АРБИТРАЖНЫЙ СУД АЛТАЙСКОГО КРАЯ

656015, Барнаул, пр. Ленина, д. 76, тел.: (3852) 29-88-01

http:// www.altai-krai.arbitr.ru, е-mail: a03.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

г. Барнаул                                                                                           Дело № А03-21009/2023

Резолютивная часть решения объявлена 02 декабря 2024 г.

В полном объеме решение изготовлено 16 декабря 2024 г.

Арбитражный суд Алтайского края в составе судьи Музюкина Д.В. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Мармазиной А.А., рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению краевого государственного бюджетного учреждения «Детский лагерь отдыха «Юность» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), с. Шубинка Шубинского сельсовета Егорьевского района Алтайского края, 

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Алтайского края (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), г. Барнаул Алтайского края, 

о признании недействительным заключения по результатам медико-экономического контроля № Н/220233/22006_2307 от 13.09.2023 в части установления нарушений по коду дефекта 1.6.1 в сумме неоплаты в размере 277 902,74 руб., 

с участием в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), г. Павловский посад Московской области, в лице Алтайского филиала, общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), г. Москва, в лице административного структурного подразделения ООО «Капитал МС» - филиал в Алтайском крае, Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Алтайском крае в лице председателя комиссии ФИО1,

без участия представителей участвующих в деле лиц,

УСТАНОВИЛ:

краевое государственное бюджетное учреждение «Детский лагерь отдыха «Юность» (далее – Учреждение, КГБУ «ДЛО «Юность», заявитель) обратилось в Арбитражный суд Алтайского края с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Алтайского края (далее – Фонд) о признании недействительным заключения по результатам медико-экономического контроля № Н/220233/22006_2307 от 13.09.2023 в части установления нарушений по коду дефекта 1.6.1 в сумме неоплаты в размере 277 902,74 руб.

В обоснование заявленных требований указано, что Фондом необоснованно применен код дефекта 1.6.1, подразумевающий полный отказ в оплате. Медицинская помощь, оказываемая КГБУ «ДЛО «Юность», включена в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказана в полном объеме с соблюдением всех критериев безопасности, тариф применен, верно, в соответствии с оказанной медицинской помощью, сроки ожидания оказания медицинской помощи не нарушены. 

Определением суда от 14.11.2023 заявление принято к производству.

К участию в дело в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» в лице Алтайского филиала (далее - ООО «СМК РЕСО-МЕД»), общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в лице административного структурного подразделения ООО «Капитал МС» - филиал в Алтайском крае (далее - ООО «Капитал Медицинское Страхование»), Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Алтайском крае в лице председателя комиссии ФИО1.

Фонд и Председатель Комиссии ФИО1 в отзывах на заявление просили отказать в удовлетворении заявления, ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» в лице Алтайского филиала, разрешение заявленных  требований  оставило  на усмотрение суда.

В судебное заседание представители участвующих в деле лиц не явились. На основании части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие лиц, участвующих деле.

Более подробно позиции сторон изложены в заявлении, дополнениях к заявлениям, отзывах и возражениях.

Изучив материалы дела, суд установил следующие имеющие значение для рассмотрения дела обстоятельства. 

Между фондом, ООО «СМК РЕСО-МЕД», ООО «Капитал Медицинское Страхование» и Учреждением заключен договор от 30.12.2022 № 123. По условиям договора Учреждение обязалось оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования) и в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования).

На веб-портале (доступен для Фонда, Алтайского филиала ООО «СМК РЕСО-МЕД», филиала ООО «Капитал МС» в Алтайском крае) Учреждением 07.08.2023 размещен счет от 07.08.2023 № 07 и реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в период с 01.07.2023 по 31.07.2023, на общую сумму 277 902,74 руб.

Заключением по результатам медико-экономического контроля от 11.08.2023 № Н/220233/22006_2307 Фонд отказал Учреждению в оплате медицинской помощи по названному реестру счетов.

Основанием для отказа в оплате медицинской помощи Фонд указал нарушения, связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящей в программу обязательного медицинского страхования (код нарушения/дефекта 1.6.1), на сумму 277 902,74 руб.

31.08.2023 между Фондом, ООО «СМК РЕСО-МЕД», ООО «Капитал Медицинское Страхование», Учреждением заключено дополнительное соглашение к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 123 от 30.12.2022 №123/3 (далее – дополнительное соглашение).

Согласно пункту 1 дополнительного соглашения в договор внесены следующие изменения: приложение № 1 к договору изложено в редакции согласно приложению № 1 к настоящему дополнительному соглашению; приложение № 2 к договору изложено в редакции согласно приложению № 2 к настоящему дополнительному соглашению.

19.09.2023, 31.10.2023 ООО «Капитал Медицинское Страхование» направило в адрес Учреждения требования о возврате целевых средств ОМС.

Учреждение 27.09.2023 направило Фонду претензию, ссылаясь на необоснованное применение в заключении кода дефекта 1.6.1. 

30.10.2023 Фонд направил в адрес Учреждения ответ на претензию, из которой следует, что в соответствии с дополнительным соглашением объемы медицинской помощи и ее финансовое обеспечение не установлены.

Не согласившись с заключением Фонда, Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Суд считает, что заявленные требования не подлежащими  удовлетворению по следующим основаниям. 

Согласно части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными действий (бездействия) государственных органов, должностных лиц, в том числе судебных приставов-исполнителей, если полагают, что ненормативный акт, действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Частью 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

В силу части 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (пункт 1); в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями (пункт 2); на основе клинических рекомендаций (пункт 3); с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (пункт 4).

Из системного толкования названных норм права следует, что федеральный законодатель, принимая Закон № 323-ФЗ и Закон № 326-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

На основании пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ)

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н). 

В силу пункта 12 части 7 статьи 34, части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пункта 3.1 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Алтайского края, утвержденного постановлением Администрации Алтайского края от 04.02.2011 № 48, Фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи.

Как следует из части 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пункта 9 Порядка № 231н, медико-экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в заключениях о результатах медико-экономического контроля по случаю оказания медицинской помощи и по счету на оплату медицинской помощи по форме, установленной Федеральным фондом, с указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (пункт 9 Порядка № 231н).

Судом установлено, что включенная в спорный реестр счетов первичная медико-санитарная помощь на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования была оказана учреждением в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и организованного отдыха, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.06.2018 № 327н (далее – Порядок № 327н), в рамках исполнения договора об организации отдыха и оздоровления ребенка (договора о приобретении путевки между родителем (законным представителем) и загородным лагерем; путевка оплачивается на условиях софинансирования – за счет бюджетных средств и средств родителей (законных представителей)); данная медицинская помощь не предусмотрена Территориальной программой обязательного медицинского страхования, являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов (утверждена постановлением Правительства Алтайского края от 30.12.2022 № 540; далее – Территориальная программа).

В силу положений части 2 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, статей 21, 33 Закона № 323-ФЗ, Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.04.2012 № 406н; далее – Порядок № 406н), пункта 6 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям (утверждено приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.03.2018 № 92н), Территориальной программы первичную медико-санитарную помощь в плановой форме в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи гражданин может получить: 1) в медицинской организации, к которой гражданин прикреплен по территориально-участковому принципу, или на основании заявления о выборе медицинской организации в соответствии с Порядком № 406н; 2) в иной медицинской организации при наличии медицинских показаний по направлению лечащего врача медицинской организации.

Судом также установлено, что Учреждение не оказывает первичную медико-санитарную помощь по территориально-участковому принципу, в спорном счете на оплату медицинской помощи в качестве направляющей медицинской организации указано само Учреждение в нарушение Порядка № 406н.

Поскольку КГБУ «ДЛО «Юность» не оказывает первичную медико-санитарную помощь по территориально-участковому принципу, то, следовательно, может оказывать её только по направлению медицинской организации, к которой гражданин прикреплен (по территориально-участковому принципу или на основании заявления о выборе медицинской организации в соответствии с Порядком № 406н). 

Вместе с тем, в представленных данной медицинской организацией реестрах счетов на оплату медицинской помощи в качестве направляющей медицинской организации указан непосредственно сам заявитель КГБУ «Детский лагерь отдыха «Юность», что не предусмотрено Порядком № 406н.

Кроме того, в дополнительных пояснениях в обоснование своей позиции заявитель ссылается на Порядок оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и организованного отдыха, утвержденный приказом Минздрава России от 13.06.2018 № 327н, и указывает, что «организация оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и отдыха в организациях осуществляется этими организациями».

Данный Порядок действительно регулирует правила оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и организованного отдыха в организациях отдыха детей и их оздоровления (далее соответственно - оздоровление и отдых, организации), но не регулирует правила оказания медицинской помощи детям в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, включающей программу обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 5 данного Порядка несовершеннолетним во время оздоровления и отдыха в организациях гарантируется оказание медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, в том числе первичной медико-санитарной помощи. В следующем 6 пункте данного Порядка указано, что организации (организации отдыха детей и их оздоровления), к которым относится и КГБУ «ДЛО «Юность», осуществляют только организацию оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и отдыха в организациях.

До оказания медицинской помощи несовершеннолетним при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих жизни и здоровью несовершеннолетних, организация обеспечивает оказание первой помощи лицами, имеющими соответствующие подготовку и (или) навыки, и в случае необходимости транспортировку ребенка в медицинскую организацию (пункт 7 Порядка).

Первичная медико-санитарная помощь несовершеннолетним в период оздоровления и отдыха в организациях в экстренной форме и неотложной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний оказывается в медицинском пункте организации (далее - медицинский пункт) (за исключением организаций, указанных в пунктах 20 - 21 настоящего Порядка) медицинскими работниками, состоящими в штате организации, и (или) на основании договора возмездного оказания медицинских услуг, заключенного между организацией и медицинской организацией (пункт 7 Порядка).

Реестры счетов, предъявленные КГБУ «ДЛО «Юность» за указанный период, содержат сведения об оказании КГБУ «ДЛО «Юность» первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в плановой форме, включающие профилактический прием врача педиатра с диагнозом по МКБ-10 Z00.0 «Общий медицинский осмотр».

Вместе с тем, за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение профилактических мероприятий, включая профилактические медицинские осмотры граждан и их отдельных категорий, указанных в разделе III Территориальной программы, в том числе в рамках диспансеризации:

1.Диспансеризация пребывающих в стационарных организациях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью, регламентированная приказами Минздрава России от 15.02.2013 № 72н «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации», от 21.04.2022 № 275н «Об утверждении Порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью».

Диспансеризация проводится в медицинских организациях, определенных руководителями органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, наделенных полномочиями по установлению условий прохождения диспансеризации несовершеннолетних.

2. Профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних в соответствии с приказом Минздрава России от 10.08.2017 № 514н «О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних».

Профилактические осмотры проводятся медицинскими организациями, к которым несовершеннолетние прикреплены для оказания первичной медико-санитарной помощи (по территориально-участковому принципу или на основании заявления о выборе медицинской организации в соответствии с Порядком выбора № 406н), или в образовательных организациях, реализующих основные общеобразовательные программы, образовательные программы среднего профессионального образования.

Иная первичная медико-санитарная помощь профилактического характера, а также плановая первичная медико-санитарная помощь при различных заболеваниях оказывается в соответствии с изложенными выше требованиями действующего законодательства в медицинской организации, к которой гражданин прикреплен по территориально-участковому принципу или на оновании заявления о выборе медицинской организации в соответствии с Порядком выбора №406н, или в иной медицинской организации по направлению лечащего врача медицинской организации прикрепления.

Учитывая изложенное, представленная КГБУ «ДЛО «Юность» в реестрах счетов на оплату медицинская помощь, не предусмотрена территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Включение в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в программу обязательного медицинского страхования, является нарушением, предусмотренным подп. 1.6.1 раздела I приложения к Порядку проведения контроля и влечет за собой ответственность для Организации, предусмотренную пунктом 154 Правил ОМС, в виде полной неоплаты медицинской помощи (коэффициент 1,0 в подпункте 1.6.1 Приложения № 5 к Правилам ОМС).

Наименования диагнозов, на которые в своих пояснениях ссылается заявитель, значение для рассмотрения настоящего дела не имеют, поскольку в случаях ухудшения состояния здоровья пациента, угрозы его жизни и здоровью медицинские работники обязаны руководствоваться указанным выше Порядком № 327н, то есть оказать пациенту первичную медико-санитарную помощь в экстренной форме и неотложной форме направить (транспортировать) несовершеннолетних по медицинским показаниям в медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи по территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Аналогичная норма содержится в примерной форме договора об организации отдыха и оздоровления ребенка, утвержденной приказом Минпросвещения России от 23.08.2018 № 6, согласно которой организация отдыха детей и их оздоровления обязана обеспечить оказание первой помощи Ребенку лицами, обязанными оказывать первую помощь и имеющими соответствующие подготовку и (или) навыки, и в случае необходимости транспортировку Ребенка в медицинскую организацию, до оказания медицинской помощи Ребенку при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих его жизни и здоровью (пункт 2.1.6. примерной формы договора).

В рамках данного договора Организация обязуется оказать услуги по организации и обеспечению отдыха и оздоровления Ребенка (далее - услуги), а Заказчик обязуется оплатить услуги в порядке и сроки, указанные в настоящем Договоре (пункт 1.1. примерной формы договора).

Заявитель также указывает, что «Оказание медицинской помощи в подобных случаях (неотложная медицинская помощь) осуществляется согласно пункту 8 Порядка № 327н в медицинском пункте организации (т.е. КГБУ «ДЛО «Юность») медицинскими работниками, состоящими в штате организации».

Из этого следует, что сведения, представленные заявителем в реестрах счетов, содержат недостоверную информацию о форме оказания медицинской помощи. Так, в реестрах указана плановая медицинская помощь, а  заявитель утверждает, что оказывал именно неотложную помощь, а это уже не территориальная программа обязательного медицинского страхования, а неотложная медицинская помощь в период отдыха и оздоровления детей, не подлежащая оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Согласно сведениям, размещенным на официальном сайте Министерства реестр организаций отдыха детей и их оздоровления Алтайского края http://www.educaltai.ru/education/additional_education/rest/2023/ КГБУ «ДЛО «Юность» включено в Реестр загородных оздоровительных и санаторно-оздоровительных организаций Алтайского края на 2023 год.

Согласно Уставу КГБУ «ДЛО «Юность», размещенному на официальном сайте заявителя, предметом деятельности учреждения является деятельность по организации отдыха и оздоровления детей и взрослых и иная деятельность учреждения, направленная на достижение целей создания учреждения. Основной целью деятельности учреждения является осуществление комплексного, многопрофильного отдыха, развития и оздоровления отдыхающих, удовлетворение потребностей личности в культурном развитии.

Средства обязательного медицинского страхования в качестве источника финансирования Уставом КГБУ «ДЛО «Юность» не предусмотрены.

Следовательно, первичная медико-санитарная помощь, включенная заявителем в реестры счетов на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования, была оказана заявителем в неотложной форме в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и организованного отдыха, утвержденным приказом Минздрава России от 13.06.2018 № 327н, (что подтверждается самим заявителем), в рамках исполнения договора об организации отдыха и оздоровления ребенка (договора о приобретении путевки между родителем (законным представителем) и загородным лагерем), финансируется за счет лимитов бюджетных обязательств на выплату софинансирования стоимости путевок а соответствующий финансовый год, а также средств родителей (законных представителей) и не предусмотрена территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 36 Федерального закона территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя не только виды, но и условия оказания медицинской помощи бесплатно за счет средств обязательного медицинского страхования.

При медико-экономическом контроле оценивается, в том числе соответствие объемов и стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенным медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (для медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования), а также соответствие видов, форм и условий оказания медицинской помощи видам, формам и условиям оказания медицинской помощи, предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования и распределенным решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 11 Порядка проведения контроля).

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в заключениях о результатах медико-экономического контроля по случаю оказания медицинской помощи и по счету на оплату медицинской помощи по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, с указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (пункт 12 Порядка проведения контроля).

Результаты медико-экономического контроля, оформленные заключением, предусмотренным пунктом 12 настоящего Порядка, направляются территориальным фондом в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию и являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом I приложения к Порядку проведения контроля (пункт 13 Порядка проведения контроля).

В соответствии со статьей 40 Федерального закона по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату  медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, согласно статье 41 Федерального закона удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком проведения контроля (пункт 153 Правил ОМС).

Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, а также заболеваний и состояний, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, является нарушением, предусмотренным подпунктом 1.6.1 раздела 1 приложения к Порядку проведения контроля и влечет за собой ответственность для Организации, предусмотренную пунктом 154 Правил ОМС, в виде полной неоплаты медицинской помощи (коэффициент 1,0 в подпункте 1.6.1 Приложения № 5 к Правилам ОМС).

Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования принято решение не устанавливать объемы медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования и ее финансовое обеспечение для КГБУ «Детский лагерь отдыха «Юность» на 2023 год.

В силу пункта 20 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением № 1 к Правилам ОМС, решения такой комиссии являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В связи с этим 31.08.2023 заявителем КГБУ «Детский лагерь отдыха «Юность» вместе с другими участниками договора было подписано дополнительное соглашение к договору, в соответствии с которым объемы медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования и ее финансовое обеспечение для КГБУ «Детский лагерь отдыха «Юность» отсутствуют.

В соответствии с положениями пунктов 12 и 13 Порядка проведения контроля и подпункта 6.4. Договора Фонд провел медико-экономический контроль представленных КГБУ «Детский лагерь отдыха «Юность» счетов и реестров счетов за оказанную медицинскую помощь и направил заключения по результатам медико-экономического контроля в КГБУ «Детский лагерь отдыха «Юность» 11.08.2023, в том числе файл по случаям оказания медицинской помощи, подлежащей оплате страховой медицинской организацией ООО «СМК РЕСО-Мед», с суммой отклоненной от оплаты в размере  277 902,74 руб. по коду дефекта 1.6.1 «Нарушения, связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в программу обязательного медицинского страхования».

Довод заявителя о том, что он включен в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, правового значения для рассмотрения настоящего дела не имеет, поскольку в текущем 2024 году, также как и в 2023 году решением территориальной Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, состоявшейся в декабре 2023 года, объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, для КГБУ «ДЛО «Юность» не установлен и данное решение Комиссии заявителем не оспорено.

Акт № 18 выездной плановой комплексной проверки использования средств обязательного медицинского страхования в КГБУ «Детский лагерь отдыха «Юность» от 19.03.2024 составлен Территориальным фондом по результатам проверки, проведенной в рамках полномочий Территориального фонда по осуществлению контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями в Порядке, утверждённом приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н (далее - Приказ № 255н).

В рамках данного контроля Территориальным фондом осуществляется контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности и включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальным программам обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации (пункт 27 Приказа № 255н).

При наличии фактов нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, выявленных в ходе проверки, в заключительную часть акта включается обобщенная информация о направлениях и суммах нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, с требованием о возврате медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, и уплате штрафа за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с частью 9 статьи 39 Федерального закона № 326-03.

На основании приказа ТФОМС Алтайского края от 12.02.2024 № 63 рабочей группой проведена выездная плановая комплексная проверка использования средств обязательного медицинского страхования в КГБУ «Детский лагерь отдыха «Юность», по результатам которой составлен Акт проверки.

Из буквального содержания данной части Акта проверки следует, что заявитель осуществляет медицинскую деятельность на основании лицензии, оплаченные по счетам и реестрам счетов медицинская помощь и услуги, соответствуют видам медицинской помощи и услугам, указанным в лицензии заявителя, между участниками договора производились сверки расчетов, счета и реестры формировались заявителем согласно установленным требованиям,  нарушений в их оформлении не выявлено.

Таким образом, в Акте проверки действительно не отражены результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проведенного в отношении заявителя в 2023 году, но это и не предусмотрено Приказом № 255н.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, как уже было указано ранее, утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

Результаты контроля, в данном  случае в виде медико-экономического контроля, оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Таким образом, Фонд  по результатам проведенного медико-экономический контроля счетов и реестров счетов КГБУ «Детский лагерь отдыха «Юность» за июль 2023 года  обоснованно отклонил по коду 1.6.1. «Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в программу обязательного медицинского страхования».

При указанных обстоятельствах, требования заявителя судом удовлетворению не подлежат.

В соответствии с частью 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Руководствуясь статьями 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

в удовлетворении требований краевого государственного бюджетного учреждения "Детский лагерь отдыха "Юность" полностью отказать.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Алтайского края в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня принятия решения.

Судья                                                                                                Д.В. Музюкин