АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

25 апреля 2022 года

Дело №

А05-9026/2021

 

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе судьи ФИО1, 

рассмотрев 25.04.2022 без проведения судебного заседания и вызова сторон кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Центр амбулаторного гемодиализа Архангельск» на  решение Арбитражного суда Архангельской области от 12.10.2021 и  постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.01.2022 по делу № А05-9026/2021, 

                                               у с т а н о в и л:

Общество с ограниченной ответственностью «Центр амбулаторного гемодиализа Архангельск», адрес: 163046, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Общество), обратилось в Арбитражный суд Архангельской области к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области,  адрес: 163000, 

<

...> д. 39,  корп. 1, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Фонд),  о признании недействительным решения от 13.05.2021 № 1881/01-14.

Заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства в соответствии главой 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

К участию в деле в качестве третьего лица,  не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование»,  адрес: 115184, Москва, Большая Татарская ул., д. 13, стр. 19, адрес филиала: 163000, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - ООО «Капитал медицинское страхование»).

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 12.10.2021,   оставленным без изменения постановлением Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.01.2022,   в удовлетворении требований  Обществу отказано.

В кассационной жалобе Общество, ссылаясь на несоответствие выводов судов первой и  апелляционной инстанций фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в материалах дела доказательствам, а также на нарушение судами  норм материального и  процессуального права, просит обжалуемые судебные акты  отменить и  направить дело на новое рассмотрение в арбитражный суд первой инстанции.

Податель жалобы  считает, что  судами не учтены его доводы о том, что  применение финансовых санкций к медицинской организации возможно только  страховой медицинской организацией на основании заключенного между ними договора на оказание и оплату медицинской помощи, поскольку полномочиями  по применению санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий  предоставления медицинской  помощи обладает страховая  медицинская организация.  Суды не учли письмо  ФФОМС от 07.06.2016 № 4426/30-5/2368, из содержания которого следует, что  именно страховая  медицинская организация  по результатам реэкспертизы, проведенной Фондом,  может удерживать средства  у медицинской организации. 

В отзыве на кассационную жалобу ООО «Капитал медицинское страхование» просит оставить принятые по делу судебные акты без изменения. 

Согласно части 2 статьи 288.2 АПК РФ кассационные жалобы на решения арбитражного суда первой инстанции и постановления арбитражного суда апелляционной инстанции, принятые по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, рассматриваются в суде кассационной инстанции судьей единолично без вызова сторон.  

Стороны надлежащим образом извещены о принятии кассационной жалобы к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке в соответствии со статьей 286 и частью 2 статьи 288.2 АПК РФ.

Из материалов дела следует, что  на основании приказа от 02.12.2020 № 811-О «О проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи» Фондом в период с 02.12.2020 по 18.12.2020 проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи по результатам экспертизы качества медицинской помощи филиала ООО «Капитал медицинское страхование» в Архангельской области 13 случаев медицинской помощи, оказанной заявителем застрахованным лицам в рамках обязательного медицинского страхования, за период с 01.02.2019 по 28.02.2019 в амбулаторных условиях.

В ходе повторной экспертизы экспертом качества медицинской помощи были выявлены нарушения, соответствующие кодам 3.2.1 и 4.2, допущенные медицинской организацией при предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, не выявленные страховой медицинской организацией.

По результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи составлен акт от 18.12.2020 № 323, который   20.01.2020 направлен в страховую медицинскую организацию  ООО «Капитал медицинское страхование», которая  подписала акт без замечаний и сопроводительным письмом от 05.02.2021 возвратило акт в адрес Фонда.

Также, 09.03.2021 с сопроводительным письмом от 04.03.2021 акт повторной экспертизы был направлен в адрес медицинской организации, которая не согласилась  с актом от 18.12.2020 и  22.03.2021 направила протокол разногласий к акту повторной экспертизы.

По результатам рассмотрения протокола разногласий,  Фонд составил протокол рассмотрения разногласий на акт повторной экспертизы, в котором возражения медицинской организации не принял и  акт повторной экспертизы оставил без изменения.

Также по результатам повторной экспертизы Фонд в адрес Общества  направил решение от 13.05.2021 № 1881/01-14 о возврате денежных средств по программе обязательного медицинского страхования в размере 127 руб. 06 коп.

Полагая решение Фонда от 13.05.2021 № 1881/01-14 неправомерным и нарушающим его права и законные интересы, Общество обратилось в арбитражный  суд с настоящим заявлением.

Суд первой инстанции, оценив в порядке статьи 71 АПК РФ имеющиеся в деле доказательства,   в удовлетворении  требований Обществу отказал. 

Суд апелляционной инстанции выводы суда первой инстанции поддержал. 

Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела и доводы жалобы,  проверив правильность применения судами первой и  апелляционной инстанций  норм материального и процессуального права, не находит оснований для удовлетворения  кассационной  жалобы. 

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование относится к одному из видов обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ относит к участникам ОМС территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Таким образом, Фонд является контролирующим органом, наделенным полномочиями на проведение проверок использования средств ОМС медицинскими организациями.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ (в редакции, действующей на момент проведения проверки) сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Указанным перечнем предусмотрены, в том числе, следующие коды дефектов: 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица»; 4.2 «Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи».

В соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ (в редакции, действующей на момент проведения проверки) взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

При выявлении по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи нарушений, соответствующих кодам дефектов 3.2.1, 4.2 согласно Тарифному соглашению от 28.12.2018 в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, к медицинской организации применяется финансовая санкция в виде отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи в размере 10% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок) утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36.

Пунктом 53 Порядка установлено, что территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ   осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно пункту 61 Порядка территориальный фонд направляет результаты проведения реэкспертизы, оформленные независимо от основания ее проведения актом повторной медико-экономической экспертизы (актом повторной экспертизы качества медицинской помощи) с приложением, являющемся неотъемлемой частью акта (приложение 4 к настоящему Порядку) в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее двадцати рабочих дней после окончания проверки. При этом общий срок от даты получения необходимой документации согласно пункту 59 настоящего Порядка до направления акта повторной медико-экономической экспертизы (акт повторной экспертизы качества медицинской помощи) страховым медицинским организациям и медицинским организациям не может превышать сорока рабочих дней. Страховая медицинская организация и медицинская организация рассматривают указанные в настоящем пункте акты в течение десяти рабочих дней с даты их получения от территориального фонда.

Страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд подписанный акт с протоколом разногласий не позднее десяти рабочих дней с даты получения акта. Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением страховой медицинской организации и медицинской организации. 

В соответствии с частью 14 статьи 38  Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций, применяемых территориальным фондом к страховой медицинской организации, за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемым между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (пункты 62 - 65 Порядка).

В силу пункта 67 Порядка в случае выявления территориальным фондом при проведении реэкспертизы нарушений, не выявленных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не выявленному нарушению при оказании медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 88 Порядка уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) осуществляется на основании решения страховой медицинской организации/территориального фонда, содержащего: 1) заголовочную часть (номер и дата решения, наименование организации, проводившей контроль, и медицинской организации, в отношении которой применяется штраф); 2) содержательную часть (основание для применения к медицинской организации штрафа, номера и даты актов контроля); 3) предписывающую часть (код нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с приложением 8 к настоящему Порядку, размер и срок уплаты штрафа); 4) заключительную часть (информирование о возможности обжалования решения в соответствии с разделом XI настоящего Порядка, подпись руководителя (заместителя руководителя) организации, проводившей контроль).

Решение страховой медицинской организации/территориального фонда об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества передается медицинской организации одновременно с актом контроля в сроки, установленные Порядком.

Приняв во внимание указанные выше нормы, суды первой и апелляционной инстанций правомерно  отметили, что  территориальный фонд при осуществлении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования вправе проводить проверки в отношении медицинских организаций на предмет выявления нарушений, в том числе, не выявленных страховой медицинской организацией при проведении первичной экспертизы, и самостоятельно применять к медицинской организации финансовые санкции за допущенные ею нарушения при оказании медицинской помощи.

При этом, суд апелляционной инстанции обоснованно  отклонил  ссылку Общества на пункт 67 Порядка, поскольку в данной норме предусмотрен случай, при котором право использования мер, применяемых к медицинской организации, утрачивает только страховая медицинская организация.

Суды  также приняли во внимание, что в  письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 08.07.2015 № 3641/30-5 указано, что  в случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования в результате реэкспертизы дефектов, невыявленных страховой медицинской организацией, возврат сумм, не подлежащих оплате медицинской организации, может осуществляться путем их возврата напрямую в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Как верно указано судом  апелляционной инстанции,  в  письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.06.2016 № 4426/30-5/2368, на которое ссылается Общество в обоснование своей позиции по делу,  не содержится  разъяснений касательно механизма возврата денежных средств в случае проведения Фондом реэкспертизы.

При  таких  обстоятельствах, оснований для признания оспариваемого решения Фонда недействительным  и  удовлетворения требований Общества, у судов  первой и апелляционной инстанций  не имелось.

На основании изложенного, суд кассационной инстанции  приходит к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения кассационной жалобы и отмены  принятых по делу судебных актов. 

Кассационная инстанция считает, что при рассмотрении дела судами  первой и апелляционной инстанций правильно применены нормы  материального и  процессуального права, поэтому оснований для отмены обжалуемых  судебных  актов  и удовлетворения кассационной жалобы не имеется.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьями 288.2 и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 12.10.2021 и  постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.01.2022 по делу № А05-9026/2021 оставить без изменения, а  кассационную жалобу  общества с ограниченной ответственностью «Центр амбулаторного гемодиализа Архангельск» -  без удовлетворения.

 

Судья

Е.С. Васильева