «постоянных расходов» и 49 672 928 руб. 51 коп. прочих расходов (5% от 993 458 570 руб. 15 коп.). Указанные факт подтвержден проведенной Фондом контрольно-ревизионной проверкой, оформленной актом сверки расчетов и приложением к акту за указанный период между медицинской организацией, страховыми  медицинскими организациями (СОГАЗ-Мед  и "Капитал Медицинское Страхование") и Фондом. 

Из указанной суммы расходов на ответчика приходится 302 508 134,61 руб. (доля 29%). При этом общая сумма принятых ответчиком к оплате счетов истца за период с 01.04.2020 по 31.12.2020 составила 373 123 495,54 руб., что превышает размер фактически понесенных истцом расходов с учетом подпункта "н" пункта 1 постановления № 432.

Соответственно, за 2020 год ответчик не имел задолженности перед истцом по договору.

Ссылка истца на акт сверки расчетов №13 по договору за период с 01.01.2020 по 31.12.2020, судом отклоняется, поскольку наличие долга в сумме 37 382 131 руб. 08 коп. указано только в графе «по данным медицинской организации»,  со стороны ответчика наличие задолженности не подтверждено. 

При изложенных  обстоятельствах иск о взыскании долга и неустойки не подлежит удовлетворению.

По результатам рассмотрения дела и в соответствии со ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по госпошлине относятся на истца.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных исковых требований отказать.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

 

Судья

В.А. Крылов