АРБИТРАЖНЫЙ  СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ  ОБЛАСТИ

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А43-36011/2021

г. Нижний Новгород                                                                                            21 апреля 2022 года

Резолютивная часть решения объявлена 18 апреля 2022 года

Решение в полном объеме изготовлено 21 апреля 2022 года

Арбитражный суд Нижегородской области в составе:

судьи Леонова Андрея Владимировича,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии представителей заявителя – ФИО2, доверенность от 01.12.2021, заинтересованного лица – ФИО3, доверенность от 10.01.2022, и третьего лиц – ФИО4, доверенность от 10.01.2022, 

рассмотрев в открытом судебном заседании заявление 

государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области "Городская поликлиника №50 Приокского района г.Нижнего Новгорода" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), г.Н.Новгород, о признании незаконным п.п. 1,3 решения ТФОМС Нижегородской области от 13.10.2021 №73 по претензии ГБУЗ НО "Городская поликлиника №50 Приокского района", применении кода 4.1, и применении к медицинской организации финансовых санкций в размере 47527 рублей 95 коп., в том числе в виде:

- уменьшения финансирования в размере 18331 рубль 23 коп.; 

- штрафа в размере 29196 рублей 72 коп.,

при привлечении к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, ООО "Капитал МС", г.Москва,

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области "Городская поликлиника №50 Приокского района г.Нижнего Новгорода» (далее - Учреждение, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с заявлением к Федеральному фонду обязательного медицинского страхования Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд) с указанным заявлением.

В обоснование заявленного требования заявитель указывает на то, что обязанность по предоставлению запрошенных экспертом медицинских карт в установленные сроки выполнена Учреждением в полном объеме; объективной причиной недопроверки медицинской документации является невыход эксперта на проверку. Кроме того, заявителем указано, что пациентам не было причинено убытков, повреждения здоровья, в связи с чем просил суд уменьшить размер начисленного штрафа, применив статью 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Капитал "Медицинское страхование" (далее - ООО «Капитал "МС", Общество).

Представитель Фонда с доводами Поликлиники не согласен; считает оспариваемое решение законным и обоснованным. Подробно доводы заинтересованного лица изложены в отзыве.

ООО "Капитал МС" поддержал позицию ответчика; подробно доводы изложены отзыве и поддержаны представителем в ходе судебного заседания.

Изучив материалы дела и заслушав представителей лиц, участвующих в деле, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, согласно поручению №46 от 06.04.2021 на проведение медико-экономической экспертизы список запрашиваемых медицинских карт стационарных больных направлен страховой медицинской организацией по защищенному каналу связи Vip-Net. Срок проведения экспертизы указан в Поручении – с 15.04.2021 по 30.04.2021. Поручение подписано директором и заверено печатью страховой медицинской организации. 

Медицинская организация первичную медицинскую документацию не представила, о согласовании переноса сроков проведения экспертизы не обращалась. Подтверждение информации о предоставлении в период проведения экспертизы в страховую медицинскую организацию запрашиваемых медицинских карт стационарных больных ГБУЗ НО «Городская поликлиника № 50 Приокского района г.Н.Новгорода» также не представила. 

В соответствии с пунктом 11.2 приложения № 3 к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.12.2019 №459омс между ТФОМС Нижегородской области и страховой медицинской организации нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля ведет к применению финансовых санкций к страховой медицинской организации. 

 Экспертиза была проведена в период с 15.04.2021 по 30.04.2021. Акт медико-экономической экспертизы составлен 14.05.2021 и направлен в Учреждение 17.05.2021. 

По претензии ГБУЗ НО «Городская поликлиника № 50 Приокского района г.Н.Новгорода» № 445 от 13.07.2021 ТФОМС Нижегородской области организована повторная медико-экономическая экспертиза. 

При проведении повторной медико-экономической экспертизы каких-либо материалов (документов), подтверждавших бы обоснованность не предоставления медицинской организацией запрошенной экспертом СМО медицинской документации заявителем не представлено. Специалистом-экспертом по спорным случаям подтверждено нарушение, соответствующее коду 4.1 «Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин» по 30 случаям медицинской помощи.

По ее результатам ТФОМС Нижегородской области вынесено решение № 73 от 13.10.2021, согласно п. п. 1 и 3 которого к ГБУЗ НО «Городская поликлиника № 50 Приокского района г.Н.Новгорода» применены код нарушения 4.1 «Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин» по 30 случаям медицинской помощи и финансовые санкции в размере 47 527 (сорок семь тысяч пятьсот двадцать семь) рублей 95 копеек, в том числе уменьшение финансирования в размере 18 331 (восемнадцать тысяч триста тридцать один) рубль 23 копейки и штраф в размере 29 196 (двадцать девять тысяч сто девяносто шесть) рублей 72 копейки. 

Не согласившись с указанным решением, Поликлиника обратилась в арбитражный суд с заявленным требованием.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон  № 326-ФЗ).

В статье 3 Закона №326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Участниками обязательного медицинского страхования являются: 1) территориальные фонды; 2) страховые медицинские организации; 3) медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона №326-ФЗ).

В соответствии со ст. 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 2 ст. 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных данным Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

В силу п. 2 ч. 7 ст. 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования.

Статьями 37-39 Закона № 326-ФЗ определено, что реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи устанавливается на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 1 ст. 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Как определено в ч. 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 данного закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Как следует из положений статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1). Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2). При этом экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с ч. 2 ст. 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (часть 6).

Согласно пункту 3 Приказа №36 к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В силу пункта 28 Приказа №36, экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях (пункт 44 Приказа №36).

В части 2 статьи 41 Закона №326 установлено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона.

На территории Нижегородской области действует Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2021 год от 30.12.2020 (далее - Тарифное соглашение), заключенное в соответствии требованиями статьи 30 ФЗ №326, которое определяет порядок оплаты и устанавливает ответственность медицинских организаций.

Согласно раздела 4 Тарифного соглашения перечень финансовых санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества приведен в Приложении №34.

Действие тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования распространяется на медицинские организации, функционирующие в системе обязательного медицинского страхования, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования Нижегородской области и является обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Согласно раздела 4 «Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации» Приложения № 34 Тарифного соглашения код дефекта 4.1. предусматривает применение к медицинской организации финансовых санкций в виде уменьшения финансирования и штрафных санкций.

Согласно п.72 Приказа №36 при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет, специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение пяти рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую документацию, в том числе в форме электронного документа (при наличии), учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Вышеуказанные нормы не содержат указание на необходимость ознакомления с документацией в месте ее нахождения.

Согласно п.73 Приказа №36 в соответствии с частью 8 статьи 40 ФЗ №326 медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую ими информацию.

Как установлено судом и подтверждается материалами дела, Поликлиника в нарушение указанных выше пунктов 72 и 73 Приказа №36 в течение 14 рабочих дней не предоставила страховой медицинской организации ООО «Капитал МС» в полном объеме первичную медицинскую документацию. 

Подпунктом 5 пункта 85 Приказа №36 определено, что к нарушениям при оказании медицинской помощи относится отсутствие объективных причин непредставления медицинской документации, подтверждающей оказание застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации (за исключением: изъятия документации уполномоченными органами, наличия письменного запроса от застрахованного лица (представителя) о выдаче медицинской документации, с предоставлением специалисту-эксперту/эксперту качества медицинской помощи возможности ознакомления с документами, являющимися основаниями для изъятия указанной документации).

Таким образом, к объективным причинам непредставления медицинской документации относятся: изъятие документации уполномоченными органами, наличие запроса от застрахованного лица, которое оформлено в установленном законом порядке.

В нарушение указанных выше пунктов Приказа Поликлиника объективных причин непредставления первичной медицинской документации для проведения страховой медицинской организации ООО «Капитал МС» экспертных мероприятий, подтверждающих факт оказания медицинской помощи, не указала.

Довод заявителя о том, что часть медицинских карт осталась в медицинской организации и не была принята специалистом - экспертом ООО "Капитал МС"  ФИО5 (поскольку не поместилась в багажник автомобиля) необоснован и документально не подтвержден. Каких - либо документальных доказательств, свидетельствующих о том, что Учреждение принимало меры к направлению медицинских карт в адрес эксперта ООО "Капитал МС" в материалы дела не представлено. Служебные записки от заместителя главного врача Поликлиники по медицинской части ФИО6 и от заместителя главного врача по КЭР ФИО7 от 30.04.2021 к таким документам не относится.

Учитывая изложенное, вывод Страховой медицинской организации и Фонда о применении кода нарушения 4.1 тарифного соглашения является правомерным.

В силу части 8 статьи 39 Закона №326-ФЗ штрафы уплачиваются медицинскими организациями за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение к настоящему Порядку) осуществляется на основании решения страховой медицинской организации/территориального фонда/Федерального фонда (пункт 88 Порядка №36).

Таким образом, по смыслу приведенных норм права, применение к медицинскому учреждению финансовых санкций в виде штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Учитывая, что выявленные нарушения по коду дефекта 4.1 в данном случае связаны с нарушением Учреждения в виде неоказания медицинской помощи, поскольку не представлена медицинская документация, подтверждающая факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи, применение финансовых санкций в виде уменьшения финансирования в размере 18331 рубль 23 коп., а так же штрафа в размере 29196 рублей 72 коп., является обоснованным.

Довод заявителя о том, что к отношениям сторон необходимо применять Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" судом отклоняется, поскольку на момент проведения проверки (с 15.04.2021 по 30.04.2021) и сдачи актов экспертизы качества медицинской помощи (14.05.2021) данный приказ не действовал и вступил в силу с 25.05.2021.

Кроме того, ссылка заявителя на определение Верховного Суда Российской Федерации от 09.09.2021 по делу № 304-ЭС21-10983 признается несостоятельной, поскольку позиция судов в рамках названного дела основана на иных фактических обстоятельствах спора.

Учреждением заявлено о снижении размера начисленного штрафа в порядке статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

С учетом позиции Конституционного Суда Российской Федерации, выраженной в пункте 2 Определения от 21.12.2000 № 263-О, положения пункта 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации содержат обязанность суда установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного, а не возможного размера ущерба. 

Критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки; значительное превышение суммы неустойки суммы возможных убытков, вызванных нарушением обязательств, длительность неисполнения обязательства. Снижение размера неустойки в каждом конкретном случае является одним из предусмотренных законом правовых способов, которыми законодатель наделил суд в целях недопущения явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства.

Оценив в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации все обстоятельства дела и заявленные Учреждением доводы, а также отсутствие доказательств явной несоразмерности начисленного штрафа последствиям нарушения в сфере обязательного медицинского страхования, суд не находит оснований для удовлетворения ходатайства Поликлиники о снижении суммы штрафа по правилам статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Учитывая вышеизложенные обстоятельства суд отказывает Учреждению в удовлетворении заявления.

На основании статей 110 и 112 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по госпошлине относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 180-182, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

Р  Е  Ш  И  Л  :

требования, заявленные государственным бюджетным учреждением здравоохранения Нижегородской области "Городская поликлиника №50 Приокского района г.Нижнего Новгорода" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), г.Н.Новгород, оставить без удовлетворения.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины отнести на заявителя.

Настоящее решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не будет подана апелляционная жалоба.

В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступит в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области в течение месяца с момента принятия решения.

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого судебного акта.

 

Судья                                                                                          А.В.Леонов