АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Учебная, д. 51, г. Омск, 644024; тел./факс (3812) 31-56-51/53-02-05; http://omsk.arbitr.ru, http://my.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

№ дела

А46-12532/2022

27 сентября 2022 года

город Омск

 

Резолютивная часть решения объявлена 22.09.2022.

Решение в полном объёме изготовлено 27.09.2022.

Арбитражный суд Омской области в составе судьи Ярковой С.В., 

при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании заявление общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Омской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о

 признании акта проверки от 29.04.2021 недействительным в части,

в судебном заседании приняли участие:

от общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» - ФИО2 (паспорт) доверенность от 10.12.2021, диплом рег. номер 23759,

от территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области - ФИО3 (удостоверение № 346), доверенность от 20.0101.2021, диплом рег. номер 217,    

                                                       У С Т А Н О В И Л:

общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (далее также – ООО «АльфаСтрахование - ОМС», Общество, заявитель)) обратилось в Арбитражный суд Омской области с заявлением, уточнённым в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Омской области (далее – ТФОМС Омской области, Фонд, заинтересованное лицо) о признании  недействительным «Акта плановой комплексной проверки деятельности Омского филиала общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» за период с 01.01.2021 года по 31.12.2021 года, а также текущий период 2022 года по исполнению требований к размещению информации на официальном сайте СМО в сети Интернет от 29.04.2022 года» в части вменяемых ООО «АльфаСтрахование - ОМС» нарушений по п. 19 Акта и финансовых санкций по п. 3 ст. 24 Акта. 

Заявление мотивировано тем, что условиями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования не установлены сроки, в течение которых с момента получения соответствующей информации о виновном лице Общество обязано обратиться в суд с регрессными требованиями, что ответственность страховой медицинской организации наступает в случае непредъявления регрессных исков в течение срока исковой давности, и  что уменьшение целевых платежей на указанную сумму приведёт к финансовым потерям заявителя, а именно – к недополучению суммы финансирования на ведение дел в размере 1,0 процента от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам финансового обеспечения обязательного медицинского страхования.

Заинтересованное лицо в письменном отзыве пояснило, что уменьшение финансирования в соответствии с пунктом 3 раздела 24 Акта проверки на сумму выявленных в ходе комплексной проверки нарушений  (100 процентов размера регрессного иска) в размере 152 289,36 руб. ТФОМС Омской области не производилось, и что Общество при обращении в суд с настоящим заявлением не указало совокупность условий, необходимых в соответствии  со статьёй 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для признания ненормативного правового акта недействительным.

В судебном заседании представители сторон поддержали письменные доводы.

Рассмотрев представленные в материалы дела доказательства, выслушав доводы участвующих в деле  лиц, суд установил следующие обстоятельства.

Между Обществом и Фондом 09.01.2017 заключён договор № 4 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – Договор № 4), по условиям которого Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в сфере обязательного медицинского страхования, а Общество - по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счёт целевых средств.

Взаимные обязательства сторон предусмотрены разделом II Договора № 4, пунктом 2.18 которого установлено, что страховая медицинская организация обязуется принимать меры по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица.

За непредъявление исков по возмещению расходов на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица Договором № 4 предусмотрена ответственность страховой медицинской организации в виде штрафных санкций в размере 100% регрессного иска (пункт 10 приложения № 3 к Договору № 4).

ТФОМС Омской области проведена плановая комплексная проверка деятельности заявителя, в ходе которой выявлены нарушения договорных обязательств, предусмотренных пунктом 2.18 Договора № 4, а именно непринятие мер по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица, повлёкшее непредъявление регрессных исков в пяти случаях, на общую сумму 152 289,36 руб., из которых в отношении ФИО4 - на сумму 16 402,39 руб., ФИО5 – на сумму 29 848 ,54 руб., ФИО6 – на сумму 37 571,38 руб., ФИО7 – на сумму 14 240,63 руб., ФИО8 – на сумму 54 226,42 руб.   

Результаты проверки зафиксированы в акте проверки от 29.04.2022, в котором отражено, что заинтересованным лицом в адрес Общества 28.04.2021, 19.05.2021, 15.03.2021, 18.05.2021, 27.02.2021 направлялась информация правоохранительных органов Омской области о совершении противоправных действий, содержащая номер уголовного дела, ФИО лица, совершившего преступление, ФИО, дату рождения потерпевшего, период совершения преступления, наименование медицинской организации, в которой была оказана медицинская помощь, соответственно, Швецу С.В., ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8

По результатам проверки выявлено нарушение Обществом договорных обязательств, предусмотренных пунктом 2.18 договора, в связи с чем в пункте 19 и в части 3 пункта 24 акта проверки от 29.04.2022 указано на необходимость уменьшения платежей на сумму выявленных нарушений – 100 процентов размера регрессных исков - 152 289,36 руб.

Считая, что результаты проверки не соответствуют нормам действующего законодательства и нарушают права Общества в сфере предпринимательской деятельности, ООО «АльфаСтрахование-ОМС» обратилось в Арбитражный суд Омской области с рассматриваемым заявлением.

Суд удовлетворяет требования Общества, основываясь на следующем.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключённого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Согласно части 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключённых в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Как следует из материалов дела, основанием для применения к Обществу штрафных санкций явилось неисполнение договорных обязательств, выразившихся в отсутствии работы Общества по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованным лицам. 

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (часть 2 статьи 31 Закона № 326-ФЗ).

Частью 5 статьи 31 Закона № 326-ФЗ определено, что иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации предъявляется в порядке гражданского судопроизводства.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в пунктах 4.9, 4.10 письма от 05.05.2012 № 3220/30-3/и «О возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью» разъяснил, что страховые медицинские организации могут предъявлять претензии и регрессные иски при осуществлении расходов на оплату лечения отдалённых последствий причинённого вреда; срок исковой давности устанавливается законодательством Российской Федерации.

Согласно пункту 1 статьи 196 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ)  общий срок исковой давности составляет три года со дня, определяемого в соответствии со статьёй 200 ГК РФ.

На основании пункта 3 статьи 200 ГК РФ по регрессным обязательствам течение срока исковой давности начинается со дня исполнения основного обязательства.

Как следует из материалов дела, в связи с непринятием Обществом мер по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи застрахованным лицам, органы прокуратуры обратились в мировые суды с соответствующими требованиями к ФИО9, ФИО10, ФИО11, ФИО12, ФИО13  Судами исковые требования прокуратуры удовлетворены в полном объёме, расходы на оплату оказанной медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица взысканы в доход соответствующего бюджета с виновных лиц.

Привлекая страховую медицинскую организацию к ответственности в виде наложения финансовых санкций, а именно уменьшения платежей на сумму выявленных нарушений - 100% размера регрессных исков - 152 289,36 руб., Фонд исходил из нарушения ООО «АльфаСтрахование-ОМС» условий пункта 2.18 Договора № 4, в соответствии с которыми страховая медицинская организация обязана принимать меры по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица.

В то же время Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в письме от 20.04.2012 № 2776/30-2/и «О порядке применения штрафных санкций к страховым медицинским организациям» указал, что при определении ответственности страховых медицинских организаций за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании и условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования следует учитывать, что непредъявлением исков по возмещению расходов на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица (регрессных исков) при наличии информации у страховой медицинской организации следует считать непредъявление в течение срока исковой давности регрессных исков при наличии информации о виновном лице, поступившей из территориального фонда или уполномоченных органов.

Принимая во внимание, что условиями Договора № 4 не установлены сроки, в течение которых с момента получения соответствующей информации о виновном лице Общество обязано обратиться в суд с регрессными требованиями, а также учитывая разъяснения Федерального фонда обязательного медицинского страхования, изложенные в письме от 20.04.2012 № 2776/30-2/и, ответственность страховой медицинской организации наступает в случае непредъявления регрессных исков в течение срока исковой давности.

Поскольку в рассматриваемом случае на момент составления акта от 29.04.2022 срок исковой давности для предъявления регрессных исков не истёк, при этом Фонд информацию о причинении вреда здоровью застрахованным лицам направил в адрес Общества в первом полугодии 2021 года, спорная сумма расходов на оказание медицинской помощи взыскана с виновных лиц в бюджет органами прокуратуры, суд признаёт обоснованными доводы Общества о наличии оснований для признания недействительными пункта 19, части 3 пункта 24 «Акта плановой комплексной проверки деятельности Омского филиала общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» за период с 01.01.2021 года по 31.12.2021 года, а также текущий период 2022 года по исполнению требований к размещению информации на официальном сайте СМО в сети Интернет от 29.04.2022 года» в части применения финансовых санкций за не предъявление исков по возмещению расходов на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованных лиц в сумме 152 289,36 руб.

Доводы заинтересованного лица о  том, что взыскание финансовых санкций, предусмотренное условиями договора № 4 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 09.01.2017, в отношении  ООО «АльфаСтрахование - ОМС» не производилось, тем самым права заявителя не нарушены, судом отклоняются, так как указав в Акте на применение к Обществу финансовых санкций за не предъявление исков по возмещению расходов на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованных лиц в сумме 152 289,36 руб., ТФОМС Омской области превысил объём требований к заявителю и нарушил его права в сфере осуществления работы по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью.

Частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что судебные расходы, понесённые лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

В соответствии с подпунктом 1 пункта 1 статьи 333.22 Налогового кодекса Российской Федерации по делам, рассматриваемым Верховным Судом Российской Федерации в соответствии с арбитражным процессуальным законодательством Российской Федерации, арбитражными судами, государственная пошлина при подаче организациями заявлений о признании ненормативного правового акта недействительным и о признании решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц незаконными уплачивается в размере 3 000 руб.

Учитывая, что Обществом при подаче заявления  платёжным поручением от 18.07.2022 № 2598 оплачена государственная пошлина в размере 3 000 руб., указанная сумма подлежит взысканию с территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области в пользу общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС».

На основании изложенного, руководствуясь статьями 168-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

                                                                  Р Е Ш И Л:

заявление общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) удовлетворить.

Признать недействительными пункт 19, часть 3 пункта 24 «Акта плановой комплексной проверки деятельности Омского филиала общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» за период с 01.01.2021 года по 31.12.2021 года, а также текущий период 2022 года по исполнению требований к размещению информации на официальном сайте СМО в сети Интернет от 29.04.2022 года» в части применения финансовых санкций за не предъявление исков по возмещению расходов на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованных лиц в сумме 152 289,36 руб.

Взыскать с территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 3000 руб. государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Омской области в порядке апелляционного производства в Восьмой арбитражный апелляционный суд (644024, 

<

...> Октября, дом 42) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме), а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа (625010, 

<

...>) в течение двух месяцев со дня принятия (изготовления в полном объёме) постановления судом апелляционной инстанции.

Настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, направляется лицам, участвующим в деле, согласно статье 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копия настоящего решения на бумажном носителе может быть направлена в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд заказным письмом с уведомлением о вручении или вручена под расписку.

Информация о движении дела может быть получена путем использования сервиса «Картотека арбитражных дел» http://kad.arbitr.ru в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Судья                                                                                                С.В. Яркова