АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А76-28487/2021

03 марта 2022 года

г. Челябинск

 

Резолютивная часть решения подписана 03 марта 2022 года.

Решение в полном объеме изготовлено 03 марта 2022 года.

 

Судья Арбитражного суда Челябинской области Сысайлова Е.А. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Челябинск), ОГРН 

<

***>, г.Челябинск, 

к обществу с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Астра-Металл», ОГРН 

<

***>, г. Магнитогорск Челябинской области, 

при участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, Министерство здравоохранения Челябинской области, ТФОМС Челябинской области, 

о взыскании суммы в размере 853 695 руб. 70 коп., пени в размере 23 220 руб. 52 коп., расходов по оплате государственной пошлины в размере 20 538 руб. 32 коп.,

при участии в судебном заседании представителей:

от истца: ФИО2, действующей на основании доверенности от 07.09.2021, юридическое образование подтверждено дипломом, личность удостоверена паспортом; 

от ответчика: ФИО3, действующей на основании доверенности 01.01.2022, юридическое образование подтверждено дипломом, личность удостоверена паспортом;

от третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, относительно предмета спора, - ТФОМС Челябинской области: ФИО4, действующей на основании доверенности от 14.12.2021, юридическое образование подтверждено дипломом, личность удостоверена паспортом;

от третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, относительно предмета спора, - Министерства здравоохранения Челябинской области: не явился, извещен;

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Челябинск), ОГРН 

<

***>, г. Челябинск (далее – Истец, ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г.Челябинск), медицинская организация), обратилось 12.08.2021г. в Арбитражный суд Челябинской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Астра-Металл», ОГРН 

<

***>, г. Магнитогорск Челябинской области (далее – Ответчик, ООО СМО «Астра-Металл», страховая медицинская организация), о взыскании суммы в размере 853 695 руб. 70 коп. за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в период 01.12.2020, пени в размере 23 220 руб. 52 коп. за неполную оплату медицинской помощи, оказанной по договору застрахованным лицам за период с 26.01.2021 по 05.08.2021, расходов по оплате государственной пошлины в размере 20 538 руб. 32 коп. (с учетом заявления об увеличении исковых требований  в порядке ст.49 АПК РФ от 06.12.2021 (т.3, л.д.8)).

В обоснование исковых требований Истец сослался на положения ст.42 Федерального закона РФ от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Ответчиком представлены отзыв на исковое заявление (т.2, л.д.122-125), письменные пояснения в порядке ст.81 АПК РФ (т.3, л.д.26, 105), согласно доводам которых полагает требования истца не подлежащими удовлетворению.

Определением Арбитражного суда Челябинской области от 18.10.2021г. исковое заявление принято к производству, судом к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены ТФОМС Челябинской области, Министерство здравоохранения Челябинской области (т. 1, л.д. 84-87).

Третьим лицом, не заявляющим самостоятельных требований относительно предмета спора, - ТФОМС Челябинской области представлено мнение на исковое заявление о взыскании задолженности (т.2, л.д.29-31), в котором оно полагает, что исковые требования удовлетворению не подлежат, также представлены пояснения по делу (т.3, л.д.5-7), в которых представлены возражения относительно увеличения исковых требований.

Третьим лицом, не заявляющим самостоятельных требований относительно предмета спора, - Министерством здравоохранения Челябинской области представлено мнение на исковое заявление о взыскании задолженности (т.3, л.д.29-31, 97-98), в котором в котором оно полагает, что исковые требования удовлетворению не подлежат. 

Заслушав доводы Истца, возражения Ответчика, мнение третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, исследовав письменные материалы дела, суд приходит к выводу о том, что исковые требования не подлежат удовлетворению в связи со следующим.

Как следует из материалов дела между Истцом и Ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 14.01.2013 №14/216/ОМС/2013 (далее - договор) (т.1, л.д.17-22).

В свою очередь, между Ответчиком и третьи лицом, не заявляющим самостоятельных требований относительно предмета спора, - ТФОМС Челябинской области заключен договор о финансовом обеспечении от 01.01.2019 №1-ОМС по типовой форме, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 №1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» (далее – типовой договор).

Согласно п.1 организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п.5.2 договора медицинская организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.12 настоящего договора.

На основании п.5.6 договора медицинская организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Также п.4.1 договора страховая медицинская организация обязуется плачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с п.5.6 медицинская организация предъявила страховой медицинской организацией счет от 13.01.2021 №4 на оплату медицинской помощи медицинской организации за период с 01.12.2020 по 31.12.2020 на сумму 21 586 050 руб. 40 коп. (т.1, л.д.24)

На основании акта медико-экономического контроля ООО «СМК «Астра-Металл» от 09.01.2021 №20115870001 (далее - акт) по результатам экспертизы, проведенной 09.01.2021, в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, страховая медицинская организация исключает из общего объема оплаты сумму в размере 610 994 руб. (т.1, л.д.23).

Истцом письмом от 29.01.2021 №20/2-1-140 вышеуказанный акт возвращен ответчику с протоколом разногласий (т.1, л.д.25-28).

По результатам рассмотрения протокола разногласий Ответчиком направлен ответ от 05.02.2021 №328/21, в котором Истцу предложено воспользоваться механизмом защиты своих прав, в виде обжалования заключения страховой медицинской организации в территориальный фонд (т.1, л.д.29).

17.02.2021 в адрес территориального фонда Истцом направлена претензия №20/2-1-281 (т.1, л.д.30-32).

06.05.2021 территориальным фондом письмом №03-1464 направлено решение ТФОМС Челябинской области по результатам проведения повторного медико-экономического контроля, в соответствии с которым возражения истца признаны необоснованными, а решение страховой медицинской организации - правомерным (т.1, л.д.33).

Не согласившись с указанными доводами и решениями, Истец обратился в арбитражный суд.

Истец полагает, что в соответствии с п.6 ст.39 Закона №326-ФЗ медицинская помощь, оказанная пациентам: Г. № полиса ОМС 7475940828000206, код МКБ-10: 120.0, дата начала/окончания лечения: 17.12.2020-28.12.2020, Т. № полиса ОМС 7476250888000487, код МКБ-10: 148.0, дата начала/окончания лечения: 15.12.2020-18.12.2020, П. № полиса ОМС 7470940898000420, дата начала/окончания лечения: 02.12.2020-09.12.2020, должна быть оплачена в полном объеме.

Согласно расчету истца, ответчик имеет задолженность перед истцом по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в общей сумме 610 994 руб.:

- № полиса обязательного медицинского страхования 7475940828000206 на сумму 368 292 руб. 30 коп.;

- № полиса обязательного медицинского страхования 7476250888000487 на сумму 242 701 руб. 70 коп.;

- № полиса обязательного медицинского страхования 7470940898000420 на сумму 242 701 руб. 70 коп.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 № 2679-0, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Ч.5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) установлено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Согласно ч.2 ст. 28 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Ч. 1,2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральным законом порядке; по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии со ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 №1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».

В соответствии с п.1 ст. 432 ГК РФ договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. 

Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием заключенных между сторонами Договоров и не может быть изменен в одностороннем порядке. Доказательств того, что Истец направлял в адрес Ответчика возражения или предложения относительно условий заключения Договоров, в материалы дела не представлено. 

Также материалами дела не подтверждается, что Договоры оспорены, либо признаны в установленном порядке недействительными. 

Таким образом, указанные Договоры считаются заключенными и действительными.

Согласно пункту 4.1 Договоров страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно. 

Согласно ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, при этом односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускается (п. 1 ст. 310 ГК РФ). 

Основанием для неоплаты со стороны Ответчика в оплате медицинской помощи является превышение Истцом объема медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2020 год, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

Между тем превышение объема оказания медицинской помощи, установленного Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, является нарушением существенного условия Договора, его изменением в одностороннем порядке, в силу ч.1 ст. 450 ГК РФ недопустимо. 

Медицинская помощь, оказанная Истцом в пределах установленного Комиссией объема медицинской помощи, оплачена Ответчиком полностью, что не оспаривается Истцом. 

После того, как Истец превысил объемы медицинской помощи, распределенные Истцу Комиссией, выставленные счета Ответчиком не были оплачены. 

Согласно ч.б ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрен разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

П. 121 Правил ОМС установлено, что в соответствии с ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами. 

В соответствии с п. 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение № 1 к Правилам ОМС), решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации. Приказом Федерального Фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (действующим в 2020), утвержден порядок организации и проведения контроля медицинской помощи в сфере ОМС (далее -Порядок контроля). 

В соответствии с Приложением № 8 к Порядку контроля «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2., включенным в Раздел 5. «Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов», за которые п. 148 Правил ОМС предусмотрена санкция в виде полной неоплаты. 

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объёмов предоставления медицинской помощи. 

Объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. 

Согласно ч.9 ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создаётся Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. 

Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования. 

Таким образом, представители страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций) в обязательном порядке входят в состав Комиссии и участвуют в разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и подписании тарифного соглашения.

Ч. 10 ст.36 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии, указанной в части 9 ст.36, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. 

В силу положений ч. 13 ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется в том числе с учетом условий соглашения о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключенного в соответствии счастью 6 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". 

В соответствии с п. 4 Положения о Комиссии Комиссия разрабатывает проект территориальной программы, распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение.

С учетом изложенного, страховая медицинская организация (Ответчик по делу) не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС. 

По настоящему спору Истцом не представлено сторонам и в материалы дела доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ. Доказательств обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов Истцом сторонам и в материалы дела не представлено. 

Таким образом, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между Ответчиком и территориальным фондом по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации. 

В силу положений ст. 5 Бюджетного кодекса Российской Федерации, закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом и (или) законом (решением) о бюджете. 

Статьей 12 Бюджетного кодекса Российской Федерации также установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря.

К бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов. 

Таким образом, распределение объёмов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает Истец, заявляя требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учёта критериев, поименованных в пункте 8 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

Таким образом, объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер.

Истец в исковом заявлении не указал нормы права, согласно которым Комиссия по разработке территориальной программы ОМС либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно. 

Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

Довод Истца о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по ОМС не может быть принят во внимание, поскольку решением Комиссии установлен объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения, а также заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи, содержащий существенное условие Договора об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, изложенное в приложении № 1 к Договору, при этом истец не доказал безотлагательную необходимость по оказанию медицинских услуг.

Довод Истца о возможности страховой медицинской организации оплатить медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией сверх установленных Комиссией объемов, за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС несостоятелен, так как противоречит действующему законодательству Российской Федерации. 

Отказ в оплате выставленных счетов и реестров счетов правомерен, поскольку Истец в одностороннем порядке изменил существенные условия Договора на ООМП. 

Кроме того, медицинская помощь, оказанная Истцом в пределах установленного объема оплачена Ответчиком полностью, что не оспаривалось Истцом. 

Доказательств правомерности превышения объемов средств на оплату медицинской помощи, установленных в Договоре на ООМП. 

Истцом не представлялось, как и доказательств подтверждающих, что медицинская организация превысила объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, а также соблюдения установленного Законом порядка по обращению за увеличением лимита финансирования согласованного территориальной программой и договором.

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организацией на год, могут быть скорректированы только при наличии оснований, установленных Законом №326-ФЗ. 

Учитывая, что решения Комиссии являются обязательными для всех участников ОМС, до принятия Комиссией соответствующего решения, Ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных Комиссией в соответствии с ее компетенцией. 

Решения Комиссии Истцом не обжаловались, тем самым Истец не воспользовался своим правом на пересмотр выделенных Комиссией объемов с учетом фактической потребности Истца в судебном порядке.

В соответствии со ст. 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС является основополагающим принципом осуществления ОМС. 

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС (ч. 5 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ). 

Застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС, на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья (пп. «б» пп. 1 и 4 ч. 1 ст. 16 Федерального закона № 326-ФЗ). 

Согласно ст. 37 Федерального закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. 

Согласно ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия). 

Доводы Истца о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по ОМС не могут быть приняты во внимание, поскольку решением Комиссии по разработке территориальной программы был установлен объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения, а также заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, содержащий существенное условие договора об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, изложенное в приложении № 1 к договору. 

Учитывая изложенное, медицинская организация вправе либо включить пациента в «лист ожидания» оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме и осуществлять его информирование в доступной форме о сроках ожидания, либо перенаправить пациента в другую медицинскую организацию (структурное подразделение), участвующую в реализации Территориальной программы, для получения медицинских услуг, если данная медицинская организация (структурное подразделение) не оказывает соответствующие медицинские услуги и/или не может оказать медицинскую помощь по каким-либо причинам. 

Объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. 

Законодательством об ОМС установлен порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи. 

Кроме того, как следует из материалов дела, помимо Истца указанную медицинскую помощь имеет возможность оказывать также и иные медицинские организации.

При отсутствии объемов медицинской помощи, Истец должен был информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС. 

Учитывая изложенное, перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды. 

Медицинская помощь классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи (часть 1 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Формами оказания медицинской помощи являются:

1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью (часть 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ).

Рассматриваемые в ходе настоящего судебного разбирательства спорные случаи оказания медицинской помощи являются случаями оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Высокотехнологичная медицинская помощь, является частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью. Организация оказания высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется в соответствии с приказом Минздрава России от 02.12.2014 № 796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи».

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 15.10.2018 № 2169 "О маршрутизации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Челябинской области, нуждающихся в оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по профилю "сердечно-сосудистая хирургия" (далее – Приказ о маршрутизации) утвержден перечень медицинских организаций, расположенных на территории Челябинской области, оказывающих виды медицинской помощи:

1) эндоваскулярная, хирургическая коррекция нарушений ритма сердца без имплантации кардиовертера-дефибриллятора у взрослых при пароксизмальных нарушениях ритма и проводимости различного генеза, сопровождающихся сердечной недостаточностью, гемодинамическими расстройствами и отсутствием эффекта от медикаментозной терапии, возникшие у больных на фоне развившегося острого и/или повторного инфаркта миокарда или других состояний, потребовавших установки электрокардиостимулятора (далее - ЭКС) по экстренным показаниям: Автономная некоммерческая организация "Центральная клиническая медико-санитарная часть" г. Магнитогорск, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областная клиническая больница № 3", Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница", Негосударственное учреждение здравоохранения "Дорожная клиническая больница на станции Челябинск открытого акционерного общества "Российские железные дороги";

2) эндоваскулярная, хирургическая коррекция нарушений ритма сердца без имплантации кардиовертера-дефибриллятора у взрослых и детей при пароксизмальных нарушениях ритма и проводимости различного генеза, сопровождающихся сердечной недостаточностью, гемодинамическими расстройствами и отсутствием эффекта от медикаментозной терапии, потребовавших установки электрокардиостимулятора (ЭКС):  Федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Челябинск);

3) коронарная реваскуляризация миокарда с применением аортокоронарного шунтирования при ишемической болезни и различных формах сочетанной патологии (далее - АКШ): Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница", Негосударственное учреждение здравоохранения "Дорожная клиническая больница на станции Челябинск открытого акционерного общества "Российские железные дороги", Федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Челябинск).

В соответствии с Приказом о маршрутизации Автономная некоммерческая организация "Центральная клиническая медико-санитарная часть" г. Магнитогорск, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областная клиническая больница № 3", Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница", Негосударственное учреждение здравоохранения "Дорожная клиническая больница на станции Челябинск открытого акционерного общества "Российские железные дороги" выполняют установку ЭКС по экстренным показаниям. В иных случаях у больных без развившегося острого коронарного синдрома установку ЭКС выполняет Федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Челябинск).

В соответствии с Приказом о маршрутизации при нахождении пациентов в медицинских организациях, на базе которых организованы сосудистые центры, при выявлении у больных с острым коронарным синдромом по результатам проведенной коронароангиографии медицинских показаний для проведения операций коронарной реваскуляризации миокарда с применением аортокоронарного шунтирования организуется направление этих пациентов по предварительному согласованию в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница" (далее именуется - ГБУЗ "ЧОКБ") (для пациентов из региональных сосудистых центров Челябинской области) и в Федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Челябинск) (далее именуется - ФГБУ "ФЦССХ" Минздрава России (г. Челябинск) - для пациентов из г. Челябинска, а также Общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр "Медеор". Пациентам с острым коронарным синдромом, госпитализированным в Негосударственное учреждение здравоохранения "Дорожная клиническая больница на станции Челябинск открытого акционерного общества "Российские железные дороги", операции коронарной реваскуляризации миокарда с применением аортокоронарного шунтирования выполняются в условиях медицинской организации.

Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации.

Вместе с тем, доказательств того, что медицинская помощь оказана в экстренном порядке, Истцом в материалы дела не представлены.

В соответствии с п. 9 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок) медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. 

Относительно требований Истца о взыскании пени в размере 23 220 руб. 52 коп., неустойки в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки, предусмотренную п. 7.1 договора с 14.01.2013 г. по день фактического исполнения решения суда.

В пределах объемов, выделенных для медицинской организации Истца, оплата оказанной медицинской помощи произведена СМО в полном объеме, то есть со стороны Ответчика договорные обязательства выполнены полностью и надлежащим образом. 

Поскольку отказ в оплате такой помощи предусмотрен законодательством об ОМС, право медицинской организации на получение соответствующих средств возникает не в соответствии с условиями договора, а в силу решения суда. 

В этой связи моментом возникновения обязательства Ответчика по оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, является вступление в силу решения суда, обязывающего Ответчика оплатить спорную медицинскую помощь. 

Истцом заявлены требования об оплате медицинских услуг, оказанных сверх установленных договором количества, без решения Комиссии, ответчик оплатить их не мог, что явилось бы для него нарушением законодательства и повлекло неблагоприятные последствия в виде применения штрафных санкций ТФОМС МО и восстановления необоснованно оплаченных целевых средств за счет собственных средств Ответчика. 

В соответствии с ч. 1 ст. 401 ГК РФ лицо, не исполнившее обязательство либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины, кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности. 

В силу ч. 2 ст. 330 ГК РФ кредитор не вправе требовать уплаты неустойки, если должник не несет ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства. 

В соответствии с п. 5 ч. 2. ст. 38 Закона №326-Ф3 обязанностями страховой медицинской организации является возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой ОМС, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

Порядок оплаты медицинской помощи, установленный Правилами ОМС, в части возврата остатка содержит следующие нормы: «п. 126 Остаток целевых средств, полученных по заявкам, страховая медицинская организация возвращает в территориальный фонд в течение трех рабочих дней после завершении расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц». 

Так как наличие задолженности Ответчика перед Истцом документально не подтверждено, суммы денежных средств, на которые Истец начислил Ответчику проценты и неустойку, на расчетном счете Ответчика не находились, то и применение к Ответчику указанных санкций не правомерно.

Обстоятельства соблюдения обязательного досудебного претензионного порядка сторонами не оспариваются, судом проверены и признаны соблюденными.

Ссылка истца на решения судов о взыскании в его пользу задолженности по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не может быть принята во внимание также по той причине, что ответчик по настоящему делу не участвовал в рассмотрении указанных дел, и решения по ним в силу ст.69 АПК РФ не имеют преюдициального значения при разрешении настоящего спора.

На основании изложенного, суд приходит к выводу о том, что требования истца материалами дела не подтверждаются и удовлетворению не подлежат.

При заявленной цене иска в размере 876 916 руб. 22 коп. (задолженность 853 695 руб. 70 коп. + пени 23 220 руб. 52 коп.) подлежит уплате в бюджет государственная пошлина в размере 20 538 руб. 

При обращении в арбитражный суд, за рассмотрение дела, истцом уплачена государственная пошлина в размере 15 552 руб. 26 коп., что подтверждается представленными в материалы дела платежным поручением от 09.08.2021г. №396077 (т. 1, л.д. 16).

Согласно ст.112 АПК РФ, вопросы распределения судебных расходов, к которым, в соответствии со ст. 101 АПК РФ, относится государственная пошлина, размешаются арбитражным судом, рассматривающим дело, в судебном акте, которым заканчивается рассмотрение дела по существу.

В соответствии с ч.1 ст.110 АПК РФ, судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Учитывая, что в удовлетворении исковых требований отказано, с истца подлежат взысканию расходы по оплате государственной пошлины в размере 4 985 руб. 74 коп.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении  исковых требований отказать.

Взыскать с Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Челябинск) расходы по уплате государственной пошлины в размере 4 985 руб. 74 коп.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме), а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его вступления в законную силу через Арбитражный суд Челябинской области при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

 

Судья                                                                                                    Е.А. Сысайлова