ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65

http://13aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №А56-23690/2017

03 ноября 2017 года

г. Санкт-Петербург

 

Резолютивная часть постановления объявлена     26 октября 2017 года

Постановление изготовлено в полном объеме  03 ноября 2017 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего  Третьяковой Н.О.

судей  Дмитриевой И.А., Згурской М.Л.

при ведении протокола судебного заседания:  Николаевым И.И.

при участии:  

от истца (заявителя): Лоухина Ю.А. – доверенность от 08.11.2016;

от ответчика (должника): Федотова В.П. – доверенность от 19.06.2017;

			 	Урвилова Н.Е. – доверенность от 30.08.2017;

от 3-го лица: Петров М.С. – доверенность от 15.12.2016;

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер  13АП-21964/2017) ГУ "Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" на решение Арбитражного суда  города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 18.07.2017 по делу № А56-23690/2017 (судья Галкина Т.В.), принятое

по заявлениюООО "ИНАЛМЕД"

к ГУ "Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга"  

3-е лицо: ООО СК "Капитал-полис Мед"

о признании незаконным решение   

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "ИнАлМед", место нахождения:  198255, г. Санкт-Петербург, ул. Лени Голикова, д. 29, корп. 3, лит. А, ч. п. 7 (1-Н), ОГРН 1057810040078 (далее – заявитель, Общество) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с заявлением о признании незаконным решения Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" (далее – Фонд)                    № 1078-к от 16.03.2017,  вынесенного по результатам рассмотрения претензии.

        В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, к участию в деле привлечено  ООО «Страховая компания «Капитал - полис Медицина» (далее – третье лицо, Страховая компания).

       Решением суда от 18.07.2017 заявление Общества удовлетворено.

        В апелляционной жалобе Фонд, ссылаясь на неправильное применение судом норм материального права, просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт. По мнению подателя жалобы,  отказ  страховой медицинской организации  от оплаты двух оспариваемых случаев оказания медицинской помощи, и последующее вынесение Фондом оспариваемого Обществом решения, соответствуют действующему законодательству, поскольку с 01.04.2016 тарифы на оказание  медицинской помощи в условиях дневного стационара при использовании вспомогательных репродуктивных  технологий (ЭКО) применяются только при наличии направления Комиссии по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО.

        В судебном заседании представитель Фонда поддержал доводы, приведенные в апелляционной жалобе.

        Представитель Общества доводы жалобы отклонил, просит оставить без изменения решение суда первой инстанции.

        Представитель Страховой компании поддержал доводы, изложенные  Фондом в апелляционной жалобе.

       В судебном заседании объявлен перерыв до 13 час. 50 мин. 26.10.2017.

После перерыва судебное заседание продолжено в том же составе суда с участием представителей Общества и Фонда.

        Законность и обоснованность принятого по делу судебного акта проверена в апелляционном порядке.

        Как следует из материалов дела, в период с 01.01.2016 по 29.12.2016 ООО «Страховая компания «Капитал-полис Медицина» провело контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ООО "ИнАлМед" путем проведения медико-экономической экспертизы (плановой), по результатам которого был составлен акт медико- экономической экспертизы б/н от 19.01.2017. 

        Не согласившись с данным Актом Общество  31.01.2017 и 08.02.2017 направило в адрес Фонда претензии, в которых просило признать  Акт медико-экономической экспертизы не соответствующим законодательной базе РФ в части выявленных нарушений – отсутствие направлений  из Комиссии по отбору пациентов для проведения ЭКО и произвести оплату за услуги, оказанные в рамках  программы государственных гарантий бесплатного оказания  гражданам медицинской помощи  по страховым полисам  ОМС в полном объеме.

        Рассмотрев представленные претензии,  Фонд решением от 16.03.2017                      № 1078-к оставил их без удовлетворения, предложив Санкт-Петербургскому филиалу ООО СК «Капитал-полис Мед» в срок до 17.04.2017 предоставить в ТФОМС Санкт- Петербурга информацию о применении в оспариваемых случаях финансовых санкций в соответствии с п. 5.3.1 Приложения № 20 к ГТС на 2016 год. 

        Считая решение Фонда недействительным, Общество обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

        Суд первой инстанции, сославшись на положения Порядка № 230, Регламента обжалования медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций, утвержденный Приказом  Фонда от 13.10.2014 № 250, установил, что Фонд в нарушение приведенных нормативных актов не направил уведомления в адрес медицинской организации и страховой медицинской организации уведомления о проведении реэкспертизы, не истребовал документы. Кроме того, суд пришел к выводу об отсутствии такого основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), как «проведение процедуры ЭКО без направления, выданного Комиссией по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО» в Приложении № 8 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к Приказу ФФОМС № 230 от 01.12.2010 года «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», а также  в Приложении № 8 к ГТС на 2016 год. Установив данные обстоятельства, суд первой инстанции, удовлетворил заявленное требование Общества.

        Апелляционная инстанция, выслушав мнение представителей сторон, изучив материалы дела и оценив доводы апелляционной жалобы, считает, что жалоба Фонда подлежит удовлетворению.

Как следует из материалов дела, в порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", ООО «ИнАлМед» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В связи с этим, между ООО "ИнАлМед" и ООО СК «Капитал-полис Мед» был заключен договор N П-239 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2014.

Согласно условиям договора ООО «ИнАлМед» обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного страхования, а страховая медицинская организация оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

Согласно пункту 3.1. договора организация праве получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора, в соответствии с установленными тарифами.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, устанавливаемым Федеральным фондом ОМС в соответствии с пунктом 2  части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.20120 № 326-ФЗ и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля  в медицинскую организацию.

 При проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления ООО «ИнАлМед»  медицинской помощи застрахованным лицам ООО СК «Капитал-полис Мед» были установлены нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь: включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении. Основанием для решения страховой медицинской организации явилось заключение специалиста-эксперта СМО об отсутствии направления из Комиссии по отбору для проведения ЭКО.

При рассмотрении претензий Общества Фонд, по результатам первичной и повторной медико-экономической экспертизы, учитывая отсутствие направления Комиссии, установил несоответствие оказанной медицинской помощи территориальной программе ОМС, указав при этом, что данное нарушение соответствует п. 5.3.1 Перечня – «Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС»: включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС». Пунктом 5.3.1 Приложения № 20 к ГТС на 2016 предусмотрено уменьшение оплаты в размере 100% тарифа.

Таким образом, как указал Фонд в своем решении, экспертное заключение ТФОМС Санкт-Петербурга в оспариваемых случаях  совпало по дефекту  и размеру финансовых санкций, но не совпало по выбору пункта Перечня (кода отказа).

В соответствии со статье 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Медицинская организация является участником ОМС (часть 2 ст. 9 Закона N 326-ФЗ), осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 ст. 15 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 4 Закона N 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Статьей 39 Закона N 326-ФЗ установлены требования к договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемым между страховыми и медицинскими организациями (далее - договоры ОМС), а также к сторонам таких договоров.

Согласно части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами ОМС.

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 ст. 40). МЭЭ проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС (часть 5 ст. 40).

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, МЭЭ, ЭКМП, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Таким образом, территориальный фонд вправе проводить любой вид экспертизы по любому случаю оказания медицинской помощи, даже если по случаю не проводилась экспертиза страховой медицинской организацией.

В силу части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, МЭЭ, ЭКМП удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, МЭЭ, ЭКМП путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, МЭЭ, ЭКМП (часть 3 ст. 42).

Повторные медико-экономический контроль, МЭЭ, ЭКМП проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Доводы заявителя о том, что реэкспертиза не проводилась, поскольку в нарушение пункта 42 Порядка № 230, Регламента обжалования медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций, утвержденный Приказом  Фонда от 13.10.2014 № 250,  уведомление не направлялось, документы для проведения реэкспертизы не истребовались, подлежат отклонению.

Из содержания решения Фонда следует, что при рассмотрении претензии заявителя Фондом проведена, в том числе повторная МЭЭ по документам, представленным самим Обществом, включая медицинские карты дневного стационара по оспариваемым случаям.

По оспариваемым случаям Фонд подтвердил обоснованность выводов страховой медицинской организации, установив только наличие расхождений по выбору пункта Перечня (кода отказа).

Само по себе изменение Фондом кода отказа, не противоречит положениям статей 40-42 Закона N 326-ФЗ. Ни по одному спорному случаю оказания медицинской помощи не произошло утяжеление финансовых санкций.

Применение любого кода дефекта Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) допустимо на любом этапе контроля, поскольку формально ограничений в возможностях фиксации дефектов, допущенных при оказании медицинской помощи, нормативно-правовыми документами не установлено.

        При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции считает, что не направление Фондом в адрес медицинской организации и медицинской страховой организации уведомления в порядке пункта 42 Порядка, само по себе не свидетельствует о нарушении Фондом положений действующего законодательства, а также о нарушении прав и законных интересов Общества.

Кроме того, суд апелляционной инстанции считает несостоятельной ссылку суда первой инстанции на положения Регламента обжалования медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций, утвержденного Приказом  Фонда от 13.10.2014 № 250, поскольку  данный Регламент утвержден  приказом ТФОМС Калининградской области.

В соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Закона N 323-ФЗ и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 3 ст. 30 Закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также в случаях, установленных настоящим Федеральным законом - в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Указанные требования установлены Приказом ФФОМС от 18.11.2014 г. N 200 (зарегистрировано в Минюсте России 24.12.2014 г. N 35382).

Согласно п. 14 раздела 3 "Содержание тарифного соглашения" данного приказа тарифное соглашение должно содержать раздел "Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества", который в свою очередь содержит применяемые к медицинским организациям, участвующим в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, санкции за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно Дополнительному соглашению № 11 к Генеральному тарифному соглашению на 2016 год , с октября 2016 по декабрь 2016 для участников ОМС Санкт-Петербурга действовал «Порядок применения тарифов, подушевых нормативов финансирования на оплату медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, условиях дневного стационара, вне медицинской организации», содержащийся в Приложении № 2 к Генеральному тарифному соглашению на 2016 год. Указанное приложение является неотъемлемой частью Генерального тарифного соглашения на 2016 год.

В соответствии с пунктом 7.7 Приложения № 2 к Генеральному тарифному соглашению на 2016 год, с 01.04.2016 тарифы на оказание медицинской помощи  в условиях дневного стационара при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) применяются только при наличии направления Комиссии по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО, созданной в соответствии с письмом Минздрава России от 29.03.2016 № 15-4/10/2-1895 «О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО», и в соответствии с этапами, предусмотренными указанным письмом.

Указанное письмо издано в рамках предоставленных полномочий ФФОМС и Минздраву России частями 1 и 2 статьи 7 Закона N 326-ФЗ и разъясняет порядок направления застрахованных лиц для применения вспомогательных репродуктивных технологий методом ЭКО. Кроме того, применение данного порядка направлено на обеспечение права застрахованного лица на выбор медицинской организации в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи из числа тех, которые оказывают данный вид медицинской помощи.

Распоряжением  Комитета по здравоохранению от 05.02.2016 № 39-р в Санкт-Петербурге была создана Комиссия по отбору и направлению пациентов для оказания специализированной медицинской помощи при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий в рамках Территориальной  программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге и утверждено Положение о Комиссии.

В соответствии с пунктом 3.4 Положения, указанная Комиссия осуществляет выдачу направлений в медицинские  организации для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС лицам, застрахованным по ОМС на территории Санкт-Петербурга.

Решением от 06.10.2016 Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге был уточнен  порядок применения тарифов на оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара при использовании ЭКО, в соответствии с которым тарифы на оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара применяются медицинскими учреждениями   при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) только при наличии направления по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО.

В соответствии с пунктом 15 приложения N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития РФ N 158н от 28.02.2011 г., решения Комиссии являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Истец включен в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации ТПОМС на 2016 год, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара (пункт 7.7 Приложения № 2 к Генеральному тарифному соглашению на 2016 год), в связи с чем, обязан соблюдать его условия.

Учитывая изложенное, доводы Общества, поддержанные судом первой инстанции, об отсутствии необходимости в представлении направления Комиссии по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО, являются несостоятельными.

При таких обстоятельствах отсутствуют основания для удовлетворения  заявления Общества, в связи с чем, решение суда первой инстанции подлежит отмене.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 269 -271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда  города Санкт-Петербурга и Ленинградской области  от 18.07.2017 по делу №  А56-23690/2017  отменить.

В удовлетворении заявления отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "ИнАлМед" (место нахождения: 198255, Санкт-Петербург, ул. Лени Голикова, д. 29, корп. 3, лит А, Ч.П. 7 (1-Н), ОГРН 1057810040078) в доход федерального бюджета 1 500 руб. госпошлины по апелляционной жалобе. 

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Н.О. Третьякова

Судьи

И.А. Дмитриева

 М.Л. Згурская