АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ПОВОЛЖСКОГО ОКРУГА

420066, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Красносельская, д. 20, тел. (843) 291-04-15

http://faspo.arbitr.ru   e-mail: info@faspo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции

Ф06-14625/2022

Дело № А55-2570/2021

г. Казань

28 февраля 2022 года

Резолютивная часть постановления объявлена 24 февраля 2022 года.

Полный текст постановления изготовлен 28 февраля 2022 года.

Арбитражный суд Поволжского округа в составе:

председательствующего судьи Федоровой Т.Н.,

судей Махмутовой Г.Н., Хисамова А.Х.,

при участии представителей:

истца – ФИО1, доверенность от 20.01.2022,

ответчика – ФИО2, доверенность от 01.01.2022 № 45(мед),

в отсутствие третьего лица, извещенного надлежащим образом,

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала АО «МАКС-М» в г. Самаре

на решение Арбитражного суда Самарской области от 31.08.2021 и постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 16.11.2021 

по делу № А55-2570/2021

по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Медикал Сервис компани», г. Самара, к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания», г. Москва, о взыскании задолженности по оплате за оказанные медицинские услуги, третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области, г. Самара,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Медикал Сервис Компани» (далее – ООО «Медикал Сервис Компани», истец) обратилось в Арбитражный суд Самарской области с иском к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (далее – АО «Медицинская акционерная страховая компания», ответчик) о взыскании 2 140 692 руб. 44 коп. долга по договору от 01.01.2016 № 23/630177 за 2017 год, 126 118 руб. 81 коп. долга по договору от 01.01.2016 № 18/630177/10772.

Решением Арбитражного суда Самарской области от 31.08.2021, оставленным без изменения постановлением Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 16.11.2021, исковые требования удовлетворены.

Не согласившись с принятыми судебными актами, АО «Медицинская акционерная страховая компания» обратилось в Арбитражный суд Поволжского округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить, дело направить на новое рассмотрение в суд первой инстанции, ссылаясь на то, что срок исковой давности пропущен, акт сверки расчетов от 25.01.2018 не может служить допустимым доказательством по делу.

Проверив законность обжалуемых судебных актов в соответствии со статьей 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, заслушав явившихся представителей в судебном заседании, судебная коллегия считает жалобу не подлежащей удовлетворению по следующим основаниям.

Как установлено судами первой и апелляционной инстанций и подтверждается материалами дела, между истцом и акционерным обществом «СК «Астро-Волга-Мед», правопреемником которого является ответчик, заключен договор на оказание и оплату услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) от 01.01.2016 № 23/630177.

Согласно условиям договора ООО «Медикал Сервис Компани» (медицинская организация) обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС), а ЗАО «МАКС-М» (страховая медицинская организация) обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

По условиям пунктов 3.1, 4.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

Организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации, бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения договора, проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов со страховой медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающей сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами ОМС, осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС.

Согласно пункту 9 договора он вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен.

Обращаясь в суд, истец сослался на неисполнение ответчиком обязанности по оплате в полном объеме за оказанные медицинские услуги, отказать в оказании которых истец, по его мнению, не мог в силу прямого запрета на такой отказ в законодательстве.

Кроме того, согласно доводам истца услуги в спорный период оказывались тем пациентам, которые поступили на лечение в диализный центр еще до 2017 года, и отказывать в медицинской помощи которым из-за отсутствия финансирования истец не мог.

Как установлено судами, истцом в 2017 году была оказана медицинская помощь пациентам, составлены и направлены в адрес ответчика счета на оплату, рассмотрев которые ответчиком проведен медико-экономический контроль (МЭК) и составлены акты МЭК, в которых отражены период предоставления реестров счетов, число оказанных медицинских услуг, стоимость медицинских услуг, предоставленных к оплате, а также сумма, исключаемая из оплаты, по результатам проведенного МЭК, и итоговая сумма, принятая к оплате.

Суммы, принятые ответчиком к оплате, оплачены. Стоимость оказанных, но не принятых к оплате услуг по причине превышения объемов финансирования, является предметом рассматриваемого иска.

В частности, счет от 30.04.2017 был выставлен ответчику к оплате на сумму 10 978 942 руб. 51 коп., по результатам МЭК составлен акт от 01.06.2017, согласно которому исключаемая из оплаты сумма по результатам МЭК составила 693 615 руб. 86 коп., а согласно акту от 01.01.2018 исключаемая из оплаты сумма составила 496 358 руб. 93 коп.; счет от 31.05.2017 был выставлен истцом на сумму 7 602 411 руб. 24 коп., по результатам МЭК составлен акт от 01.06.2017, согласно которому исключаемая из оплаты сумма составила 1 157 661 руб. 24 коп., а согласно акту МЭК от 01.10.2017 исключаемая сумма составила 373 309 руб. 24 коп.; счет от 31.07.2017 был выставлен истцом на сумму 6 863 792 руб. 64 коп., в акте МЭК ответчик исключил из оплаты 1 219 950 руб. 27 коп., в акте МЭК от 01.10.2017 ответчик исключил 451 298 руб. 27 коп.; счет от 31.08.2017 выставлен истцом на сумму 7 512 816 руб. 27 коп., согласно акту МЭК от 01.09.2017 исключаемая из оплаты сумма составила 819 726 руб.

Подписывая каждый последующий акт МЭК на меньшую к исключению сумму, истец тем самым был восстановлен в части предъявленной к оплате суммы. В этой связи сумма исключенных из оплаты средств за апрель 2017 года составила 496 358 руб. 93 коп., за май 2017 года – 373 309 руб. 24 коп., за июль 2017 года – 451 298 руб. 27 коп., за август 2017 года – 819 726 руб. 00 коп., что в целом составляет 2 140 692 руб. 44 коп.

Указанная сумма отражена в подписанном обеими сторонами без возражений акте сверки взаимных расчетов за 2017 год от 19.01.2018.

Размер исключенных из оплаты денежных средств за 2017 год составил 126 118 руб. 81 коп., что отражено в актах МЭК от 31.12.2017, акте сверки расчетов по договору за период с 01.01.2017 по 31.12.2017 и ответчиком названная сумма, исключенная из оплаты по результатам МЭК, не оспаривается.

В начале следующего за финансовым года составлен акт сверки от 19.01.2018, в котором стороны отразили общую сумму средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам, перечисленную сумму средств, сумму задолженности на конец отчетного периода, а также сумму средств, сформированную по результатам МЭК за нарушения, выявленные по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, которая составила 2 140 692 руб. 44 коп.

Отказ ответчика в оплате в полном объеме выставленных счетов послужил основанием обращения истца в суд с настоящим иском.

Согласно статье 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) ОМС –  вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим законом случаях в пределах базовой программы ОМС. Участниками ОМС являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 5 статьи 15, части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ и части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»  (далее – Закон № 323-ФЗ) медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере ОМС, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. 

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с частью 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном названным Законом порядке.

Согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

Положениями части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи, в том числе в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно пункту 112.2 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158-н (действовавших в спорный период), при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

В части 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ также предусмотрено, что обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

В пункте 123 указанных Правил ОМС определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

В пункте 5.1 договора предусмотрена обязанность медицинской организации обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации, бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Более того, в силу части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации, не допускаются. При этом часть 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ и пункты 112 и 123 Правил ОМС предусматривают возможность корректировки объемов (соответствующая правовая позиция также изложена в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 17.06.2015 № 307-ЭС15-6069 и от 23.05.2016 № 301-ЭС16-3997).

Согласно статье 2 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Под медицинской услугой понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Факт оказания истцом застрахованным лицам в 2017 году медицинских услуг по ОМС в спорной сумме подтверждается представленными в материалы дела доказательствами. 

Оказание медицинской помощи в большем, чем запланировано объеме, объясняется истцом увеличением количества обратившихся за бесплатной медицинской помощью пациентов, что свидетельствует об увеличении числа застрахованных лиц, имеющих потребность в медицинской помощи.

Как правильно отмечено судами, поскольку территориальная программа ОМС является гарантией обеспечения жителей бесплатной медицинской помощью, лечебное учреждение не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Согласно доводам ответчика условия договора предполагают обязанность страховой организации оплачивать медицинскую помощь услуги по оказанию медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Указанные возражения правомерно отклонены судами, поскольку действующее законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, следовательно, оплата услуг, оказанных медицинской организацией в рамках программы ОМС сверх установленного объема, являются обязательством системы ОМС.

Судами отклонены возражения ответчика, в т.ч. ссылка ответчика и третьего лица в отзыве на иск на положения части 6 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, пункта 110 Правил ОМС, условия договора, согласно которым оплата медицинской помощи осуществляется лишь в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, поскольку приведенные нормы права и положения договора не исключают действие других положений Закона № 326-ФЗ, исходя из которых объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Кроме того, распределение объемов медицинской помощи носит постоянный характер, при этом ответчику, как страховой медицинской организации, предоставлено право направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи при наличии на то оснований. Действующее законодательство не возлагает ответственность за недостатки планирования программы ОМС на медицинские организации, оказывающие соответствующие медицинские услуги застрахованным гражданам.

Доводы ответчика о том, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая в любом медицинском учреждении в объеме, установленном территориальной программой ОМС, также обоснованно отклонены. Так, отказ в предоставлении бесплатной медицинской помощи влечет для медицинской организации установленную законом ответственность.

При этом судами принято во внимание, что процедура диализа является жизненно необходимой, отказ в своевременном проведении такой процедуры обратившемуся пациенту, а равно указание пациенту на необходимость поиска иной медицинской организации в стране (городе), у которой не исчерпаны объемы выделенных средств для оказания бесплатной медицинской помощи, может привести к его смерти.

В этой связи доводы ответчика и третьего лица о постановке обратившихся за медицинской помощью в очередь для ожидания предоставления медицинской помощи, что не является отказом в предоставлении такой помощи, несостоятельны.

В пунктах 110, 123 Правил ОМС предусмотрено, что объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, подлежат корректировке при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

Непредставление истцом доказательств экстренного характера оказанной помощи само по себе не свидетельствует о возможности в данном случае отложения оказания помощи на неизвестный по продолжительности период (до доведения до медицинской организации новых уточненных объемов финансирования).

Как установлено судами, исходя из представленных в материалы дела документов (в том числе медицинских карт больных, совместных осмотров пациентов, карт динамического наблюдения), помощь в спорном периоде оказывалась пациентам, которые получали ее ранее.

Более того, учитывая характер оказанных услуг (процедура гемодиализа), помощь таким пациентам являлась жизненно-необходимой, ее непредоставление могло привести к смерти пациента, поэтому истец не мог отказать такому пациенту со ссылкой на отсутствие средств, предусмотренных территориальной программой, и не позволяющих получить медицинскую помощь больному пациенту.

Истцом представлены, в том числе на электронном носителе, счета, реестры счетов, об оказании услуг в спорные периоды, а также доказательства обращения в Комиссию с заявками о выделении средств, протоколы Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, объемы предоставления медицинской помощи и финансовых средств.

Доказательства, подтверждающие, что оказанные истцом услуги не входят в перечень услуг, оказываемых по программе ОМС, в материалах дела отсутствуют.

Суды правильно квалифицировали заключенный между сторонами договор, как регулируемый положениями главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ).

Заявление ответчика о пропуске истцом срока исковой давности правомерно отклонено судами.

Заключенный сторонами договор предполагает возможность ежемесячной, а в последующем ежегодной корректировки расчетов, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающей сумму окончательного расчета между сторонами и содержащей сведения, предусмотренные правилами ОМС.

В рассматриваемом случае из актов МЭК, а также пояснений представителя ответчика следует, что объемы финансирования на протяжении всего календарного года пересматривались, и не один раз, в результате чего истцу частично восстанавливалась предъявленная к оплате стоимость оказанной медицинской помощи.

Итоговая сумма удержанных средств определена лишь по результатам года, и размер такой суммы определен сторонами в подписанном ими актах сверки за 2017 год от 19.01.2018, 25.01.2018. В данных актах указана стоимость медицинских услуг, удержанная ответчиком по результатам всех имевших место в 2017 году мероприятий по МЭК.

Учитывая даты актов сверок и положения части 5 статьи 4 АПК РФ, пункта 3 статьи 202 ГК РФ, истец, обратившись в суд 01.02.2021, срок исковой давности не пропустил.

Приведенные в кассационной жалобе доводы правильность выводов судов первой и апелляционной инстанций, основанных на нормах права и материалах дела, не опровергают.

При таких обстоятельствах судебная коллегия не усматривает правовых оснований для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы.

На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьями 286, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Поволжского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Самарской области от 31.08.2021 и постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 16.11.2021 по делу № А55-2570/2021 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в порядке и сроки, установленные статьями 291.1, 291.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий судья                                            Т.Н. Федорова

 

Судьи                                                                                    Г.Н. Махмутова

 

                                                                                              А.Х. Хисамов