АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077,  http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

г. Томск                                                                                             Дело № А67- 7288/2018 

Резолютивная часть решения объявлена 19.02.2019

Полный текст решения изготовлен 26.02.2019

Арбитражный суд Томской области

в составе судьи Ворониной С. В., 

при проведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению ООО "ЦКБ" ИНН 

<

***>  ОГРН 

<

***>

к АО "МАКС-М" ИНН 

<

***>  ОГРН 

<

***>

о взыскании 708 451,52 руб.,    

встречный иск АО "МАКС-М" ИНН 

<

***>  ОГРН 

<

***> к ООО "ЦКБ" ИНН 

<

***>  ОГРН 

<

***>

о взыскании 708 451,52 руб.,   

при участии в заседании: от истца – до перерыва: ФИО2 по доверенности от 01.01.2019, ФИО3 Н-директор (выписка), ФИО4 по доверенности от 01.01.2019, 

от ответчика - ФИО5 по доверенности от 17.04.2018 ,

от третьего лица – ФИО6 по доверенности от 29.12.2018

У С Т А Н О В И Л:

ООО «ЦСМ Клиника Больничная» (далее – ООО «ЦКБ») обратилось в Арбитражный суд Томской области с исковым заявлением к АО «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала в городе Томске (далее – АО «МАКС-М») о взыскании 708 451,52 руб. руб.   - основной задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014 № 30/2014/ОМС за январь 2018 г. (с учетом изменения размера исковых требований).

Требования мотивированы ненадлежащим исполнением ответчиком обязательств за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Исковое заявление принято и возбуждено производство по делу в порядке упрощенного производства. 

Ответчик в отзыве на иск в иске просил отказать по основаниям, изложенным в отзыве и дополнениях к нему.

От АО "МАКС-М" поступило встречное исковое заявление о взыскании 708 451,52 руб., исковое заявление принято судом к совместному рассмотрению в рамках настоящего дела.

От  ООО «ЦКБ» поступил отзыв на встречный иск и дополнение к нему, в которых ООО «ЦКБ»  просило отказать в удовлетворении встречного иска по основаниям, изложенным в отзыве и дополнении.

К участию в деле третьим лицом в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации привлечен Территориальный Фонд ОМС Томской области.

Третье лицо в отзыве на первоначальное исковое заявление в иске просило отказать.

От АО "МАКС-М" поступило заявлении об уточнении исковых требований до 1 614 574,18 руб. Уточнение исковых требований принято судом.

От  ООО «ЦКБ» поступило заявлении об уточнении исковых требований до 1613 021,55 руб. Суд отказывает в удовлетворении  заявления об уточнении исковых требований до 1613 021,55 руб. в связи  с тем, что указанное заявление не подписано представителем ООО «ЦКБ».

Стороны неоднократно изменяли размер требований, в окончательной редакции приняты к рассмотрению в соответствии со ст. 49 АПК РФ требования ООО «ЦСМ Клиника Больничная» к АО «МАКС-М» о взыскании 708 451,52 руб. руб. - основной задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014 № 30/2014/ОМС за январь 2018 г. Встречное требование АО «МАКС-М» к ООО «ЦСМ Клиника Больничная» о взыскании 708 451,52 руб. руб. – суммы неосновательного обогащения (переавансирование, переплата). Данные заявление поданы в судебном заседании 19.02.2019г. 

В заседании представитель истца по первоначальному иску иск поддержал.

Представитель ответчика по первоначальному иску просил в иске отказать, просил удовлетворить встречное исковое заявление.

Представитель третьего лица также настаивал на отказе в первоначальном иске и удовлетворении встречного иска.

Заслушав пояснения участвующих в деле лиц, исследовав материалы дела, суд считает требования по первоначальному иску подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

Вступившими в законную силу решениями Арбитражного суда Томской области по делам по спорам между теми же лицами о взыскании сумм основной задолженности и пени по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014 № 30/2014/ОМС за период с января по декабрь 2015 г. (дело № А67-2670/2016), основной задолженности за период с февраля 2015 г. по август 2016 г. (дело № А67-7342/2016) установлены следующие обстоятельства, которые не подлежат доказыванию в рамках спора по настоящему делу (часть 2 статьи 62 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

 04.06.2014 между ООО «ЦСМ Клиника Больничная» (медицинская организация) и ЗАО «МАКС-М» (страховая медицинская организация) заключен договор № 30/2014/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в редакции дополнительного соглашения от 30.09.2015 № 7 (далее – договор, л.д. 9-11, т. 1), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 3.1 договора № 30/2014/ОМС установлено, что организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи во 2 и 3 квартале года не более, чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора (пункт 3.3).

В соответствии с п. 4.1 договора № 30/2014/ОМС страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 5.5 договора установлено, что организация обязуется направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в следующем размере: в 2014 году - до 40%, в 2015 году и последующие годы – до 30% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора.

Обращаясь с иском, истец по первоначальному иску сослался на то, что в нарушение условий указанного договора ответчиком необоснованно не принята к оплате сумма за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь в размере 708 451,52 руб. за январь 2018 г. согласно представленному истцом расчету.

Ответчиком по первоначальному иску получена претензия истца от 22.05.2018 исх. № 30 с требованиями об оплате оказанной истцом медицинской помощи застрахованным лицам за указанный период.

Ссылаясь на то, что изложенные в претензии требования ответчиком по первоначальному иску исполнены не были, истец обратился с рассматриваемым иском в арбитражный суд.

АО "МАКС-М" во встречном исковом заявлении в обоснование заявленных требований указало на то, что  платежным поручением  от 28.11.2017 № 4394 по счету  от 30.10.2017 № 101 филиалом АО "МАКС-М" в г. Томске излишне перечислена сумма  оплаты медицинской помощи за сентябрь  2017 г. в размере  1 312 794,40 руб. В адрес ответчика по встречному иску направлено требование  № 2126 от 01.12.2017 о возврате  ошибочно перечисленной суммы. По мнению истца по встречному иску по итогам расчетов за 2017 год сумма незачтенной переплаты  составила 723 576,02 руб. истцом по встречному иску был произведен зачет встречных требований в одностороннем порядке путем направления письма. Часть средств  из указанной задолженности в размере 15 700 была зачтена  в счет восстановления  ранее снятых объемов  за 2017 год. Счет за январь был уменьшен  на сумму 575,50 руб. по акту  МЭК № 29206 от 21.02.2018 по коду дефекта 5.1.4. Оставшаяся часть в размере 708 451,52 была зачтена  при проведении расчетов с ответчиком по встречному иску за оказанную в январе 2018 г.  медицинскую помощь.

В связи с тем, что  ответчик по встречному иску  отказался  признать  произведенный зачет на сумму 708 451,52 руб.,  АО "МАКС-М"  обратилось в суд со встречным исковым заявлением о взыскании 708 451,52 руб.

Кроме того, в судебном заседании представитель АО "МАКС-М" уточнил основания встречного искового заявления, указав на то, что просит взыскать с ответчика  неосновательного обогащения.

Рассмотрев спор, оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства, суд исходит из следующего.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 34 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь, включающая диагностическую.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (пункт 1 статьи 81 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, пунктом 2 статьи 20 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ) не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В силу статьи 37 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании частей 1, 2 статьи 39 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Согласно пункту 6 данной статьи в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Анализ приведенных норм позволяет сделать вывод о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Истец  включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

В соответствии с пунктом 110 указанных Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Исходя из содержания пункта 123 Правил ОМС видно, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Из актов медико-экономического контроля усматривается, что единственным основанием для отказа в оплате медицинской помощи явилось предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Доводы ответчика и третьего лица о том, что превышение планового объема медицинской помощи является основанием для отказа в оплате услуг, судом отклоняются ввиду следующего.

Превышение объемов оказания медицинской помощи вызвано объективными причинами - увеличением числа обращений застрахованных. Отказать в медицинской помощи обратившимся гражданам истец не вправе.

В связи с тем, что истец выполнил принятые на себя обязательства по договору, оказав застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг. 

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организации от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного  медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования. Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил N 158н.

Факт оказания в спорный период истцом услуг на сумму 708 451,52 руб. подтверждается представленными в материалы дела доказательствами и не оспаривается сторонами.

Доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана, или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, некачественно, или в ином объеме, не представлено. Такой подход сформулирован в определениях Верховного Суда РФ от 08.09.2016 N 303-ЭС16-10668, от 12.10.2016 N 305-ЭС16-12650, от 23.05.2016 N 301-ЭС16-3997, от 24.05.2017 N 307-ЭС17-5257, от 07.08.2017 N 302-ЭС17-9523, N 308-ЭС18-8218 по делу NА15-6379/2016.

На основании изложенного суд приходит к выводу, что исковые требования о взыскании  задолженности в размере 708 451,52 руб. являются обоснованными и подлежат удовлетворению  в полном объеме.

В удовлетворении встречного искового заявления суд отказывает, основываясь на следующем.

В соответствии со статьей 1102 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение).

В обоснование встречного искового заявления АО "МАКС-М" указало на то, что платежным поручением  от 28.11.2017 № 4394 по счету  от 30.10.2017 № 101 филиалом АО "МАКС-М" в г. Томске излишне перечислена сумма оплаты медицинской помощи за сентябрь  2017 г. в размере  708 451,52 руб.

Однако  перечисление по указанному платежному поручению производилось в рамках исполнения обязательств по договору от 04.06.2014 № 30/2014/ОМС за октябрь 2017г., в связи с чем,  денежные средства, перечисленные по платежному поручению от 28.11.2017 № 4394 не являются неосновательным обогащением, т.е. основание для перечисления имелись.

Кроме того, указанные денежные средства учтены в счет оплаты задолженности АО "МАКС-М" перед ООО «ЦКБ» по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 30/2014/ОМС от 04.06.2014 за период ноябрь-декабрь 2017 года, что подтверждается материалами дела № А67-2388/2018, (решение суда от 13.07.2018, копия искового заявления с приложением). 

Доказательств в подтверждение наличия переплаты в материалы дела так же не представлено.

Основываясь на изложенном, суд отклоняет довод АО "МАКС-М", изложенный в отзыве на первоначальный иск, об имеющейся переплате со стороны АО "МАКС-М" и  приходит к выводу о том, что требования АО "МАКС-М", изложенные во встречном исковом заявлении, удовлетворению не подлежат в полном объеме.

Расходы  по государственной госпошлине в соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ относятся на ответчика по первоначальному иску. 

Руководствуясь ст. ст. 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с АО "МАКС-М" ИНН 

<

***>  ОГРН 

<

***> в пользу ООО "ЦКБ" ИНН 

<

***>  ОГРН 

<

***> 

708 451,52 руб.- сумму долга,

2 000 руб. расходы по уплате государственной пошлины.

В удовлетворении встречного иска отказать.

Взыскать с АО "МАКС-М" ИНН 

<

***>  ОГРН 

<

***> в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 15 169,03 руб.

Решение суда может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления решения в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Томской области.

           Судья                                        С.В. Воронина