ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД Березина ул., д. 4, г. Владимир, 600017 http://1aas.arbitr.ru, тел/факс: (4922) телефон 44-76-65, факс 44-73-10 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

г. Владимир 

«01» июня 2022 года Дело № А43-36010/2021  

Резолютивная часть постановления объявлена 25.05.2022. Полный текст постановления изготовлен 01.06.2022. 

Первый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Москвичевой Т.В., судей Гущиной А.М., Кастальской М.Н., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного  заседания ФИО1,  

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу  государственного бюджетного учреждения здравоохранения  Нижегородской области «Городская поликлиника № 50 Приокского района  г.Нижнего Новгорода» на решение Арбитражного суда Нижегородской  области от 09.03.2022 по делу № А43-36010/2021, принятое по заявлению  государственного бюджетного учреждения здравоохранения  Нижегородской области «Городская поликлиника № 50 Приокского района  г.Нижнего Новгорода» о признании недействительным решения  Территориального фонда обязательного медицинского страхования  Нижегородской области от 18.10.2021 № 74 в части пунктов 1 и 4.  

В судебном заседании приняли участие представители: 

государственного бюджетного учреждения здравоохранения  Нижегородской области «Городская поликлиника № 50 Приокского района  г.Нижнего Новгорода» – ФИО2 по доверенности от 01.12.2021  сроком действия 3 года (представлен диплом о высшем юридическом  образовании);  

Территориального фонда обязательного медицинского страхования  Нижегородской области – ФИО3 по доверенности от 10.01.2022 № 3  сроком действия до 31.12.2022 (представлен диплом о высшем  юридическом образовании).  

Общество с ограниченной ответственностью Капитал «Медицинское  страхование» – надлежащим образом извещено о месте и времени  рассмотрения апелляционной жалобы, явку полномочного представителя в  судебное заседание не обеспечило.  

Изучив материалы дела, выслушав представителей лиц, участвующих  в деле, Первый арбитражный апелляционный суд установил следующее.  

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования  Нижегородской области (далее по тексту - Фонд) на основании актов  экспертиз качества медицинской помощи от 14.05.2021 № 001-к/т-33331- 12/20Д, 001-к/т-33324-12/20Д, проведенных обществом с ограниченной  ответственностью «Капитал «Медицинское страхование» (далее по тексту –  Общество) в ходе плановой тематической экспертизы качества случаев  оказания медицинской помощи за период с января по декабрь 2020 года) и  претензии государственного бюджетного учреждения здравоохранения  Нижегородской области «Городская поликлиника № 50 Приокского района  г.Нижнего Новгорода» (далее по тексту – Учреждение), вынесено решение  от 18.10.2021 № 74.  

Не согласившись с пунктами 1 и 4 данного решения, Учреждение  обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с заявлением о  признании его недействительным.  

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего  самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено  Общество.  

Решением от 09.03.2022 Арбитражный суд Нижегородской области  отказал в удовлетворении заявленного требования.  

В апелляционной жалобе Учреждение считает, что оснований для  дополнительного привлечения Учреждения к ответственности в виде  начисления штрафа при недоказанности факта оказании некачественной  медицинской помощи у страховой компании не имелось.  

Представитель Учреждения в судебном заседании поддержал  апелляционную жалобу.  

Представитель Фонда в судебном заседании и в отзыве на  апелляционную жалобу считает решение суда законным и обоснованным,  просит апелляционную жалобу оставить без удовлетворения.  

Общество в отзыве на апелляционную жалобу указывает на  законность решения суда первой инстанции.  

Проверив обоснованность доводов, изложенных в апелляционной  жалобе, отзыве на апелляционную жалобу, Первый арбитражный  апелляционный суд не усмотрел оснований для отмены обжалуемого  судебного акта.  

В статье 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее –  Закон № 326-ФЗ) установлено, что обязательное медицинское страхование -  вид обязательного социального страхования, представляющий собой  систему создаваемых государством правовых, экономических и  организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении  страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу  медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского  страхования в пределах территориальной программы обязательного  

медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным  законом случаях в пределах базовой программы обязательного  медицинского страхования.  

Участниками обязательного медицинского страхования являются: 1)  территориальные фонды; 2) страховые медицинские организации; 3)  медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ).  

В соответствии со статьей 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных  принципов осуществления обязательного медицинского страхования  является обеспечение за счет средств обязательного медицинского  страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу  медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках  территориальной программы обязательного медицинского страхования и  базовой программы обязательного медицинского страхования.  

Согласно части 2 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд  осуществляет управление средствами обязательного медицинского  страхования на территории субъекта Российской Федерации,  предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания  застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ  обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения  финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на  территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач,  установленных данным Федеральным законом, положением о  территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.  

В силу пункта 2 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный  фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и  управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации  территориальных программ обязательного медицинского страхования в  субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для  обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского  страхования.  

Статьями 37-39 Закона № 326-ФЗ определено, что реализация права  застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи  устанавливается на основании договоров, заключенных между субъектами и  участниками обязательного медицинского страхования.  

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на  оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому  страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в  реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации  территориальной программы обязательного медицинского страхования и  которым решением комиссии по разработке территориальной программы  обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления  медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного  медицинского страхования, и страховой медицинской организацией,  участвующей в реализации территориальной программы обязательного  медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным  законом порядке.  

Как определено в части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата  медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на  оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому  страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи,  установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 данного закона, по  результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской  помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, на основании  представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на  оплату медицинской помощи.  

Как следует из положений статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль  объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи  медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые  установлены программами обязательного медицинского страхования,  договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской  помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского  страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля  объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи,  устанавливающим в том числе формы его проведения, его  продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным  федеральным органом исполнительной власти (часть 1). Контроль объемов,  сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи  осуществляется путем проведения медико-экономического контроля,  медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской  помощи (часть 2). При этом экспертиза качества медицинской помощи -  выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе  оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов  профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения  запланированного результата.  

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании  критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в  соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011  года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской  Федерации» (часть 6).  

Согласно пункту 3 Приказа № 36 к контролю объемов, сроков,  качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке  соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи  условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по  обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством  медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и  экспертизы качества медицинской помощи.  

В силу пункта 28 Приказа № 36, экспертиза качества медицинской  помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том  числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов  

профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения  запланированного результата. Плановая тематическая экспертиза качества  медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности  принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи, отобранных по  тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе  медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по  обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних  условиях (пункт 44 Приказа № 36).  

В части 2 статьи 41 Закона № 326 установлено, что взаимные  обязательства медицинских организаций и страховых медицинских  организаций, следствием которых является возможность неоплаты или  неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты  медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное  оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества,  предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и  оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому  страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной  оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и  установленным правилами обязательного медицинского страхования.  Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской  помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с  настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в  соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона.  

Как следует из материалов дела, 25.01.2021 Фонд, Общество и  Учреждение заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи  по обязательному медицинскому страхованию № 19-ОМС, по условиям  которого Учреждение обязалась оказывать медицинскую помощь  застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой  обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и  финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2  договора, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах  территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному  лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Общество  обязуется оплатить оказанную застрахованному в Обществе лицу  указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.  

В соответствии с пунктами 7, 7.1 соглашения, Общество обязано  оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе,  оказанную медицинской организацией застрахованному в Обществе лицу, в  соответствии с установленными законодательством Российской Федерации  требованиями к её оказанию в пределах распределённых медицинской  организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона   № 326, объёмов предоставления медицинской помощи и её финансового  обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в  соответствии с частью 2 статьи Закона № 326-Ф3, на основании  

представленных медицинской организацией в Фонд реестров счетов и  счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с  учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий  предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты  медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,  установленным правилами обязательного медицинского страхования.  

В пунктах 7, 7.3. сделки определено, что Общество обязано  осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий  предоставления медицинской помощи в медицинских организациях,  включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем  проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества  медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого  контроля.  

Судом установлено, что на территории Нижегородской области  действует Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского  страхования на территории Нижегородской области на 2021 год от  30.12.2020 (далее - Тарифное соглашение), заключенное в соответствии  требованиями статьи 30 ФЗ № 326, которое определяет порядок оплаты и  устанавливает ответственность медицинских организаций.  

Согласно раздела 4 Тарифного соглашения перечень финансовых  санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам  контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской  помощи, размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание  медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов  за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской  помощи ненадлежащего качества приведен в Приложении № 34.  

Действие тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского  страхования распространяется на медицинские организации,  функционирующие в системе обязательного медицинского страхования, в  соответствии с территориальной программой обязательного медицинского  страхования Нижегородской области и является обязательными для всех  участников обязательного медицинского страхования на территории  субъекта Российской Федерации.  

Согласно разделу 4 «Дефекты оформления медицинской  документации в медицинской организации» Приложения № 34 Тарифного  соглашения код дефекта 4.1. предусматривает применение к медицинской  организации финансовых санкций в виде уменьшения финансирования и  штрафных санкций.  

В соответствии с пунктом 72 Приказа № 36 при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи  медицинская организация предоставляет, специалистам-экспертам и  экспертам качества медицинской помощи в течение пяти рабочих дней  после получения соответствующего запроса медицинскую документацию, в  том числе в форме электронного документа (при наличии), учетно-отчетную  

документацию, результаты внутреннего и ведомственного (при наличии)  контроля качества и безопасности медицинской деятельности.  

Вышеуказанные нормы не содержат указание на необходимость  ознакомления с документацией в месте ее нахождения.  

Согласно пункту 73 Приказа № 36 в соответствии с частью 8 статьи 40  ФЗ № 326 медицинская организация не вправе препятствовать доступу  специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к  материалам, необходимым для проведения медико-экономической  экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана  предоставлять запрашиваемую ими информацию.  

Как установлено судом и подтверждается материалами дела,  Учреждение в нарушение указанных выше пунктов 72 и 73 Приказа № 36 в  течение 14 рабочих дней не предоставила Обществу в полном объеме  первичную медицинскую документацию.  

Подпунктом 5 пункта 85 Приказа № 36 определено, что к нарушениям  при оказании медицинской помощи относится отсутствие объективных  причин непредставления медицинской документации, подтверждающей  оказание застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской  организации (за исключением: изъятия документации уполномоченными  органами, наличия письменного запроса от застрахованного лица  (представителя) о выдаче медицинской документации, с предоставлением  специалисту-эксперту/эксперту качества медицинской помощи  возможности ознакомления с документами, являющимися основаниями для  изъятия указанной документации).  

Таким образом, к объективным причинам непредставления  медицинской документации относятся: изъятие документации  уполномоченными органами, наличие запроса от застрахованного лица,  которое оформлено в установленном законом порядке.  

В нарушение указанных выше пунктов Приказа Учреждение  объективных причин непредставления первичной медицинской  документации для проведения Обществом экспертных мероприятий,  подтверждающих факт оказания медицинской помощи, не указало.  

Довод Учреждения о том, что часть медицинских карт осталась в  медицинской организации и не была принята специалистом - экспертом  Общества ФИО4 (поскольку не поместилась в багажник  автомобиля) правомерно отклонен судом первой инстанции как  необоснованный и документально не подтвержденный. Каких - либо  документальных доказательств, свидетельствующих о том, что Учреждение  принимало меры к направлению медицинских карт в адрес эксперта  Общества в материалы дела не представлено. Как верно указано судом  первой инстанции служебная записка от заместителя главного врача  Учреждения по медицинской части ФИО5 от 30.04.2021 к таким  документам не относится.  

На основании изложенного суд первой инстанции обоснованно  посчитал вывод Общества и Фонда о применении кода нарушения 4.1  тарифного соглашения правомерным.  

В силу части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ штрафы уплачиваются  медицинскими организациями за неоказание, несвоевременное оказание или  оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на  оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому  страхованию.  

Уплата медицинской организацией штрафа за неоказание,  несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи  ненадлежащего качества в соответствии с перечнем оснований для отказа  (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение к настоящему  Порядку) осуществляется на основании решения страховой медицинской  организации/территориального фонда/Федерального фонда (пункт 88  Порядка № 36).  

Таким образом, по смыслу приведенных норм права, применение к  медицинскому учреждению финансовых санкций в виде штрафа возможно  только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного  оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.  

Учитывая, что выявленные нарушения по коду дефекта 4.1 в данном  случае связаны с нарушением Учреждения в виде неоказания медицинской  помощи, поскольку не представлена медицинская документация,  подтверждающая факт оказания застрахованному лицу медицинской  помощи по 9 случаям, применение финансовых санкций в виде уменьшения  финансирования на 5 496 рублей 99 копеек, а также дополнительное  привлечение Учреждения к ответственности в виде начисления штрафа в  размере 11 354 рубля 28 копеек (непредставление 6 единиц первичной  медицинской документации, подтверждающей факт оказания 9 случаев  медицинской помощи) является обоснованным.  

Довод Учреждения о том, что к отношениям сторон необходимо  применять Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации  от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля  объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи  по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а  также ее финансового обеспечения» судом правомерно отклонен, поскольку  на момент проведения проверки (с 15.04.2021 по 30.04.2021) и сдачи актов  экспертизы качества медицинской помощи (14.05.2021) данный приказ не  действовал и вступил в силу с 25.05.2021.  

Кроме того, судом правомерно не принята ссылка Учреждения на  определение Верховного Суда Российской Федерации от 09.09.2021 по делу   № 304-ЭС21-10983, поскольку позиция судов в рамках названного дела  основана на иных фактических обстоятельствах спора.  

Оценив в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса  Российской Федерации все обстоятельства дела и заявленные Учреждением  доводы, а также отсутствие доказательств явной несоразмерности  начисленного штрафа последствиям нарушения в сфере обязательного  медицинского страхования, суд первой инстанции обоснованно не  удовлетворил ходатайство Учреждения о снижении суммы штрафа по  правилам статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.  

На основании изложенного суд первой инстанции обоснованно  отказал Учреждению в признании недействительным решения от 18.10.2021   № 74.  

Таким образом, Арбитражный суд Нижегородской области полно  выяснил обстоятельства, имеющие значение для дела, его выводы  соответствуют обстоятельствам дела, нормы материального права  применены правильно. Нарушений норм процессуального права,  являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального  кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены  судебного акта, судом первой инстанции не допущено.  

В силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса  Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины  подлежат отнесению на Учреждение.  

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального  кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд  

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 09.03.2022 по  

делу № А43-36010/2021 оставить без изменения. 

Апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения  

здравоохранения Нижегородской области «Городская поликлиника № 50  

Приокского района г.Нижнего Новгорода» оставить без удовлетворения. Постановление вступает в законную силу со дня его принятия. 

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня принятия.  

Председательствующий судья   Т.В. Москвичева  

Судьи А.М. Гущина 

 М.Н. Кастальская