АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

http://www.crimea.arbitr.ru         E-mail: info@crimea.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А83-11063/2020

28 сентября 2021 года

город Симферополь

Резолютивная часть решения объявлена 22 сентября 2021 года

Решение в полном объеме изготовлено 28 сентября 2021 года

Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Якимчук Н.Ю., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании материалы дела по исковому заявлению

Общества с ограниченной ответственностью «МЕДГАРАНТ» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к Обществу с ограниченной ответственностью «АРСЕНАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

при участии в деле третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о взыскании 268862,00 рублей,

лица, участвующие в деле, не явились, о дате, времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом.

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «МЕДГАРАНТ» обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью «АРСЕНАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ» о взыскании.

Определением от 27.08.2020 исковое заявление принято к производству в порядке упрощенного производства по правилам статьи 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым. Сторонам были установлены сроки для предоставления дополнительных документов. 

Определением от 26.10.2020 суд перешел к рассмотрению спора по общим правилам искового производства, назначил дату предварительного судебного заседания.

В судебное заседание, имевшее место 22.09.2021, лица, участвующие в деле, явку своих уполномоченных представителей не обеспечили, о дате, времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом, что подтверждается материалами дела. В соответствии с частью 3 статьи 156 АПК РФ при неявке в судебное заседание арбитражного суда истца и (или) ответчика, надлежащим образом извещённых о времени и месте судебного разбирательства, суд вправе рассмотреть дело в их отсутствие.

Исковые требования мотивированы неоплатой ответчиком оказанных услуг в рамках договора №99-2018 от 05.02.2018.

Возражения ответчика относительно исковых требований изложены в представленном суду письменном отзыве и дополнениях к нему.

Исследовав материалы дела, всесторонне и полно выяснив все фактические обстоятельства, оценив относимость, допустимость каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, судом установлено следующее.

05.02.2018 между ООО «Арсенал МС» и ООО «Медгарант» заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №99-2018 (далее – Договор).

В соответствии с пунктами 4.1-4.5 Договора, ООО «Арсенал МС» обязуется

- оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 22 числа каждого месяца включительно;

- до 5 числа каждого месяца включительно направлять в Организацию аванс в размере указанном в Заявке на авансирование, полученной от Организации;

- проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля;

- проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с Организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2.2. договора предусмотрено, что ООО «Арсенал МС» вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов.

Согласно условиям Договора, ООО «Медгарант» обязуется:

- направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 50 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев); (Пункт 5.5 договора)

- представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; (Пункт 5.6 договора)

- проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов со страховой медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между Сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования (Пункт 5.12 договора).

Как указывает истец, в период с января по март 2019 года истцом оказана медицинская помощь застрахованным в системе ОМС лицам, соответствующие счета на оплату были направлены в адрес ответчика.

Ввиду их неоплаты ответчиком, истец обратился к последнему с претензией о погашении задолженности.

Поскольку задолженность ответчиком не погашена в полном объеме, Общество с ограниченной ответственностью «МЕДГАРАНТ» обратилось с настоящим исковым заявлением в арбитражный суд.

Согласно части 1 статьи 4 АПК РФ, заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном настоящим Кодексом.

В силу статьи 8 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее по тексту - ГК РФ) гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, участвующих в деле, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности. 

В соответствии с частью 1 статьи 425 ГК РФ, договор вступает в силу и становится обязательным для сторон с момента его заключения.

Возникшие между сторонами правоотношения суд квалифицирует как возмездное оказание услуг, в связи с чем, в данном случае подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса РФ (далее - ГК РФ).

Статьей 779 ГК РФ  предусмотрено, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В статье 781 ГК РФ  указано, что заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Аналогичная правовая позиция изложена в постановлении Арбитражного суда Центрального округа от 18.04.2016 №Ф10-727/2016 по делу №А23-2833/2015.

Согласно статье 307 ГК РФ в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. 

В качестве оснований возникновения обязательств статья 307 ГК РФ называет договоры, причинение вреда и иные основания, указанные в Гражданском кодексе Российской Федерации. 

В соответствии со статьей 309 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В соответствии со статьей 310 ГК РФ, односторонний отказ от исполнения обязательства и постороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

Согласно ст. 1 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с ч. 2 ст. 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.

Статьей 37 Закона № 326-ФЗ установлено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со ст. 38 Закона № 326-ФЗ договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключается между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией. По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно ст. 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»).

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 99-2018 от 05.02.2018 г. (далее – Договор) заключен между ООО «Арсенал МС» и ООО «МЕДГАРАНТ» по форме, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012 г. № 1355н, с соблюдением всех требований ст. 39 Закона № 326-ФЗ.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации с 29.06.2019 г. регламентирован приказом ФФОМС от 28.02.2019 г. № 36 (далее – Приказ № 36), до 29.06.2019 г. действовал приказ ФФОМС от 01.12.2010 г. № 230 (далее – Приказ № 230), при этом необходимо отметить, что структура и содержание данных приказов ФФОМС являются идентичными.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), уплаты медицинской организацией штрафа установлен Приложением 8 приказов ФФОМС № 36 и № 230.

Размер финансовых санкций за дефекты, выявленные по результатам проведения страховой медицинской организации контроля качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в медицинской организации, в соответствии с ч.2 ст. 41 Закона № 326-ФЗ устанавливается тарифным соглашением, заключаемом на ежегодной основе в каждом субъекта Российской Федерации.

Порядок проведения взаиморасчетов между страховой медицинской организацией и медицинской организацией, в том числе проведение сверки расчетов, детально регламентирован Правилами обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. № 108н (в период возникновения спорных правоотношений приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 г. № 158н). 

Как усматривается из материалов дела, в 2019 году в соответствии с п. 4.3 Договора ООО «Арсенал МС» в отношении медицинской помощи, оказанной ООО «МЕДГАРАНТ» застрахованным лицам, была проведена медико-экономическая экспертиза, результаты которой были оформлены следующими актами:

- Акт от 10.06.2019 г. № 850158-МЭЭ-1-005 - снята с оплаты медицинская помощь на сумму 88 218,9 руб., наложен штраф в размере 5 807,15 руб.

- Акт от 10.06.2019 г. № 850158-МЭЭ-1-006 - снята с оплаты медицинская помощь на сумму 52 875,06 руб., наложен штраф в размере 5 807,15 руб.

- Акт от 10.06.2019 г. № 850158-МЭЭ-1-007 - снята с оплаты медицинская помощь на сумму 104 540,10 руб., наложен штраф в размере 11 614,30 руб.

Общая сумма снятой с оплаты медицинской помощи по указанным Актам МЭЭ составляет 245 634 (двести сорок пять тысяч шестьсот тридцать четыре) рублей 06 копеек, общая сумма наложенных штрафов составляет 23 228 (двадцать три тысячи двести двадцать восемь) рублей 60 копеек.

Финансовые санкции, предусмотренные актами медико-экономической экспертизы №№ 850158-МЭЭ-1-005 от 10.06.2019 г., 850158-МЭЭ-1-006 от 10.06.2019 г., 850158-МЭЭ-1-007 от 10.06.2019 г. (далее при совместном упоминании «Акты МЭЭ»), к Истцу применены не были, доказательств обратного последним не представлено.

При этом Акты МЭЭ в нарушение п. 5.4 Договора и п.58 Приказа № 230 возвращены в ООО «Арсенал МС» не были, как и обжалованы в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым в порядке, предусмотренном Разделом XI Приказа № 230.

Согласно п. 2.2 Договора ООО «Арсенал МС» вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных Договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты ООО «МЕДГАРАНТ» на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в ООО «Арсенал МС» и (или) уплаты ООО «МЕДГАРАНТ» штрафов. 

Данное положение Договора корреспондирует с ч. 8 ст. 39, ст. 41 Закона № 326-ФЗ, Разделом X Приказа № 230 «Порядок применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля».

В соответствии с п. 68 Приказа № 230 при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

Таким образом, поскольку медико-экономическая экспертиза фактически проводится страховой медицинской организацией в отношении уже оплаченных случаев оказания медицинской помощи, финансовые санкции в виде снятия с оплаты медицинской помощи применяются к медицинской организации при последующих взаиморасчетах, то есть уменьшаются суммы денежных средств, предназначенные для оплаты других, более поздних, случаев оказания медицинской помощи.

Согласно п. 2.2 Договора ООО «Арсенал МС» вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных Договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты ООО «МЕДГАРАНТ» на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в ООО «Арсенал МС» и (или) уплаты ООО «МЕДГАРАНТ» штрафов. 

анное положение Договора корреспондирует с ч. 8 ст. 39, ст. 41 Закона № 326-ФЗ, Разделом X Приказа № 230 «Порядок применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля».

В соответствии с п. 66 Приказа № 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию.

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Таким образом, меры воздействия на медицинскую организацию по результатам контрольных мероприятий, проведенных страховой медицинской организацией, подразделяются на две категории: неоплата (уменьшение) оплаты медицинской помощи и штраф. 

При этом, согласно приведенному выше правовому регулированию, страховая медицинская организация не вправе по своему усмотрению удерживать штрафы из сумм, перечисляемых в медицинскую организацию в счет оплаты за оказанную медицинскую помощь, а обязана требовать уплаты штрафов от медицинской организации (п. 69 Приказа № 230).

При этом суд учитывает, что Истцом в обоснование своих требований в материалы дела не было представлено ни доказательств подтверждающих факт уменьшения оплаты за оказанную медицинскую помощь в размере 245 634 (двести сорок пять тысяч шестьсот тридцать четыре) рублей 06 копеек на основании Актов МЭЭ, ни доказательств подтверждающих перечисление Истцом в пользу Ответчика штрафов в размере 23 228 (двадцать три тысячи двести двадцать восемь) рублей 60 копеек, предусмотренных на основании Актами МЭЭ.

Такими документами являются акты сверки расчетов, оформляемые сторонами настоящего спора на постоянной основе в соответствии с п. 4.5. и п. 5.12. Договора, копии платежных поручений, подтверждающих перечисление сумм штрафов в пользу ООО «Арсенал МС», поскольку сами по себе Акты МЭЭ только фиксируют результаты экспертизы, а именно информацию о выявленных дефектах оказания медицинской помощи и санкциях, подлежащих применению в связи с выявленными дефектами.

В соответствии с п. 132 Правил обязательного медицинского страхования (приказ 158н) медицинская организация и страховая медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи ежемесячно проводят сверку расчетов и составляют акт.

Акт сверки расчетов должен содержать следующие сведения:

1) сумма задолженности по оплате медицинской помощи на начало отчетного месяца;

2) общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам на месяц;

3) сумма средств, сформированная за нарушения, выявленные по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе: по результатам медико-экономического контроля; по результатам медико-экономической экспертизы; по результатам экспертизы качества медицинской помощи;

3.1) сумма средств, удержанных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе: по результатам медико-экономического контроля; по результатам медико-экономической экспертизы; по результатам экспертизы качества медицинской помощи;

4) сумма средств, удержанных по результатам принятия территориальными органами Фонда социального страхования решения об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве;

5) перечисленная сумма средств;

6) сумма средств, возвращенная медицинской организацией;

7) задолженность по оплате медицинской помощи на конец отчетного месяца.

Рекомендованная форма акта сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования содержится в Приложении № 13 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (Письмо ФФОМС от 30.12.2011 г. № 9161/30-1/и).

Согласно Актам МЭЭ Ответчиком были проэкспертированы случаи оказания Истцом медицинской помощи застрахованным лицам за период с января по март 2019 года: Акт от 10.06.2019 г. № 850158-МЭЭ-1-005 – проверяемый период с 01.01.2019 г. по 31.01.2019 г.; Акт от 10.06.2019 г. № 850158-МЭЭ-1-006 - проверяемый период с 01.02.2019 г. по 28.02.2019 г.; Акт от 10.06.2019 г. № 850158-МЭЭ-1-007 - проверяемый период с 01.03.2019 г. по 31.03.2019 г.

Во исполнение п. 4.5. и п. 5.12. Договора за период с января по апрель 2019 года Истцом и Ответчиком были оформлены акты сверки расчетов (далее – Акты сверки), а именно: Акт № 1901-850158 от 01/02/2019 сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования за январь 2019 года; Акт № 1902-850158 от 01/03/2019 сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования за февраль 2019 года; Акт № 1903-850158 от 01/04/2019 сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования за март 2019 года; Акт № 1904-850158 от 01/05/2019 сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования за апрель 2019 года.

Как следует из п. 3.2 Актов сверки при проведении взаиморасчетов в указанных отчетных периодах Ответчиком удержание (снятие) средств с оплаты медицинской помощи в объеме, предусмотренном Актами МЭЭ, не производилось. 

Согласно п. 3.2. Акта № 1904-850158 от 01/05/2019 с оплаты были сняты 23 596 (двадцать три тысячи пятьсот девяносто шесть) рублей 61 копейка по Акту медико-экономической экспертизы № 850158-МЭЭ-1-002 от 21.02.2019 г., который подписан Истцом без разногласий и предметом спора по настоящему судебному делу не является.

Из материалов дела усматривается, что оплата ООО «Арсенал МС» страховых случаев января 2019 года (проверяемый период по Акту МЭЭ от 10.06.2019 г. № 850158-МЭЭ-1-005) подтверждается следующими документами: Счет № 850158201901 от 12.02.2019 г. за январь 2019 года на сумму 749 086,80 руб.; Акт медико-экономического контроля № ДС8501580113 от 12.02.2019 г.; Платежное поручение № 321 от 30.01.2019 г. на сумму 254 062,00 руб. (аванс); Платежное поручение № 548 от 12.02.2019 г. на сумму 495 024,80 руб. (оплата)

Общая сумма, перечисленная Истцу в счет оплаты медицинской помощи за январь 2019г. составляет 749 086,80 руб. (254 062,00 руб.+ 495 024,80 руб.), что соответствует выставленному Счету № 850158201901 от 12.02.2019 г. за январь 2019 года. 

Оплата ООО «Арсенал МС» страховых случаев февраля 2019 года (проверяемый период по Акту МЭЭ от 10.06.2019 г. № 850158-МЭЭ-1-006) подтверждается следующими документами: Счет № 850158201902 от 11.03.2019 г. за февраль 2019 года на сумму 1 740 162,10 руб.; Акт медико-экономического контроля № ДС8501580225 от 12.03.2019 г.; Акт медико-экономического контроля № П8501580225 от 12.03.2019 г.; Платежное поручение № 906 от 28.02.2019 г. на сумму 349 108,00 руб. (аванс); Платежное поручение № 1146 от 12.03.2019 г. на сумму 1 391 054,10 руб. (оплата)

Общая сумма, перечисленная Истцу в счет оплаты медицинской помощи за февраль 2019 г. составляет 1 740 162,10 руб. (349 108,00 руб.+ 1 391 054,10 руб.), что соответствует выставленному Счету № 850158201902 от 11.03.2019 г. за февраль 2019 года. 

Оплата ООО «Арсенал МС» страховых случаев марта 2019 года (проверяемый период по Акту МЭЭ от 10.06.2019 г. № 850158-МЭЭ-1-007) подтверждается следующими документами: Счет № 850158201902 от 09.04.2019 г. за март 2019 года на сумму 1 330 255,40 руб.; Акт медико-экономического контроля № ДС8501580314 от 09.04.2019 г.; Акт медико-экономического контроля № П8501580314 от 09.04.2019 г.; Платежное поручение № 1446 от 29.03.2019 г. на сумму 578 100,00 руб. (аванс); Платежное поручение № 1651 от 11.04.2019 г. на сумму 728 558,79 руб. (оплата)

Общая сумма, перечисленная Истцу в счет оплаты медицинской помощи за март 2019 г. составляет 1 306 658,79 руб. (578 100,00 руб.+ 728 558,79 руб.), что соответствует выставленному Счету № 850158201902 от 11.03.2019 г. за март 2019 года за вычетом 23 596,61 руб., снятых с оплаты на основании Акта МЭЭ от № 850158-МЭЭ-1-002 от 21.02.2019 г. 

Неоплата услуг на заявленную сумму вызвана применением страховыми медицинскими организациями к медицинским организациям кода дефекта 4.2. по результатам медико-экономической экспертизы.

В соответствии с п. 5 ч. 2 ст. 7 Федерального закона от 29.11.2010 г. Закона № 326-ФЗ к исключительной компетенции Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС) отнесено установление порядка осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам.

В соответствии с ч. 5 ст. 40 Закона № 326-ФЗ, п. 78 Приказа № 230 медико-экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно п.79 Приказа № 230 задачей специалиста-эксперта является, в том числе участие в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи и обеспечении гарантий прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи надлежащего качества.

Согласно п.80 Приказа № 230 к компетенции специалиста-эксперта, в том числе отнесены:

- отбор случаев для экспертизы качества медицинской помощи и обоснование необходимости ее проведения, подготовка документации, необходимой эксперту качества медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи;

- подготовка материалов используемой методической базы для экспертизы качества медицинской помощи (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации и другое).

В соответствии с п. 19 Приказа № 230 по итогам плановой или целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде обязательного медицинского страхования. 

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона (№326-ФЗ) результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона (№326-ФЗ), условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с ч. 9 ст. 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст. 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение № 8 к Приказу № 230), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Приложение № 8 к Приказу № 230 содержит код дефекта 4.2.: отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Таким образом, при проведении медико-экономической экспертизы специалист-эксперт помимо сопоставления фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, также оценивает содержание и оформление первичной медицинской документации с целью установления необходимости проведения экспертизы качества по проверяемому случаю оказания медицинской помощи.

Вместе с тем, дословное определение кода дефекта 4.2. свидетельствует о том, что указанный код дефекта применяется не по результатам оценки качества оказания медицинской помощи, а при выявлении факта отсутствия в первичной медицинской документации записей, необходимых для проведения такой оценки.

Учитывая изложенное, доводы Истца о недопустимости применения кода дефекта 4.2. при проведении медико-экономической экспертизы, в связи с различным предметом проверки у медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, являются несостоятельными.

В соответствии с частью 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Согласно части 1 статьи 67 АПК РФ арбитражный суд принимает только те доказательства, которые имеют отношение к рассматриваемому делу. Как указано в статье 68 АПК РФ, обстоятельства дела, которые согласно закону, должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

В соответствии со статьей 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

При таких обстоятельствах, основания для удовлетворения исковых требований отсутствуют.

В основу распределения судебных расходов между сторонами действующим процессуальным законодательством положен принцип возмещения их лицу, которое фактически понесло расходы, за счет проигравшей стороны.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд, -                                                   

РЕШИЛ:

В удовлетворении иска отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый  арбитражный апелляционный суд (299011, 

<

...>) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме), а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Центрального округа (248001, 

<

...>) в течение двух месяцев со дня принятия (изготовления в полном объёме) постановления судом апелляционной инстанции.                                                                  

Судья                                                                                             Н.Ю. Якимчук