СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Пушкина, 112, г. Пермь, 614068

e-mail: 17aas.info@arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

№ 17АП-15729/2022-ГК

г. Пермь

28 декабря 2022 года

Дело № А60-37862/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 21 декабря 2022 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 28 декабря 2022 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующегоДружининой Л.В.,

судейБалдина Р.А., ФИО1,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО2, 

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу истца, Государственного учреждения Свердловского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации в лице Филиала №12,

на решение Арбитражного суда Свердловской области 

от 10 октября 2022 года 

по делу № А60-37862/2022

по иску Государственного учреждения Свердловского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации в лице Филиала №12 (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о взыскании убытков,

явку в заседание суда обеспечили

от истца – ФИО3 по доверенности от 14.11.2022,

от ответчика – ФИО4 по доверенности от 09.03.2021,

(лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда),

установил:

государственное учреждение Свердловского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации в лице Филиала №12 (далее – учреждение, истец) обратилось в суд с иском к территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее – территориальный фонд, ответчик) о взыскании стоимости лечения застрахованного лица в размере 133 412,38 руб.

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 10.10.2022 в иске отказано.

Не согласившись с принятым решением, истец подал апелляционную жалобу, в которой просил обжалуемое решение отменить, удовлетворив иск в заявленном размере.

В обоснование своих требований истец указывает, что поскольку несчастный случай не был признан страховым, правовые основания для оплаты лечения ФИО5 у учреждения отсутствовали. По мнению учреждения, суд первой инстанции вышел за рамки исковых требований. Вывод суда о том, что в рассматриваемом споре не усматривается, что несчастный случай являлся сокрытым, опровергается тем, что о несчастном случае ФИО5, произошедшего 04.11.2019, сообщила лишь16.11.2019, следовательно, о данном случае работодателем не было сообщено в соответствующие органы в сроки, установленные статьей 228 ТК РФ. Решение о признании учреждением случая не страховым, принятое на основании заключения государственного инспектора, не обжаловалось, как и само заключение государственного инспектора. В силу действующего законодательства и исходя из фактических обстоятельств настоящего дела, оплата расходов на лечение пострадавшего должна быть осуществлена за счет средств ОМС. Однако территориальный фонд не понес таких расходов в рамках спорных правоотношений, что, по мнению истца, свидетельствует о неосновательном обогащении ответчика.

Ответчик направил письменный отзыв на апелляционную жалобу, в котором, ссылаясь на несостоятельность доводов апеллянта, просит решение суда первой инстанции оставить без изменения.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель истца доводы, изложенные в апелляционной жалобе, поддержал, просит решение суда первой инстанции отменить, апелляционную жалобу – удовлетворить.

Представитель ответчика в судебном заседании доводы апелляционной жалобы отклонил по основаниям, приведенным в отзыве на нее, считает решение суда первой инстанции законным и обоснованным. 

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, и верно установлено судом первой инстанции, учреждением была произведена оплата лечения застрахованного ФИО5 ДД.ММ.ГГГГ года рождения (СНИЛС 

<

***>) в соответствии с заключенными договорами:

- с МАУ «Центральная городская клиническая больница № 23» от 25.11.2019г. № 389. Оплата лечения произведена платежным поручением от 24.12.2019 № 878607 на основании счета № ПУ001033 от 18.12.2019, акта выполненных работ № ПУ001033 от 18.12.2019 в размере 65 329,20 рублей и платежным поручением от 24.12.2019 № 878603 на основании счета № ПУ001034 от 18.12.2019, акта выполненных работ № ПУ001034 от 18.12.2019 в размере 2 674 рубля;

- с ГАУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1». Оплата лечения произведена платежным поручением от 12.02.2020 № 753257 на основании счета № 46 от 10.01.2020, акта выполненных работ от 10.01.2020 в размере 2 282 рубля.

- с ГАУЗ СО «Областной специализированный центр медицинской реабилитации «Озеро Чусовское» от 13.01.2020г. № 007. Оплата лечения произведена платежным поручением 12.03.2020 № 37085 на основании счета № 12 от 02.03.2020г.. акта выполненных работ от 02.03.2020г. в размере 63 127.18 рублей.

Указанные договоры были заключены в соответствии с нормами Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (далее Закон № 125-ФЗ) и пункта 17 Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (утв. Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.05.2006 N 286).

Договоры были заключены на основании:

- извещения от 21.11.2019 работодателя о несчастном случае машиниста крана ФИО5;

- медицинского заключения от 20.11.2019 № 2217 о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести;

- предварительного заключения по квалификации повреждения здоровья застрахованного работника, составленного 25.11.2019г. специалистами филиала № 15 ГУ - Свердловского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации, согласно которому несчастный случай, произошедший с ФИО5 04.11.2019, признан страховым.

После проведенного расследования государственным Инспектором труда ФИО6 30.04.2020 вынесено заключение о том, что несчастный случай, произошедший с ФИО5, не связан с производством.

Руководствуясь указанным заключением госинспектора, 22.05.2020 специалистами филиала № 15 вынесено заключение о признании несчастного случая не страховым.

Ссылаясь на то, что территориальный фонд отказался произвести возврат стоимости лечения застрахованного лица в размере 133 412 руб. 38 коп., учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим иском о взыскании неосновательного обогащения с ответчика. 

Суд, исследовав материалы дела, оценив их в порядке статьи 71 АПК РФ, пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных требований, руководствуясь статьями 1102 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), статьями 3, 4, 16, 20, 32, 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), статьями 1, 3 Федерального закона от 24.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (далее - Закон № 125-ФЗ), а также положениями Трудового кодекса Российской Федерации (далее - ТК РФ).

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, отзыва на нее, заслушав пояснения сторон, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены или изменения обжалуемого судебного акта.

Из пункта 1 статьи 8 ГК РФ следует, что гражданские права и обязанности возникают, в частности, вследствие неосновательного обогащения.

В соответствии со статьей 1102 ГК РФ лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение).

В силу статьи 1102 ГК РФ, части 2 статьи 65 АПК РФ в предмет доказывания по иску о взыскании неосновательного обогащения входит установление обстоятельств (факта) получения (сбережения) ответчиком имущества за счет истца; отсутствие для этого установленных законом, иными правовыми актами или сделкой основания; размер неосновательного обогащения.

Недоказанность хотя бы одного из названных условий влечет за собой отказ в удовлетворении исковых требований.

Арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, исходя из представленных доказательств (часть 1 статьи 64, статьи 168 АПК РФ).

В силу части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Стороны согласно статье 8, 9 АПК РФ пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

В соответствии с положениями статей 9, 65 АПК РФ судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности. Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий. Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В настоящем случае, обращаясь с требованием о взыскании неосновательного обогащения с ответчика, истец указал, что  понес расходы на лечение ФИО5, несчастный случай с которой позже был признан нестраховым.

При указанных обстоятельствах, учреждение указало, что лечение подлежало оплате в рамках обязательного медицинского страхования. Поскольку территориальный фонд не понес соответствующих расходов, при этом учреждением соответствующие расходы понесены, учреждение просило взыскать соответствующие суммы в качестве неосновательного обогащения с территориального фонда.

Рассматривая соответствующие требования, суд первой инстанции верно руководствовался следующим.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом об ОМС, в соответствии с пунктами 1, 4, 5 статьи 4 которого основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Пункт 5 статьи 3 Закона об ОМС содержит понятие «страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее – страховое обеспечение)», под которым подразумевается «исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации». 

Подпунктами 1 и 4 пункта 1 статьи 16 Закона об ОМС установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Также подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Закона об ОМС предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

Из изложенного следует, что под страховое обеспечение подпадает медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам при наступлении страхового случая, без какого-либо ограничения объемами медицинской помощи, установленными для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

При этом, согласно статье 32 Закона об ОМС оплата расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 24.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (далее - Закон № 125-ФЗ) Фондом социального страхования Российской Федерации за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (в ред. Федерального закона от 28.12.2016 № 493-ФЗ). 

Согласно пункту 1 статьи 1 Закона № 125-ФЗ, возмещение вреда, причиненного здоровью гражданина при исполнении им обязанностей по трудовому договору, осуществляется путем предоставления ему в полном объеме всех необходимых видов обеспечения по страхованию, установленных в пункте 1 статьи 8 названного Закона, а именно: ежемесячных страховых выплат, выплачиваемых работнику в течение всего периода стойкой утраты им профессиональной трудоспособности и зависящих от среднего месячного заработка и степени утраты трудоспособности (пункт 3 статьи 10, пункт 1 статьи 12 Закона), и оплаты дополнительных расходов, связанных с его медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией. 

В силу абзаца девятого статьи 3 Закона № 125-ФЗ страховой случай - подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья или смерти застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, который влечет возникновение обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию. 

Обеспечение по страхованию на лечение застрахованного после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве относится к одному из видов обеспечения в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая. 

Согласно пункту 1.3 договоров оплате подлежат расходы на лечение Застрахованного при признании несчастного случая на производстве страховым.

Пунктом 3.1 предусмотрено, что оплата расходов на лечение Застрахованного после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве осуществляется за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, после составления акта по форме Н-1 и признания тяжелого случая страховым.

Лицами, участвующими в деле, не оспаривается, что медицинская помощь в спорный период была оказана ФИО5 - МАУ «Центральная городская клиническая больница № 23», ГАУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1», ГАУЗ СО «Областной специализированный центр медицинской реабилитации «Озеро Чусовское» бесплатно и надлежащего качества. Счета и реестры счетов за оказанную медицинскую помощь в спорный период были представлены больницами к оплате учреждению по утвержденным тарифам в порядке и сроки, установленные действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования и договором. 

Таким образом, оплата истцом выставленных счетов по заключенному с медицинскими учреждениями по договорам произведена в соответствии с требованиями законодательства.

Довод учреждения о том, что произошедший несчастный случай не является страховым случаем на производстве, при этом отклонен судом первой инстанции в силу следующего.

Согласно статьи 227 Трудового кодекса Российской Федерации (далее - ТК РФ) расследованию и учету подлежат несчастные случаи, происшедшие с работниками и другими лицами, участвующими в производственной деятельности работодателя при исполнении ими трудовых обязанностей или выполнении какой-либо работы по поручению работодателя (его представителя), при осуществлении иных правомерных действий, обусловленных трудовыми отношениями с работодателем либо совершаемых в его интересах. 

В соответствии с абзацем 6 статьи 228 ТК РФ при несчастных случаях, указанных в статье 227 ТК РФ, работодатель (его представитель) обязан принять иные необходимые меры по организации и обеспечению надлежащего и своевременного расследования несчастного случая и оформлению материалов расследования в соответствии с настоящей главой. 

Согласно абзацам 9, 10, 14 статьи 227 ТК РФ расследованию в установленном порядке как несчастные случаи подлежат события, в результате которых пострадавшими были получены: телесные повреждения (травмы), в том числе нанесенные другим лицом, если указанные события произошли: в течение рабочего времени на территории работодателя либо в ином месте выполнения работы, в том числе во время установленных перерывов, а также в течение времени, необходимого для приведения в порядок орудий производства и одежды, выполнения других предусмотренных правилами внутреннего трудового распорядка действий перед началом и после окончания работы, или при выполнении работы за пределами установленной для работника продолжительности рабочего времени, в выходные и нерабочие праздничные дни; при работе вахтовым методом во время междусменного отдыха, а также при нахождении на судне (воздушном, морском, речном) в свободное от вахты и судовых работ время.

Согласно статье 229 ТК РФ для расследования несчастного случая работодатель (его представитель) незамедлительно образует комиссию в составе не менее трех человек.

Статьей 229.2 того же кодекса право квалификации несчастного случая как несчастного случая на производстве или как несчастного случая, не связанного с производством, предоставлено комиссии, проводившей расследование.

При рассмотрении настоящего дела для квалификации несчастного случая на производстве как страхового имеет значение лишь то, что событие, в результате которого застрахованный получил повреждение здоровья, произошло в рабочее время и в связи с выполнением застрахованным действий, обусловленных трудовыми отношениями с работодателем либо совершаемых в его интересах. Установление иных обстоятельств для признания такого случая страховым законодательством Российской Федерации не предусмотрено.

Согласно предварительному заключению от 04.11.2019 на основании экспертизы представленных документов и факта нахождения пострадавшего в трудовых отношениях с предприятием-страхователем комиссией квалифицирован несчастный случай на производстве как страховой. В материалы дела представлено извещение о тяжелом несчастном случае, медицинское заключение о характере полученных повреждения здоровья в результате случая на производстве, а также заключение государственного инспектора труда. При этом заключением последнего установлено, что тяжелый несчастный случай произошел со слов ФИО5 во время перерыва для отдыха и питания на территории работодателя.

В соответствии со статьей 230 ТК РФ по каждому несчастному случаю, квалифицированному по результатам расследования как несчастный случай на производстве, оформляется акт о несчастном случае на производстве по установленной форме в двух экземплярах, обладающих равной юридической силой. 

Согласно статье 229.3 ТК РФ государственный инспектор труда при выявлении сокрытого несчастного случая, поступлении жалобы, заявления, иного обращения пострадавшего (его законного представителя или иного доверенного лица), лица, состоявшего на иждивении погибшего в результате несчастного случая, либо лица, состоявшего с ним в близком родстве или свойстве (их законного представителя или иного доверенного лица), о несогласии их с выводами комиссии по расследованию несчастного случая, а также при получении сведений, объективно свидетельствующих о нарушении порядка расследования, проводит дополнительное расследование несчастного случая в соответствии с требованиями настоящей главы независимо от срока давности несчастного случая. 

Дополнительное расследование проводится, как правило, с привлечением профсоюзного инспектора труда, а при необходимости - представителей соответствующего федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственный контроль (надзор) в установленной сфере деятельности, и исполнительного органа страховщика (по месту регистрации работодателя в качестве страхователя). По результатам дополнительного расследования государственный инспектор труда составляет заключение о несчастном случае на производстве и выдает предписание, обязательное для выполнения работодателем (его представителем).

Государственный инспектор труда имеет право обязать работодателя (его представителя) составить новый акт о несчастном случае на производстве, если имеющийся акт оформлен с нарушениями или не соответствует материалам расследования несчастного случая. В этом случае прежний акт о несчастном случае на производстве признается утратившим силу на основании решения работодателя (его представителя) или государственного инспектора труда (статья 229.3 ТК РФ).

Вопреки доводу апелляционной жалобы, оценив приведенные нормы права, суд первой инстанции установил, что в рассматриваемом споре истцом не представлено доказательств того, что несчастный случай являлся сокрытым, верно указав, что истцом не доказано наличие нарушений комиссии или жалобы потерпевшего, а также то, что государственным инспектором труда выдано или отозвано ранее выданное предписание или выставлено требование о составлении нового акта о несчастном случае на производстве.

Таким образом, суд первой инстанции пришел к верному выводу, что истцом не доказано отнесение спорного несчастного случая к не страховым в понимании Закона № 125-ФЗ, и, соответственно, вопреки доводам апелляционной жалобы, истцом не доказано, что расходы на оказание медицинской помощи застрахованному подлежат оплате за счет средств фонда обязательного медицинского страхования.

При изложенных обстоятельствах суд первой инстанции обоснованно отказал в удовлетворении иска.

Аргументы заявителя апелляционной жалобы проверены судом апелляционной инстанции, признаются несостоятельными, поскольку не опровергают законности принятого по делу судебного акта.

Судом первой инстанции правильно установлены обстоятельства имеющие значение для дела, указанные обстоятельства исследованы полно и всесторонне, нарушений норм материального и процессуального права, которые в соответствии со статьей 270 АПК РФ являются основаниями к отмене или изменению судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 258, 268, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Свердловской области от 10 октября 2022 года по делу № А60-37862/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области.

 

Председательствующий

ФИО7

 

Судьи 

ФИО8

 

ФИО1