АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  НОВОСИБИРСКОЙ  ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Р Е Ш Е Н И Е

г. Новосибирск

«16» апреля  2019 г.                                                             Дело №А45-44582/2018

Резолютивная часть 09.04.2019

Полный текст 16.04.2019

Арбитражный суд Новосибирской области в составе судьи Наумовой Т.А.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Серовой А.А.

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению Общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская организация "СИМАЗ-МЕД", г Новосибирск (ИНН 

<

***>),

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области, г Новосибирск (ИНН 

<

***>),

при участии третьих лиц: 1) Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области «Городская клиническая больница №11», 2) Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области «Городская клиническая поликлиника №7»

о признании недействительным решения 

в присутствии представителей сторон: 

от заявителя: ФИО1 по доверенности №18 от 12.11.2018, паспорт; ФИО2 по доверенности  №19 от 12.11.2018, паспорт; ФИО3 по доверенности №10 от 10.10.2018, паспорт; ФИО4 по доверенности №17 от 12.11.2018, паспорт

от заинтересованного лица: ФИО5 по доверенности №6386-07 от 09.01.2019, паспорт;

от третьих лиц: 1) не явился, извещен; 2) не явился, извещен.

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская организация "СИМАЗ-МЕД" (по тексту-заявитель, Страховая организация, Общество или ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД») обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (по тексту- заинтересованное лицо, Фонд, ТФОМС НСО) с учетом уточнения предмета спора по правилу ст. 49 АПК РФ, принятого судом, о признании недействительным решения комиссии Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 10.08.2018 г. № 170-омэр недействительным в части сумм санкций, начисленных Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Новосибирской области,  в части сумм, подлежащих восстановлению медицинским организациям, а именно пункты:

1) штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы - 10 132,84 руб. (акты реэкспертизы ЭКМП от 24.01.2018 № 999 -6762,15 рубля, от 20.03.2018 № 26-3370,69 рубля ) ;

2) штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сумме 51380,73, руб. (акт реэкспертизы ЭКМП от 24.01.2018 № 999-49636,94 рубля, от 20.03.2018 № 26-1743,79 рубля);

 3)восстановления ГБУЗ НСО «ГКБ № 11» необоснованно удержанных денежных средств в сумме 49 636,94 руб. (акт реэкспертизы ЭКМП от 24.01.2018 № 999);

4) восстановления медицинской организации ГБУЗ НСО «ГКП № 7» необоснованно удержанных денежных средств в сумме 1743,79 руб. (акт реэкспертизы ЭКМП от 20.03.2018 № 26).

Также заявитель просил в случае, если суд не согласится с доводами, изложенными в заявлении, рассмотреть вопрос о применении правил ст. 333 ГК РФ и снижении санкций, начисленных Фондом по оспариваемому решению.

В судебном заседании требования поддержаны в полном объеме представителями заявителя.  Требования мотивированы тем, что при проведении экспертизы качества медицинской помощи (по тексту - ЭКМП) Заявителем, а также при проведении реэкспертизы ТФОМС НСО, были выявлены однотипные нарушения со стороны медицинских организаций (третьих лиц по настоящему делу) при оказании медицинской помощи застрахованным в рамках диспансеризации в виде невыполнения необходимых лечебно-диагностических манипуляций, исследований при проведении диспансеризации. Данные нарушения были отражены в актах ЭКМП и реэкспертизы по результатам ЭКМП и квалифицированы в соответствии с Приложением № 8 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок № 230). При выявлении нарушений оказания медицинской помощи по одним и тем же случаям Заявитель и Фонд применили различные виды дефектов (раздел 3.1 Акта № 26, раздел 2.1 Акта № 999): дефект 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица»  и  дефект 4.2. «Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи».

Отсутствие единой трактовки дефектов со стороны заявителя и заинтересованного лица является следствием отсутствия в нормативно-правовых актах регламентированного порядка применения дефектов к тем или иным нарушениям оказания медицинской помощи. Эксперт качества медицинской помощи может отнести одно и то же нарушение к различным видам дефектов. При этом выставление данных дефектов влечет за собой применение одинаковых финансовых санкций (10% стоимости случая оказания медицинской помощи). Также, при проведении реэкспертизы Фондом вменено нарушение заявителю по п. 11.1 Приложения № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к Договору № 3 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2012 в редакции Дополнительного соглашения от 03 мая 2017 года (далее по тексту - Договор) «невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля» на основании сведений медицинской документации, представленной на проверку. Однако на момент проведения экспертизы качества медицинской помощи Заявителем, в медицинской документации содержались сведения о проведенных консультациях, лечебно-диагностических исследованиях и манипуляциях. Заявителем проводилась фото-фиксация амбулаторных карт и карт диспансеризации застрахованных, копии которых были представлены Фонду в приложениях к Протоколам разногласий, для подтверждения позиции Заявителя о наличии данных в медицинской документации. Но экспертом страховой организации и экспертом фонда сделаны разные выводы по порядку заполнения медицинских карт и по наличию в них данных о проведенных мероприятиях. Заявитель полагает, что Фонд не может субъективно переоценивать установленные страховой организацией нарушения. В данной ситуации выводы фонда приводят к тому, фактически за выявленные дефекты, но квалифицированные по иному пункту Фонд привлекает к ответственности как медицинскую организацию, так и страховую организацию. Более подробно доводы изложены в заявлении и дополнениях к нему.

Заинтересованное лицо возражает против удовлетворения требований по мотивам, изложенным в отзыве. Территориальный фонд указывает на то, что буквальное толкование выявленных дефектов позволяет сделать вывод о том, что дефект 3.2.1 применяется в случае непроведения (отсутствия) необходимых медицинских мероприятий, дефект 4.2 в свою очередь применяется в том случае, когда указанные мероприятия проведены, однако, в первичной медицинской документации не отражены результаты их проведения. Тот факт, что за совершение указанных нарушений применяются одинаковые финансовые санкции, не имеет значения при осуществлении квалификации противоправных действий медицинской организации. Таким образом, экспертом качества медицинской помощи был правомерно применен пункт 3.2.1; и снят дефект 4.2 Перечня санкций. При проведении проверки ТФОМС НСО был снят дефект 4.2 , примененный страховой медицинской организацией, так как указанный дефект согласно приложению № 3 к Договору применяется к медицинской организации при установлении дефектов оформления первичной медицинской документации, препятствующих проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи). Выявленные заявителям нарушения оформления первичной медицинской документации (отсутствие подписи медицинского работника в информированном добровольном согласии, отказе от медицинского вмешательства, пленки ЭКГ, определенных ОТ и ИМТ) не являются препятствием для проведения экспертизы качества медицинской помощи. Так, ОТ и ИМТ являются частью антропометрии, и при наличии установленных росте и массе тела можно оценить избыточную массу тела и ожирение (приложение № 2 Приказа №36ан). Отсутствие пленки ЭКГ в медицинской документации также не является препятствием для проведения ЭКМП, так как по результатам ЭКГ представлено описание исследования. Более подробно доводы изложены в оспариваемом решении, в отзыве на заявление и дополнениях к нему.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены  1) Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области «Городская клиническая больница №11» (по тексту- ГБУЗ НСО «ГКБ № 11»), 2) Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области «Городская клиническая поликлиника №7» (по тексту-ГБУЗ НСО «ГКП № 7»).

В предварительном судебном заседании представитель Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области «Городская клиническая больница №11» отзыв не представил, вопрос об удовлетворении требований заявителя оставил на усмотрение суда, при этом указывал, что то, то на акт страховой организации не было направлено претензии, не означает согласие с выводами эксперта страховой организации. Явка представителя в судебное заседание не обеспечена, извещен надлежащим образом, отзыв к судебному разбирательству представлен не был, заявлено ходатайство о рассмотрении дела в отсутствии представителя. 

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области «Городская клиническая поликлиника №7» отзыв на заявление не представило, явку представителя в судебное заседание не обеспечило, извещено надлежащим образом, заявило ходатайство о рассмотрении спора в отсутствии представителя. 

Дело рассмотрено по правилу ст. 123,156 АПК РФ. 

Суд, рассмотрев материалы дела, исследовав представленные доказательства, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, пришел к выводу о наличии   правовых оснований для удовлетворения заявленных требований.  При этом суд исходит из следующего. 

Как следует из материалов дела, в соответствии с пунктами 7, 8 статьи 28 Федерального закона от 29.11.2010 №326 - ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326) страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении в сфере обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

В 2012 году между ТФОМС НСО и ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2012 №3 (далее – Договор).

В соответствии с пунктом 8 статьи 14 Закона № 326 - ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этого договора.

Согласно пунктам 2.24, 4.11 Договора ТФОМС НСО осуществляет проверку или ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением договоров в сфере обязательного медицинского страхования, контроль деятельности страховой медицинской организации и медицинской организации.

Санкции, применяемые ТФОМС НСО к страховым медицинским организациям в случае выявления нарушения договорных обязательств, установлены приложением №3 к Договору.

На основании приказа территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 26.02.2018 № 38 экспертом качества медицинской помощи была проведена реэкспертиза по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» 08.03.2018 в ГБУЗ НСО «ГКП № 7», о чем был составлен акт реэкспертизы по результатам ЭКМП № 26 от 20.03.2018 (далее - Акт № 26).

10.05.2018 г. (исх. № 1158-02/18) Заявителем в адрес Фонда был направлен протокол разногласий на акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 26 от 20.03.2018. В указанном Протоколе Заявитель просил Ответчика признать возражения обоснованными, а также вынести решение об отсутствии оснований для привлечения Заявителя к ответственности за совершение нарушений в виде уплаты штрафных санкций (по п. 1,2, 5,6, 7, 9, 10, 13, 17, 23, 25, 27, 29, 31, 34, 35, 36, 38, 39, 43, 44, 47, 48, 52, 57, 60, 67, 68, 70, 77, 85, 87, 89,91,92, 93,95,96, 97, 98, 101, 102, 104, 111, 112, 113,1117, 118, 122, 123, 127, 130, 132, 138, 140, 142, 146, 150, 154, 160, 161, 163, 164, 165, 167, 168, 170, 174 раздела 2.1, п. 11 раздела 3.1).

08.06.2018 г. (вх. № 1111-01/18) Заявителю от Фонда поступило письменное сообщение от 07.06.2018г. № 2480-11 о результатах рассмотрения Протокола разногласий к Акту реэкспертизы № 26 от 20.03.2018, исходя из которого ТФОМС НСО считает начисление штрафных санкций Заявителю обоснованным. 

На основании приказа ТФОМС НСО от 02.11.2017 № 254 экспертом качества медицинской помощи ТФОМС НСО была проведена реэкспертиза по результатам ЭКМП, проведенной ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» 09.01.2017 г. в ГБУЗ НСО «ГКБ № 11», о чем был составлен акт реэкспертизы по результатам ЭКМП № 999 от 24.01.2018 (далее - Акт № 999). 

15.05.2018 г. (исх. № 1236-02/18) Заявителем в адрес заинтересованного лица был направлен протокол разногласий на акт № 999 от 24.01.2018. В указанном Протоколе Заявитель просил Фонд признать возражения обоснованными, а также вынести решение об отсутствии оснований для привлечения Заявителя к ответственности за совершение нарушений в виде уплаты штрафных санкций (по п. 1, 2, 4, 6 раздела 2.1, п. 2, 3, 4, 8, 9, 10,15, 16, 18, 19, 21, 22, 23, 24, 30, 32, 33, 34, 35, 37, 39, 46, 48, 49, 51, 56, 57, 58, 60, 76, 82, 87, 100, 103, 104, 108, 128, 133, 162, 164, 170, 176, 180, 182, 195, 196, 199, 208, 210, 221, 235, 245, 247, 250, 252,255,256,263,270,284 раздела 3.1)

28.06.2018 г. (вх. № 1229-01/18) Заявителю от Фонда поступило письменное сообщение от 27.06.2018г. № 2812-11 о результатах рассмотрения Протокола разногласий к Акту № 999 от 24.01.2018 г., исходя из которого ТФОМС НСО считает начисление штрафных санкций к Заявителю обоснованными.

10.08.2018 года ТФОМС НСО в лице комиссии по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию принял решение № 170-омэр, согласно которому  комиссия решила признать применение санкций в соответствии с пунктом 11.1 приложения 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2012 № 3 (223 нарушения СМО), а также в соответствии с пунктом 11.5 приложения 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2012 № 3 (305 нарушений СМО) и их размер обоснованным и направить в ООО «СМО СИМАЗ-МЕД» претензию о применении санкций:

1) штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы - 10 132,84 руб. (акты реэкспертизы ЭКМП от 24.01.2018 № 999 -6762,15 рубля, от 20.03.2018 № 26-3370,69 рубля ) ;

2) штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сумме 51380,73, руб. (акт реэкспертизы ЭКМП от 24.01.2018 № 999-49636,94 рубля, от 20.03.2018 № 26-1743,79 рубля);

 3)восстановления ГБУЗ НСО «ГКБ № 11» необоснованно удержанных денежных средств в сумме 49 636,94 руб. (акт реэкспертизы ЭКМП от 24.01.2018 № 999);

4) восстановления медицинской организации ГБУЗ НСО «ГКП № 7» необоснованно удержанных денежных средств в сумме 1743,79 руб. (акт реэкспертизы ЭКМП от 20.03.2018 № 26).

Также комиссия признала применение санкций обоснованным в части возврата в доход бюджета ТФОМС НСО денежных средств в сумме 100766,36 рублей в отношении ГБУЗ НСО «ГКБ №11» и денежных средств в сумме 47750,11 рубля в отношении ГБУЗ НСО «ГКП №7», в отношении последнего медицинского учреждения также применение штрафа в размере 100% норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, установленного на дату оказания медицинской помощи, в сумме 9935,63 рубля. 

05.09.2018 г. (вх. № 1625-01/18) Заявителю от Фонда поступила Претензия № 4190-05 от 04.09.2018 с требованием об уплате штрафа в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы - 10 132,84 руб. (акты реэкспертизы ЭКМП от 24.01.2018 № 999, от 20.03.2018 № 26) и  уплате штрафа в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сумме 51 380,73, руб. (акт реэкспертизы ЭКМП от 24.01.2018 № 999, от 20.03.2018 № 26), а также о восстановлении ГБУЗ НСО «ГКБ № 11» необоснованно удержанных денежных средств в сумме 49 636,94 руб. (акт реэкспертизы ЭКМП от 24.01.2018 № 999);  о восстановлении медицинской организации ГБУЗ НСО «ГКП № 7» необоснованно удержанных денежных средств в сумме 1743,79 руб. (акт реэкспертизы ЭКМП от 20.03.2018 № 26).

ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» не согласно с решением комиссии от 10.08.2018 года в части пункта 1 резолютивной части решения, что явилось основанием для обращения с настоящим заявлением в суд. 

Доводы Фонда, что изначально в протоколах разногласий заявитель оспаривал не все пункты актов реэкспертизы, не имеют правового значения для рассмотрения в полном объеме требований заявителя судом, поскольку обязательный досудебный порядок оспаривания в данном случае законодателем не установлен. 

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Частью 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса РФ установлено, что при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для удовлетворения требований по ст. 198 АПК РФ необходимо  установить наличие двух обстоятельств: несоответствие такого решения (действий, бездействия) действующему законодательству и нарушение принятым решением (действиями, бездействием) прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В данной ситуации суд приходит к выводу о наличии совокупности условий для признания оспариваемого ненормативного акта в полном объеме недействительным. 

Так, действующим в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) законодательством, а также условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на страховые медицинские организации возложена обязанность по проведению контроля объемов предоставления медицинской  помощи по ОМС, реализуемого посредством проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно ст. 58 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (по тексту- Закон № 323-ФЗ), определяющей медицинскую экспертизу как проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина, одним из видов данного исследования является экспертиза качества медицинской помощи.

Статья 64 Закона № 323-ФЗ определяет цель экспертизы качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Часть 3 статьи 64 Закона № 323-ФЗ закрепляет особенность правового регулирования экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в рамках программ обязательного медицинского страхования - экспертиза данной медицинской помощи проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Проведение страховыми компаниями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи является дополнительной гарантией защиты прав граждан, предоставляемой государством, финансирующим оплату медицинской помощи по программам госгарантий, а также дополнительной мерой контроля за качеством медицинской помощи.

Согласно ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи проводится страховыми компаниями в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с п. 5 приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок № 230) целью контроля, проводимого страховыми компаниями, являются:

- обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования;

- защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; 

- предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами и другие. 

Пункт 22 Порядка № 230 устанавливает, что экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по поручению страховой медицинской организации.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным:

а) методом случайной выборки;

б) по тематически однородной совокупности случаев.

В соответствии с пунктом 38 Порядка № 230 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно. 

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются:

а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 40 Порядка № 230).

Реэкспертиза проводится в случаях:

а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией;

б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации;

в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи;

г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI настоящего Порядка);

д) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи.

Для проведения реэкспертизы территориальному фонду обязательного медицинского страхования в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны предоставить:

страховая медицинская организация - необходимые для проведения реэкспертизы копии актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

медицинская организация - медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, в том числе проведенного органом управления здравоохранением.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения. Страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон.

В соответствии с частью 14 статьи 38 Федерального закона территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемым между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.

В соответствии с указанным договором в случае выявления нарушений в деятельности страховой медицинской организации территориальный фонд обязательного медицинского страхования использует меры, применяемые к страховой медицинской организации в соответствии с частью 13 статьи 38 Федерального закона и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и признает применяемые страховой медицинской организацией к медицинской организации меры необоснованными.

В случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования при проведении реэкспертизы нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи и/или нарушению при оказании медицинской помощи (пункт 48 Порядка № 230).

Средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования. К страховой медицинской организации применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктами 75, 76 Порядка № 230 решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Из материалов настоящего дела усматривается, что в отношении ГБУЗ НСО «ГКБ №11» и ГБУЗ НСО «ГКП № 7» были проведены плановые проверки страховой медицинской организацией ООО «СИМАЗ-МЕД», по результатам были выявлены нарушения. 

ТФОМС НСО провел повторные проверки, о чем составлены акты реэкспертизы № 999 от 24.01.2018 и № 26 от 20.03.2018 (соответственно).

С учетом поступивших разногласий и результатов рассмотрения было принято решение от 10.08.2018 года № 170-омэр, которое является предметом настоящего заявления. 

При этом возражений относительно процедуры проведения проверки со стороны заявителя не заявлено, судом нарушений указанного выше Порядка № 230 в части полномочий и процедуры проведения реэкспертизы не установлено.

Доводы заявителя сводятся к несогласию с вменяемыми нарушениями по существу, а не по процедуре.

Как следует из материалов дела, вменяемые нарушения можно условно разделить на следующие группы:

По акту реэкспертизы № 26: 1.  в нарушение ставится отсутствие назначения консультаций, лечебно-диагностических мероприятий, назначения лекарственных препаратов;  неверно определенная группа здоровья; отмечается факт того, что то или иное лечебно-диагностическое мероприятие в рамках диспансеризации было проведено, в то время как, по мнению эксперта качества ТФОМС НСО, не показано для проведения. 

2. при проведении реэкспертизы качества медицинской помощи ТФОМС НСО медицинская документация не содержала данных о проведении тех или иных лечебно-диагностических мероприятий, консультаций, но на момент проведения экспертизы качества медицинской помощи Заявителем, в медицинской документации имелись данные о проведении медицинских услуг, отраженных в реестре, в полном объеме.

По акту реэкспертизы ЭКМП № 999: эксперт ТФОМС НСО не согласен с мнением эксперта заявителя в части того, что выявленные заявителям нарушения оформления первичной медицинской документации (отсутствие подписи медицинского работника в информированном добровольном согласии, отказе от медицинского вмешательства, пленки ЭКГ, определенных ОТ и ИМТ) являются препятствием для проведения экспертизы качества медицинской помощи и,  соответственно, Фонд считает, что такие дефекты препятствием не являются, в связи с чем, считают, что не может быть медицинским организациям вменен дефект 4.2 «Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)».

Суд, изучив доводы сторон, представленные в материалы дела документы, в том числе, медицинскую документацию, считает выводы Фонда не обоснованными. 

Так, в части нарушения оформления медицинской документации по дефекту 4.2, заявителем было выявлено, что в картах диспансеризации отсутствуют:

1) подпись медицинского работника в отказе от медицинского вмешательства;

2) осмотр акушерки;

3) пленка ЭКГ

4) формулировка клинического диагноза.

При проведении проверки ТФОМС НСО был снят данный дефект 4.2, примененный страховой медицинской организацией, поскольку, по мнению фонда, указанный дефект, согласно приложению № 3 к Договору, применяется к медицинской организации при установлении дефектов оформления первичной медицинской документации, препятствующих проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).

Выявленные заявителям нарушения оформления первичной медицинской документации (отсутствие подписи медицинского работника в информированном добровольном согласии, отказе от медицинского вмешательства, пленки ЭКГ, определенных ОТ и ИМТ), по мнению Фонда, не являются препятствием для проведения экспертизы качества медицинской помощи. Так, ОТ и ИМТ являются  частью антропометрии, и при наличии установленных росте и массе тела можно оценить избыточную массу тела и ожирение (приложение № 2 Приказа №36ан). Отсутствие пленки ЭКГ в медицинской документации также не является препятствием для проведения ЭКМП, так как по результатам ЭКГ представлено описание исследования.

Критерии оценки качества регламентированы Приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее - Приказ 203н).

Так, к критериям качества в амбулаторных условиях, согласно пп. «а» п. 2.1 Приказа 203н относятся:

- ведение медицинской документации - медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

- заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой;

- наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

Статья 20 Закона № 323-ФЗ строго регламентирует, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником, либо формируется в форме электронного документа, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства одного из родителей или иного законного представителя лица, указанного в части 2 настоящей статьи, может быть сформировано в форме электронного документа при наличии в медицинской документации пациента сведений о его законном представителе.

Форма информированного добровольного согласия и форма отказа от медицинского вмешательства утверждены Приложением N 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1177н.

При оформлении отказа от медицинского вмешательства пациенту в обязательном порядке должны быть разъяснены возможные последствия отказа от указанных им видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния), с указанием должности, Ф.И.О. и подписи медицинского работника, дающего такие разъяснения. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, оформляется по форме, предусмотренной приложением N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1177н, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, а также медицинским работником, оформившим такое согласие, и подшивается в медицинскую документацию пациента.

Отказ от одного или нескольких видов вмешательств, включенных в Перечень, оформляется по форме, предусмотренной приложением N 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1177н, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, а также медицинским работником, оформившим такой отказ, и подшивается в медицинскую документацию пациента.

Буквальное толкование указанных норм, свидетельствует о том, что подпись медицинского работника, оформившего согласие на виды медицинских вмешательств или отказ от них, несет персональную ответственность за качество информирования пациента о возможных последствиях такого вмешательства или отказа от него, поскольку полнота информирования влияет на решение пациента (его представителя) и может привести к недопониманиям таких последствий и неверному принятию решения пациентов, что влияет на его здоровье, жизнь, качество жизни, может привести к необратимым последствиям для пациента.

Отсутствие подписи медицинского работника означает, что не были заполнены все необходимые разделы, предусмотренные амбулаторной картой, пациенту не было разъяснено о возможных последствиях отказа от медицинского вмешательства, что нарушило его права и могло поставить под угрозу его здоровье. При этом отсутствие подписи также влияет на возможность установления ответственного лица и на качество оказания медицинской помощи. 

Следовательно, мнение эксперта со стороны Заявителя об отнесении отсутствия подписи медицинского работника в отказе от медицинского вмешательства к нарушению критерия качества медицинской помощи является верным, дефект 4.2 применен обоснованно.

В части отсутствия в карте данных об осмотре акушерки суд также приходит к выводу об обоснованности вменяемого дефекта 4.2. 

Так, Порядок заполнения медицинской карты регламентирован Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (далее - Приказ N 834н).

Пункт 24 Приложения № 1 к Приказу N 834н регламентирует порядок оформления записи врача-специалиста. 

В данном случае в медицинских картах имеется информация о результатах исследования мазка, но при этом отсутствует запись осмотра акушерки.

Взятие биологического материала для исследования относится к медицинским вмешательствам. В пункте 8 Приказа № 834н четко регламентировано, что в Карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности. Карта заполняется на каждое посещение пациента(ки). Ведется Карта путем заполнения соответствующих разделов (пункт 9).

При этом четкая регламентация и указание всех медицинских вмешательств, посещений пациента, существенным образом влияет на оценку качества медицинской помощи, поскольку напрямую затрагивает права пациента и может влиять на вопросы установления ответственных лиц, разграничений ответственности. 

Следовательно, отсутствие записи о проводимом осмотре специалиста, в том числе, акушерки является нарушением критериев качества медицинской помощи, дефект 4.2. применен обоснованно.

В пункте 33 формы 025/у в соответствии с Приложением № 1 Приказа N 834н указываются результаты функциональных исследований. Прямым результатом электрокардиографии является получение электрокардиограммы (пленка ЭКГ), ее описание (расшифровка). Эксперт качества должен иметь возможность самостоятельно оценить результат функционального исследования. 

Наличие описания в отсутствии самого результата исследования (пленки ЭКГ) не позволяет объективно проверить качество оказанной медицинской помощи, поскольку описание носит субъективный характер и зависит от квалификации специалиста, делающего такое описание, а нередко может зависеть и от медицинского оборудования, на котором такое исследование проводилось. 

Доводы представителя фонда, что сама пленка ЭКГ выдается на руки пациенту, являются голословными, кроме того, в медицинской документации отсутствует указание на то, что пленка ЭКГ отдана пациенту. 

Таким образом, отсутствие пленки ЭКГ при наличии описания исследования, не являющегося самостоятельным доказательством, препятствует объективному проведению экспертизы качества медицинской помощи, дефект 4.2. применен заявителем обоснованно. 

В части заполнения диагноза Фонд считает, что отсутствие сформулированного диагноза не является основанием для применения ответственности, предусмотренной пунктом 4.2 Перечня санкций. В исследуемой медицинской документаций указан код заболевания в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем (далее по тексту -код МКБ), связанных со здоровьем, что является достаточным.

Такой вывод суд считает голословным. 

Так, в пункте 24 Приложения № 1 к Приказу N 834н регламентировано, что диагноз должен заполняться двумя строками: «диагноз основного заболевания» и «код МКБ-10». При этом в разделе 20 Приложения №1 указываются заключительные (уточненные) диагнозы.

В пункте 11.5 Порядка заполнения учетной формы 025/у указано, что в пункте 12 формы указываются заболевания (травмы), по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение за пациентом(кой), и их код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее - МКБ-10). В случае, если пациент(ка) состоит под диспансерным наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких врачей-специалистов (например, по поводу язвенной болезни у врача-терапевта и врача-хирурга), каждое такое заболевание указывается один раз врачом-специалистом, первым установившим диспансерное наблюдение. Если пациент(ка) наблюдается по поводу нескольких этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких врачей-специалистов, то каждое из заболеваний отмечается в пункте 12.

В рассматриваемых нарушениях в графе диагноза в медицинской документации отмечены только коды МКБ-10.

Диагноз - это краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья пациента, об имеющихся у него заболеваниях, выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезней. МКБ-10 - это классификация болезней, не включающая детальное описание диагнозов. Один диагноз с кодом цифры и буквы может включать в себя несколько уточняющих диагнозов (например, Диагноз с кодом G04 включает 5 уточняющих диагнозов (подрубрик МКБ-10): 1) G04.0, 2) G04.1, 3) G04.2, G04.8, G04.9). При отсутствии формулировки клинического диагноза эксперт качества не может сделать  вывод о правильности его постановки, тактике дальнейшего лечения.

Соответственно, заполнение диагноза только кодом МКБ-10 является нарушением критериев качества согласно Приказу№ 203н, поскольку установленный порядок заполнения предписывает указывать диагноз (заболевание) совместно с кодом МКБ-10. В связи с чем, дефект 4.2. Заявителем  применен обоснованно.

Кроме того, при выявлении нарушений оказания медицинской помощи по одним и тем же случаям Заявитель и Фонд применили различные виды дефектов (раздел 3.1 Акта № 26, раздел 2.1 Акта № 999), то есть фактически фонд проводит переквалификацию с пункта 4.2 на пункт 3.2.1 или наоборот (например, пункты 1, 2,3,4,8,10 раздела 3.1 акта  26, пункт 51,76, 86, 161 раздела 3.1 акта №999 и другие).

Дефект 3.2.1 вменяется за «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица».

Дефект 4.2. вменяется за «отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи».

Отсутствие единой трактовки дефектов со стороны Заявителя и Фонда является следствием отсутствия в нормативно-правовых актах регламентированного порядка применения дефектов к тем или иным нарушениям оказания медицинской помощи, а также на возможности влияния на квалификацию субъективной оценки эксперта. Эксперт качества медицинской помощи может отнести одно и то же нарушение к различным видам дефектов. 

Доводы Фонда, что буквальное толкование данных дефектов позволяет сделать вывод о том, что дефект 3.2.1 применяется в случае непроведения (отсутствия) необходимых медицинских мероприятий, дефект 4.2 в свою очередь применяется в том случае, когда указанные мероприятия проведены, однако в первичной медицинской документации не отражены результаты их проведения, суд находит голословным, поскольку в отсутствии в медицинской документации данных о результатах проведенных мероприятий, ставит под сомнение сам факт проведения таких мероприятий, а, следовательно, должно быть квалифицировано как непроведение мероприятия.  В тоже время, когда в документации имеется запись о проведенном исследовании, либо же из общей картины по результатам обследования усматривается, что проведение дополнительных мероприятий не требуется, но отсутствуют обязательные заполнения медицинской документации, отсутствуют какие либо данные исследования (итоговые), то такие нарушения могут квалифицироваться по п. 4.2.

В части нарушения, вменяемого Обществу, по не выявлению нарушения по дефекту 3.2.1, поскольку  в отношении граждан, уровень общего холестерина (далее - ОХС) в крови у которых превышал 5 ммоль/л, не был проведен липидный спектр, или не были пациенты при превышении показателя глюкозы в крови направлены  на исследование толерантности к глюкозе, не были направлены на 2 этап диспансеризации, суд приходит к следующим выводам.

В проверяемом периоде порядок проведения диспансеризации был установлен Приказом Минздрава России от 03.02.2015 № 36ан "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" (по тексту –Приказ №36ан).

Согласно данному приказу диспансеризация проводится в два этапа.

Первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления у граждан признаков хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, а также определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза заболевания (состояния) на втором этапе диспансеризации, и включает в себя: опрос (анкетирование), направленное на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача (далее - анкетирование);  антропометрию (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса массы тела;  измерение артериального давления; определение уровня общего холестерина в крови (допускается использование экспресс-метода); определение уровня глюкозы в крови экспресс-методом (допускается лабораторный метод); определение относительного суммарного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 21 до 39 лет и абсолютного суммарного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 40 до 65 лет, не имеющих заболеваний, связанных с атеросклерозом; электрокардиографию в покое (для мужчин в возрасте старше 35 лет, для женщин в возрасте 45 лет и старше, а для мужчин в возрасте до 35 лет и женщин в возрасте до 45 лет - при первичном прохождении диспансеризации); осмотр фельдшером (акушеркой), включая взятие мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование (далее - мазок с шейки матки) (для женщин в возрасте от 21 года до 69 лет включительно); флюорографию легких;  маммографию обеих молочных желез (для женщин в возрасте от 39 до 75 лет); клинический анализ крови (в объеме не менее определения концентрации гемоглобина в эритроцитах, количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов); клинический анализ крови развернутый (для граждан в возрасте от 39 лет и старше с периодичностью 1 раз в 6 лет вместо клинического анализа крови); анализ крови биохимический общетерапевтический (в объеме не менее определения уровня креатинина, общего билирубина, аспартат-аминотрансаминазы, аланин-аминотрансаминазы, глюкозы, холестерина) (для граждан в возрасте 39 лет и старше с периодичностью 1 раз в 6 лет вместо исследований, предусмотренных подпунктами 4 и 5 настоящего пункта);  общий анализ мочи; исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом (допускается проведение бензидиновой или гваяковой пробы) (для граждан в возрасте от 48 до 75 лет); прием (осмотр) врача-терапевта, включающий установление диагноза, определение группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения, проведение краткого профилактического консультирования, включая рекомендации по здоровому питанию, уровню физической активности, отказу от курения табака и пагубного потребления алкоголя, определение медицинских показаний для обследований и консультаций в рамках второго этапа диспансеризации  и другие обследования. 

Граждане, нуждающиеся по результатам первого этапа диспансеризации в дополнительном обследовании, индивидуальном углубленном профилактическом консультировании или групповом профилактическом консультировании (школа пациента), направляются врачом-терапевтом на второй этап диспансеризации.

Второй этап диспансеризации проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния), проведения углубленного профилактического консультирования и включает в себя:  дуплексное сканирование брахицефальных артерий (в случае наличия указания или подозрения на ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения по результатам анкетирования, а также для мужчин в возрасте от 45 лет и старше и женщин в возрасте старше 55 лет при наличии комбинации трех факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний: повышенный уровень артериального давления, дислипидемия, избыточная масса тела или ожирение); эзофагогастродуоденоскопию (при выявлении по результатам анкетирования жалоб, свидетельствующих о возможном онкологическом заболевании верхних отделов желудочно-кишечного тракта или для граждан в возрасте старше 50 лет при отягощенной наследственности по онкологическим заболеваниям органов желудочно-кишечного тракта); осмотр (консультацию) врачом-неврологом (в случае указания или подозрения на ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения по результатам анкетирования у граждан, не находящихся под диспансерным наблюдением по данному поводу, а также в случаях первичного выявления нарушений двигательной функции, когнитивных нарушений и подозрения на депрессию у граждан в возрасте 75 лет и старше); осмотр (консультацию) врачом-хирургом или врачом-урологом (для мужчин в возрасте от 42 до 69 лет при впервые выявленных по результатам анкетирования признаках патологии мочеполовой системы или при отягощенной наследственности по онкологическим заболеваниям предстательной железы, а также для мужчин вне зависимости от возраста в случае подозрения на онкологическое заболевание предстательной железы по результатам УЗИ); осмотр (консультацию) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом (для граждан при положительном анализе кала на скрытую кровь, для граждан в возрасте 45 лет и старше при отягощенной наследственности по семейному полипозу, онкологическим заболеваниям колоректальной области, при выявлении других медицинских показаний по результатам анкетирования, а также по назначению врача-терапевта, врача-уролога, врача-акушера-гинеколога в случаях выявления симптомов онкологических заболеваний колоректальной области);  колоноскопию или ректороманоскопию (в случае подозрения на онкологическое заболевание толстой кишки по назначению врача-хирурга или врача-колопроктолога);  определение липидного спектра крови (уровень общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности, холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов) (для граждан с выявленным повышением уровня общего холестерина в крови);  спирометрию (для граждан с подозрением на хроническое бронхо-легочное заболевание по результатам анкетирования, курящих и по направлению врача-терапевта); осмотр (консультацию) врачом-акушером-гинекологом (для женщин с выявленными патологическими изменениями по результатам цитологического исследования мазка с шейки матки и (или) маммографии, УЗИ матки и яичников); определение концентрации гликированного гемоглобина в крови или тест на толерантность к глюкозе (для граждан с выявленным повышением уровня глюкозы в крови);  осмотр (консультацию) врачом-оториноларингологом (для граждан в возрасте 75 лет и старше при наличии медицинских показаний по результатам анкетирования или осмотра врача-терапевта);  анализ крови на уровень содержания простатспецифического антигена (по назначению врача-хирурга или врача-уролога мужчинам с подозрением на онкологическое заболевание предстательной железы по результатам опроса, осмотра, пальцевого исследования или УЗИ предстательной железы); осмотр (консультацию) врачом-офтальмологом (для граждан в возрасте 39 лет и старше, имеющих повышенное внутриглазное давление, и для граждан в возрасте 75 лет и старше, имеющих снижение остроты зрения, не поддающееся очковой коррекции, выявленное по результатам анкетирования);  индивидуальное углубленное профилактическое консультирование или групповое профилактическое консультирование (школа пациента) в отделении (кабинете) медицинской профилактики (центре здоровья, фельдшерском здравпункте или фельдшерско-акушерском пункте) (для граждан с выявленными факторами риска развития хронических неинфекционных заболеваний, имеющих указанные заболевания или имеющих высокий и очень высокий абсолютный суммарный сердечно-сосудистый риск);  прием (осмотр) врача-терапевта, включающий установление (уточнение) диагноза, определение (уточнение) группы состояния здоровья, определение группы диспансерного наблюдения (с учетом заключений врачей-специалистов), а также направление граждан при наличии медицинских показаний на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации, для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, на санаторно-курортное лечение.

Как указано в пункте 13.1 Приказа, только граждане, нуждающиеся по результатам первого этапа диспансеризации в дополнительном обследовании, индивидуальном углубленном профилактическом консультировании или групповом профилактическом консультировании (школа пациента), направляются врачом-терапевтом на второй этап диспансеризации.

Незначительное превышение уровня холестерина или глюкозы в крови, отсутствие иных отклонений, при отсутствии общих суммарных рисков хронических заболеваний, в том числе с учетом рисков по шкале SCORE, при установлении точного диагноза и отсутствии необходимости в его уточнении, требование Фонда об обязательном направлении второй этап диспансеризации и проведение дополнительных исследований, в том числе, проведение липидного спектра, толерантность к глюкозе, дополнительного углубленного консультирования специалистов  не обосновано. Данное требование указано в отрыве от общего установленного анамнеза по совокупности результата 1 этапа диспансеризации. Доказательств наличия объективной необходимости проведения исследования по липидному спектру или на определение толерантности к глюкозе, или иных дополнительных исследований Фондом не представлено. 

В части неверного определения группы здоровья на стадии диспансеризации, суд приходит к выводу, что это не является нарушением, которое может быть квалифицировано по пункту 3.2.1, поскольку в соответствии с п. 17 Приказа № 36ан по результатам дополнительного обследования группа состояния здоровья гражданина может быть изменена. Кроме того, с учетом совокупности выявленных результатов обследований и установленных диагнозом, в актах реэкспертизы не содержится вывода эксперта ТФОМС НСО, а какая группа здоровья должна быть определена, и по какому признаку, не приведено объективного обоснования именно такого порядка определения группы здоровья (например, группа здоровья определена неверно как IIIа, и должно быть IIIб).  

Вменяемое нарушение по дефекту 3.2.1 в ситуации, когда лечебно-диагностическое мероприятие проведено, а,  по мнению эксперта Фонда, не должно было быть проведено, и не требовалось направление, например на 2 этап диспансеризации, не укладывается в квалификацию нарушения «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица». Поскольку проведение дополнительных мероприятий по мнению врача для целей уточнения диагноза, исследования в динамике каких то показателей, не является фактом невыполнения диагностического мероприятия. Обоснования такой квалификации в акте не содержится. 

По иным вменяемым нарушениям также фондом не представлено документального обоснования, не приведено объективных данных, подтверждающих выводы эксперта Фонда, из представленной в дело медицинской документации (вероятно не в полном объеме) не возможно проверить обоснованность выводов, изложенных в актах реэкспертизы.

В целом выводы эксперта фонда можно признать противоречивыми, поскольку в одних случаях в качестве нарушения вменено то, что пациент не направлен на второй этап диспансерного наблюдения (например, для исследования липидного спектра, высокий сердечно-сосудистый риск, не назначен тест на толерантность к глюкозе при незначительных отклонениях), в других случаях, при схожих фактически ситуациях, не позволяющих установить диагноз точно и определить группу здоровья, при отсутствии  клинического диагноза (например отсутствия консультации кардиолога при высоком СССР, группе здоровья 3а, отсутствии записи акушерки) снимается квалификация по дефекту 4.2, 3.2.1 осуществленных заявителем, проводится переквалификация  либо нарушение исключает совсем (например, пункт 58, 61, 49,81 акта № 999 и другие). 

На основании изложенного, требования заявителя подлежат удовлетворению в полном объеме, поскольку в силу положений ст. 65, 200 АПК РФ обоснованность и законность принятого ненормативного акта должен доказать государственный орган, должностное лицо, которые такой акт приняли. 

Государственная пошлина подлежит отнесению на заинтересованное лицо  по правилу ст. 110, 112 АПК РФ.

Руководствуясь ст.ст. 49, 110, 112, 167-176, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

РЕШИЛ:

Заявленные требования удовлетворить.

Признать недействительным  решение комиссии Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 10.08.2018 г. № 170-омэр недействительным в части сумм санкций, начисленных Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Новосибирской области, и в части сумм, подлежащих восстановлению медицинским организациям, а именно пункты :

 1) штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы - 10 132,84 руб. (акты реэкспертизы ЭКМП от 24.01.2018 № 999 -6762,15 рубля, от 20.03.2018 № 26-3370,69 рубля );

2) штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сумме 51380,73, руб. (акт реэкспертизы ЭКМП от 24.01.2018 № 999-49636,94 рубля, от 20.03.2018 № 26-1743,79 рубля);

 3)восстановления ГБУЗ НСО «ГКБ № 11» необоснованно удержанных денежных средств в сумме 49 636,94 руб. (акт реэкспертизы ЭКМП от 24.01.2018 № 999);

4) восстановления медицинской организации ГБУЗ НСО «ГКП № 7» необоснованно удержанных денежных средств в сумме 1743,79 руб. (акт реэкспертизы ЭКМП от 20.03.2018 № 26).

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области устранить допущенные нарушения прав и интересов заявителя.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области в доход Общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская организация "СИМАЗ-МЕД" судебные расходы на оплату государственной пошлины по заявлению в размере 3000 рублей.

Выдать исполнительный лист после вступления решения суда в законную силу.

Решение вступает в законную силу  по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции. 

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Седьмой арбитражный апелляционный суд (г. Томск) в течение месяца после его принятия. 

Решение, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа (г. Тюмень) в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу при условии его апелляционного обжалования.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражный суд апелляционной и кассационной инстанций через принявший решение в первой инстанции арбитражный суд.

СУДЬЯ                                                                                             Т.А. Наумова