ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А52-854/2019

г. Вологда

27 августа 2019 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 20 августа 2019 года.

В полном объеме постановление изготовлено 27 августа 2019 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Рогатенко Л.Н., судей Тарасовой О.А. и Фирсова А.Д. при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии от ответчика ФИО2 по доверенности от 01.01.2019 № 40 (МСД),

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Псковской области, акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» на решение Арбитражного суда Псковской области от 22 мая                 2019 года по делу № А52-854/2019,

у с т а н о в и л:

негосударственное учреждение здравоохранения «Узловая больница на станции Великие Луки открытого акционерного общества «Российские железные дороги» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 182100, 

<

...>; далее – Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Псковской области с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (ОГРН 

<

***>,               ИНН 

<

***>, адрес: 115184, 

<

...>; далее – Общество) о взыскании 6 325 618 руб. 70 коп., в том числе                    6 121 063 руб. 14 коп. долга по договору от 11.01.2013 № 24/М на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор) за февраль – декабрь 2018 года и 204 555 руб. 56 коп. пеней за период с 04.05.2018 по 15.05.2019.

Определением суда от 14.03.2019 на основании статьи 51 АПК РФ к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Псковской области (далее – Фонд).

Решением суда от 22 мая 2019 года исковые требования удовлетворены в полном объеме. Кроме того, с Общества в пользу Учреждения взыскано                54 628 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Фонд и Общество с решением суда не согласились, обратились с апелляционными жалобами, в которых просят его отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска. В обоснование жалоб ссылаются на отсутствие совокупности оснований для возложения на ответчика обязанности по оплате медицинской помощи, оказанной сверх распределения объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, на непредставление истцом доказательств, подтверждающих факт оказания услуг в предъявленном к оплате объеме.

Представитель Общества в судебном заседании апелляционной инстанции доводы своей жалобы и жалобы Фонда поддержал, просил их удовлетворить.

Учреждение и Фонд извещены о времени и месте рассмотрения апелляционных жалоб, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено без их участия согласно статьям 123, 156, 266 АПК РФ.

Учреждение в отзывах на апелляционные жалобы Общества и Фонда их доводы отклонило, просило жалобы оставить без удовлетворения.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционных жалоб, заслушав представителя ответчика, арбитражный апелляционный суд находит решение суда первой инстанции законным и обоснованным, а апелляционные жалобы не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как усматривается в материалах дела, Обществом (страховая медицинская организация) и Учреждением (организация) заключен договор, по условиям которого  организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Общества на основании предъявленных им счетов и реестров, до 20 числа каждого месяца включительно (пункты 1, 4.1 договора).

В соответствии с пунктом 2.2 договора страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором обязуется не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, а также имеет право требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Пунктом 4.3 договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Срок действия договора определен с 11.01.2013 по 31.12.2013 с возможностью пролонгации на следующий календарный год на тех же условиях при отсутствии возражений сторон, заявленных не позднее тридцати дней до его окончания (пункты 9, 10 договора).

Учреждение в период с 01.02.2018 по 31.12.2018 оказало медицинские услуги застрахованным лицам и предъявило Обществу к оплате соответствующие счета.

Общество провело медико-экономический контроль предъявленных к оплате счетов, в результате которого не приняты к зачету и оплате, оказанные истцом медицинские услуги, по счетам: от 16.03.2018 № 058Н18022 на сумму 15 151 руб. 40 коп., от 06.04.2018 № 058Н18031 на сумму 81 563 руб. 90  коп., от 04.07.2018 № 058Н18061 на сумму 116 785 руб. 73 коп., от 03.10.2018          № 058Н18091 на сумму 650 429 руб. 58 коп., от 02.11.2018 № 058Н18101 на сумму  552 517 руб. 90 коп., от 05.12.2018 № 058Н18111 на сумму          1 129 240 руб. 03 коп., от 14.01.2019 № 058Н18121 на сумму 3 575 374 руб.        60 коп. 

В качестве основания для отказа оплаты счетов указано нарушение кода «5.3.2» «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы».

Учреждение направило в адрес Общества претензию от 01.02.2019 № 84 с требованием уплатить образовавшуюся задолженность.

Оставление данной претензии без удовлетворения послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

В силу статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно статьям 37 - 39 указанного закона реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования, по которым медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить данную медицинскую помощь.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, территориальный фонд в силу части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Частью 5 статьи 15 указанного закона предусмотрено, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи. Возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Следовательно, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание медицинской помощи застрахованным в системе гражданам.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

В условиях, когда планируемый по программе обязательного медицинского страхования объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты.

В силу правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2), результаты которых оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9).

Как видно из дела, Учреждению отказано в оплате медицинских услуг в заявленной сумме по причине их оказания с превышением объема средств на оплату медицинской помощи по определенному виду медицинской помощи. Иные причины отказа от оплаты медицинской помощи в актах медико-экономического контроля не указаны.

Заявление Обществом и Фондом в настоящем деле о возможном допущении Учреждением иных нарушений (не обозначенных в актах медико-экономического контроля) фактически является попыткой подменить установленный законом порядок проведения контрольных мероприятий в сфере обязательного медицинского страхования, правила и процедура организации которого урегулированы Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, действовавшим до 29.06.2019.

Поскольку оказанные Учреждением медицинские услуги не оплачены ответчиком по причине превышения установленных территориальной комиссией объемов, тогда как доказательств того, что данные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, либо оказаны не в полном объеме или некачественно в суд первой инстанции Обществом вопреки требованиям статьи 65 АПК РФ не представлено, судом сделан правильный вывод об отсутствии в данном случае оснований для освобождения Общества от оплаты фактически оказанных истцом услуг.

С учетом изложенного требование Учреждения о взыскании долга удовлетворено судом обоснованно.

В связи с несвоевременной оплатой образовавшейся задолженности истец предъявил ответчику к взысканию пени в размере 204 555 руб. 56 руб. за период с 04.05.2018 по 15.05.2019. 

Согласно статье 330 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Неустойка является способом обеспечения исполнения обязательств (статья 329 ГК РФ).

Пунктом 7.1 договора установлено, что Общество несет ответственность за неоплату, неполную и несвоевременную оплату медицинской помощи по договору в виде уплаты пеней в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Судом первой инстанции расчет пеней проверен, признан верным, не нарушающим прав ответчика. Ответчик данный расчет не оспорил, доводов несогласия с ним  в апелляционной жалобе не привел.

При таких обстоятельствах по делу  суд обоснованно пришел к выводу о доказанности заявленных требований по праву и по размеру.

Доводы жалоб не содержат фактов, которые влияли бы на законность и обоснованность обжалуемого решения. Приведенные в жалобах аргументы не опровергают выводы суда первой инстанции по существу рассмотренного дела, а выражают несогласие с ними, что не является основанием для отмены оспариваемого решения.

Судебный акт первой инстанции принят при полном выяснении обстоятельств, имеющих значение для дела, нормы процессуального и материального права применены судом верно, с учетом конкретных обстоятельств дела, содержащиеся в нем выводы не противоречат установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся доказательствам, судом первой инстанции не нарушено единообразие в толковании и применении норм права.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно пункту 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В связи с изложенным оснований для удовлетворения апелляционных жалоб и отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы Общества относятся на ее подателя.

Поскольку доказательства уплаты Обществом данной государственной пошлины в дело не предъявлено, она подлежит взысканию с него в федеральный бюджет.

Руководствуясь статьями 110, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Псковской области от 22 мая 2019 года по делу № А52-854/2019 оставить без изменения, апелляционные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Псковской области, акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» - без удовлетворения. 

Взыскать с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 115184, 

<

...>) в доход федерального бюджета                  3 000 руб. государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий                   Л.Н. Рогатенко 

 

Судьи                   О.А. Тарасова

                                                                                                              А.Д. Фирсов