СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД 

634050, г. Томск, ул. Набережная реки Ушайки, 24

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А45-12201/2017

г. Томск

22 января 2018 года

резолютивная часть постановления объявлена 16 января 2018 года

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Марченко Н. В.,

судей: Павлюк Т. В., Усаниной Н. А.,

при ведении протокола судебного заседания с использованием средств аудиозаписи помощником судьи Ермаковой Ю. Н.,

при участии:

от истца: ФИО1, доверенность № 45-07 от 10.01.2018 года,

от ответчика: без участия (извещен),

от третьих лиц: без участия (извещены),

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу закрытого акционерного общества «Городская стоматологическая поликлиника № 6»

на решение Арбитражного суда Новосибирской области от 04 октября 2017 года по делу № А45-12201/2017 (судья Шашкова В. В.)

по заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области (630099, 

<

...>)

к закрытому акционерному обществу «Городская стоматологическая поликлиника № 6» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 630132, 

<

...>)

третьи лица: общество с ограниченной ответственностью  ВТК «Медицинское страхование» в лице Новосибирского филиала, ФИО2

о взыскании 19 166 руб. 78 коп.,

У С Т А Н О В И Л:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее – ТФОМС НСО) обратился в Арбитражный суд Новосибирской области с исковым заявлением к закрытому акционерному обществу «Городская стоматологическая поликлиника № 6» (далее - ЗАО «ГСП № 6») о взыскании 19 166,78 руб., в том числе 223,38 руб. – стоимость оплаченной медицинской помощи и 18 943,40 руб. - штрафных санкций.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены общество с ограниченной ответственностью ВТБ «Медицинское страхование» в лице Новосибирского филиала (далее – ООО ВТБ «МС»), ФИО2. 

Решением Арбитражного суда Новосибирской области от 04.10.2017 года исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с решением, ЗАО «ГСП № 6» в апелляционной жалобе, ссылаясь на нарушение норм материального права, несоответствие выводов суда обстоятельствам дела, просит отменить решение суда первой инстанции и принять по делу новый судебный акт об отказе в иске.

ТФОМС НСО и ООО ВТБ «МС» в отзывах на апелляционную жалобу просили решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

ФИО2 отзыв на апелляционную жалобу в порядке статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) не представила.

В соответствии с частью 3 статьи 156 АПК РФ апелляционная жалоба рассмотрена в отсутствие представителей ответчика и третьих лиц, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства.

Представитель истца в судебном заседании суда апелляционной инстанции поддержал доводы, изложенные в отзыве на апелляционную жалобу, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения.

Проверив материалы дела в порядке статьи 268 АПК РФ, изучив доводы апелляционной жалобы, отзывов, заслушав представителя ТФОМС НСО, суд апелляционной инстанции считает решение суда первой инстанции не подлежащим отмене или изменению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области поступила жалоба от ФИО3

На основании жалобы застрахованного лица Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Новосибирской области было дано поручение специалисту-эксперту для проведения медико-экономической экспертизы.

Указанные экспертизы проведены ТФОМС НСО в рамках реализации полномочия, установленного пунктом 8 раздела III Положения о ТФОМС НСО и в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-Ф3).

Проведенные МЭЭ показали, что пациентке оказана первичная медико-санитарная специализированная стоматологическая помощь в амбулаторных условиях в плановой форме в объеме Территориальной программы ОМС: пациентке под инфильтративной анестезией артикаином проведено лечение кариеса дентина 28 и 38 зубов (реставрация зуба, разрушенного до 1/2 Filtek Z 250).

Лечение пациентки проведено платно (копия чека №20769 от 13.05.2016 на сумму 4 240 руб. (2 120 руб. за лечение одного зуба), наряд ЗАО «ГСП№6» №20769 от 13.05.2016), что является нарушением ее прав на получение бесплатной медицинской помощи, а также нарушением порядка и условий оказания медицинской помощи в системе ОМС.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения ТФОМС НСО в арбитражный суд с исковым заявлением о взыскании стоимости оплаченной медицинской помощи и штрафных санкций.

Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что законодательством не предусмотрено и не допускается оплата одного и того же случая оказания медицинской помощи частично из средств обязательного медицинского страхования и частично из личных средств пациента.

Суд апелляционной инстанции, повторно рассмотрев дело, соглашается с выводами суда первой инстанции, исходя из следующего.

Право граждан на бесплатную медицинскую помощь закреплено в части 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации. 

В соответствии со статьей 13 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС, Закон № 326-ФЗ) Территориальные фонды обязательного медицинского страхования созданы для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Частью 2 статьи 34 Закона об ОМС предусмотрено, что территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

На основании пункта 12 части 7 статьи 34 Закона об ОМС территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств ОМС медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии. Контроль за использованием средств ОМС осуществляется в соответствии с Положением о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования».

При обращении в медицинское учреждение гражданин может получить медицинскую помощь:

-бесплатно в рамках программы обязательного медицинского страховании, предъявив полис обязательного медицинского страхования,

-на платной основе, но при заключении договора потребителю (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (пункт 6 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 № 1006 (далее - Правила № 1006),

Таким образом, медицинская помощь в полном объеме пациенту оказывается бесплатно в рамках программы обязательного медицинского страхования, либо платно по его желанию и в случае, если медицинская помощь не включена в программу обязательного медицинского страхования.

Исходя из статьи 1 Закона № 326-ФЗ данный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно статье 45 Закона № 326-ФЗ документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, является полис обязательного медицинского страхования. 

В силу положений статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Как правильно указано судом первой инстанции, ЗАО «ГСП №6» в соответствии с частью 1 и частью 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ, осуществляя свою деятельность в сфере ОМС, как медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС и заключившая договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС со страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Разделом 3 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области на 2016 год, утвержденной постановлением Законодательного Собрания Новосибирской области от 10.12.2015 № 73 установлено, что гражданам медицинская помощь оказывается бесплатно в случае болезни органов пищеварения, в том числе болезни полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования).

Материалами дела (медицинская документация) подтверждается, что оказанная пациентке медицинская помощь входит в Территориальную программу ОМС, и оказана она в соответствии с порядком оказаний медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 07.11.2011 №1496н.

В системе обязательного медицинского страхования оплачивается медицинская помощь, оказанная в соответствии со стандартами медицинской помощи и порядками оказания медицинской помощи, установленными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 

Согласно Классификатору основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, выраженной в условных единицах трудоемкости» (письма Минздрава России от 24.12.2015 №11-9/10/2-7938 и № 8089/21-и «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования») восстановление зуба пломбой с использованием фотополимеров оплачивается из средств ОМС. 

Проведение анестезии с применением артикаина входит в «Стандарт первичной медико-санитарной помощи при кариесе дентина и цемента» (приказ Минздрава России от 24.12.2012 №1526н).

Таким образом, медицинские услуги, оказанные пациентке, входят в Стандарт первичной медико-санитарной помощи при кариесе дентина и цемента, утвержденный приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1526н, и рекомендованы к оплате за счет средств ОМС письмом Минздрава России от 24.12.2015 №11-9/10/2-7938 и № 8089721 в соответствии с Классификатором основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, выраженной в условных единицах трудоемкости (далее - Классификатор).

Согласно части 5 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедший соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

По итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в территориальном фонде обязательного медицинского страхования. 

Материалами дела подтверждается, что проводивший МЭЭ эксперт ТФОМС НСО выявил в действиях заявителя нарушение, предусмотренное пунктом 1.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), который является приложением № 8 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», а именно: взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона. 

Пункт 2 вышеуказанной статьи предусматривает уплату медицинской организацией штрафов за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении.

В Приложении 8 Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 16.02.2016 за дефект 1.4 предусмотрена ответственность: сумма, не подлежащая оплате, в размере 100% стоимости случая оказания медицинской помощи; штраф в размере 100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, установленного на дату оказания медицинской помощи.

Норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год установлен в размере 9471,70 рублей, согласно приложению 4 к постановлению Законодательного Собрания Новосибирской области от 10.12.2015 № 73 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области на 2016 год и на плановый период 2017 и 2018 годов».

Если имело место взимание средств с пациента, то указанный случай не подлежит оплате из средств обязательного медицинского страхования.

Из материалов медицинской документации следует, что стоимость лечения за два случая составила 83,77 руб. + 139,61 руб. = 223,38 руб.

ФИО2 оплатила оказанную ей медицинскую помощь, и за это же случай лечения на основании выставленного ответчиком счета, оплату произвела страховая медицинская организация. 

Между тем законодательством не предусмотрено и не допускается оплата одного и того же случая оказания медицинской помощи частично из средств обязательного медицинского страхования и частично из личных средств пациента.

Судом первой инстанции рассмотрен и отклонен довод ответчика о том, что оплата по указанным случаям оказания медицинской помощи была произведена только за медицинские манипуляции - действия врача по лечению стоматологического заболевания.

Судом также учтено, что ответчик надлежащим образом не проинформировал пациента о возможности получения бесплатной медицинской помощи в объеме, предусмотренном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Установив данные обстоятельства, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу об обоснованности заявленных исковых требований.

Не соглашаясь с выводами суда, заявитель апелляционной жалобы указывает, что заболевание пациента не входило в перечень видов медицинской помощи, которая оказывается бесплатно.

Однако согласно Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2015 № 1382 (базовая программа обязательного медицинского страхования), действующей на момент оказания медицинской помощи ФИО2, в перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, и категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, входят, болезни органов пищеварения, в том числе болезни полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования).

Согласно части 5 статьи 35 Закона об ОМС права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

Оказание медицинской помощи при заболеваниях зубов и полости рта входит в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также в территориальную программу обязательного медицинского страхования, поскольку данные заболевания в соответствии с Международной классификацией болезней МКБ-10 относятся к болезням органов пищеварения (извлечение из МКБ-10 прилагаю). Болезни органов пищеварения имеют XI класс (коды К00-К93), в который входят болезни полости рта, слюнных желез и челюстей (коды К00-К14) и, в частности, кариес дентина код К02.1.

Об этом также говорится в письме Минздрава России от 21.12.2015 №11-9/10/2-7796 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год» (извлечение прилагаю).

Формулировка «в том числе болезни полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования)» по отношению к формулировке «болезни органов пищеварения» является не дополняющей, а уточняющей.

При таких обстоятельствах, несмотря на то, что согласно разделу 3 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области на 2016 год, утвержденной постановлением Законодательного Собрания Новосибирской области от 10.12.2015 № 73 (далее - ТП ОМС), в редакции, действующей в момент лечения ФИО2, формулировка «в том числе болезни полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования)» отсутствовала, на гарантированный объем бесплатной медицинской помощи это не могло повлиять.

Таким образом, довод ответчика о том, что оказанная им медицинская помощь по лечению «кариеса дентина» не включена в территориальную программу обязательного медицинского страхования, судом апелляционной инстанции отклоняется.

Суд также отмечает, что указанный довод ответчика не был заявлен в суде первой инстанции.

Принятое арбитражным судом первой инстанции решение является законным и обоснованным, судом полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, им дана правильная оценка, нарушений норм материального и процессуального права не допущено. Оснований для отмены решения суда первой инстанции, установленных статьей 270 АПК РФ, у суда апелляционной инстанции не имеется.

Согласно статье 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины в связи с отсутствием оснований для удовлетворения апелляционной жалобы относятся на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 110, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

Решение Арбитражного суда Новосибирской области от 04 октября 2017 года по делу № А45-12201/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в двухмесячный срок со дня изготовления полного текста постановления. 

Председательствующий

                          Н. В. Марченко

Судьи                    

                          Т. В. Павлюк

                                                                                                        Н. А. Усанина