АРБИТРАЖНЫЙ СУД АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

414014, г. Астрахань, пр. Губернатора Анатолия Гужвина, д. 6

Тел/факс (8512) 48-23-23, E-mail: astrahan.info@arbitr.ru

http://astrahan.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А06-7838/2022

г. Астрахань

14 февраля 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена 07 февраля 2023 года

           Арбитражный суд Астраханской области в составе: судьи  Аюповой А.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания  ФИО1

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению  Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Астраханской области Александро-Мариинская областная клиническая больница   

к  Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Астраханской области 

о признании  незаконным решения от  27.05.2022 №2 по претензии от 05.05.2022 года №05-05-10/2293, об отмене финансовых санкций,

при участии третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора,  АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД», ФИО2,

при участии:

от заявителя: ФИО3, представитель по доверенности от 31.01.2023 года №7 (диплом);

от заинтересованного лица: ФИО4, представитель по доверенности №17 от 13.05.2022 года; ФИО5, представитель по доверенности от 09.01.2023 года №01; 

от АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД»: ФИО6, представитель по доверенности от 01 апреля 2022 года №Д-251/2022; ФИО7, представитель по доверенности №Д-319/2022 от 01.07.2022 года; 

от ФИО2:  не явился, извещен;

 

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Астраханской области Александро-Мариинская областная клиническая больница   обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Астраханской области о признании  незаконным решения от  27.05.2022 №2 по претензии от 05.05.2022 года №05-05-10/2293, об отмене финансовых санкций.

ФИО2 в судебное заседание не явилась, в соответствии со статьей 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации извещена надлежащим образом. Информация о движении данного дела размещена на официальном интернет-сайте Арбитражного суда Астраханской области http://astrahan.arbitr.ru. 

С учетом мнения представителей сторон, участвующих в деле, судебное заседание в соответствии со статьей 156 АПК РФ проводится в отсутствие не явившегося третьего лица.

           Судом по ходатайству представителей заинтересованного лица в судебном заседании были опрошены в качестве специалистов эксперты,  проводившие первичную и повторную экспертизы качества медицинской помощи: ФИО8 и ФИО9, предупрежденные в соответствии со статьей 307 Уголовного кодекса Российской Федерации об уголовно-правовых последствиях за дачу заведомо ложных показаний. 

          Также по ходатайству представителя заявителя в судебном заседании были опрошены ФИО10, проводившая документарную внеплановую проверку деятельности ГБУЗ АО «Александро-Мариинская областная клиническая больница» и ФИО11, предупрежденные в соответствии со статьей 307 Уголовного кодекса Российской Федерации об уголовно-правовых последствиях за дачу заведомо ложных показаний. 

Представитель заявителя в судебном заседании поддержал заявленные требования по доводам, изложенным в заявлении, просил суд удовлетворить их в полном объеме.

Представители заинтересованного лица в судебном заседании возражали против заявленных требований, поддержали возражения, изложенные в отзыве, считают оспариваемое решение законным и обоснованным, вследствие чего просили суд отказать в удовлетворении требований в полном объеме.

Представители  АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в судебном заседании также возражали против заявленных требований, поддержали возражения, изложенные в отзыве, просили суд отказать ГБУЗ АМОКБ в удовлетворении заявленных требований.

Выслушав представителей сторон, заслушав показания специалистов, исследовав материалы дела, суд

УСТАНОВИЛ:

На основании обращения застрахованного лица Астраханским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» было организовано проведение мультидисциплинарной внеплановой экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ФИО12 ДД.ММ.ГГГГ г.р. (умершего супруга заявителя) Государственным бюджетным учреждением здравоохранения Астраханской области Александро-Мариинской областной клинической больницей (ГБУЗ АО АМОКБ) в период с 13.08.2021г. по 23.08.2021г., с диагнозом «COVID-19, вирус идентифицирован», код МКБ U07.1.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи экспертами качества медицинской помощи ФИО13 и ФИО8 составлен акт экспертизы качества медицинской помощи и заключение экспертизы качества медицинской помощи N 116088 от 10.02.2022, согласно которому ГБУЗ АО АМОКБ при оказании медицинской помощи застрахованному лицу допущены ряд нарушений:

1.   При поступлении не проведена оценка состояния пациента по шкале NEWS (у больного 5 баллов, что требует консультации врача отделения интенсивной терапии для оценки витальных функций и решения вопроса о маршрутизации пациента).                                                                                                      

2.   При наличии положительного результата ПЦР - теста на короновирусную инфекцию не назначена этиотропная терапия (Пр.8-2 BMP, раздел 5-1 BMP).

3.   С момента поступления у больного имелись клинико-лабораторные данные острой воспалительной реакции (цитокинового шторма), что является показанием для назначения антицитокиновой терапии, целесообразнее было препараты этой группы назначить пациенту в более ранние сроки пребывания в стационаре (раздел 5.2 BMP 11 версия). 

4.   Нет расчета инфузионной терапии в дневниковых записях истории болезни, трактовка результатов проведенного обследования подменяется в дневниковых записях их фактическим  переписыванием (приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 года №203 от 10 мая 2017 года). В дневниках от 19.08.2021 в 21:31, 20.08.2021 в 01:47, 10:00, 14:00, 20:00, 21.08.2021 в 01:00, 10:00, 14:00, 17:41,22.08.2021 в 02:00, 10:00, 15:00,21:00, 23.08.2021 в 01:00, 11:49, 15:30 не указан баланс введенной и выделенной жидкости. Копии листов интенсивной терапии представлены на экспертизу частями, без указания на каждой части даты, к которой они относятся, что затруднило оценку соблюдения волемического статуса пациентов. Отмечено экспертом, как замечание.

5. Не проведено исследование крови на стерильность с целью выявлениябактериемии у длительно лихорадящего больного (раздел 5.4 BMP, версия 11).

6.  Не проведено микроскопическое и бактериологическое исследование мокротыдля выявления возможного возбудителя с определением его чувствительности кантибактериальным препаратам (раздел 5.4 BMP, версия 11).

            7. Эпиданамнез собран не в полном объеме.

За указанные нарушения ГБУЗ АО АМОКБ назначены следующие санкции: подлежит неоплате/уменьшению оплаты 37 918,86 рублей и штраф 4 226, 46 рублей (основание - коды 3.2.1 и 3.2.2).

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения АО Александро-Мариинская областная клиническая больница, не согласившись с актом экспертизы качества медицинской помощи N 116088, направило в адрес Астраханского филиала АО «СОГАЗ-Мед» претензию (исх. от 31.03.2022 № 05-05-11/1636).

Астраханский филиал АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» не согласился с претензией ГБУЗ АО АМОКБ в полном объеме и направил в адрес заявителя письмо от 15.04.2022 № 18-1697/р-30/22 и Протокол согласования разногласий к акту №116088 от 10.02.2022г.

28.04.2022 исх. № 05-05-11/2187 ГБУЗ АО АМОКБ направило в адрес ТФОМС Астраханской области претензию с целью проведения повторной проверки результатов экспертного контроля медицинской помощи с приложением копии акта внеплановой целевой экспертизы качества № 116088 от 10.02.2022, проведенной Астраханским филиалом АО «СОГАЗ-Мед», претензии, протокола разногласий по акту внеплановой целевой экспертизы качества № 116088 от 10.02.2022 и копии медицинской карты стационарного больного № 16014.

Также 28.04.2022 исх. № 05-05-11/2185 ГБУЗ АО АМОКБ уведомилоАстраханский филиал АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» о своем решенииобратиться в ТФОМС Астраханской области и возвратил протокол согласованияразногласий.                      

Экспертом качества медицинской помощи ТФОМС Астраханской области ФИО14 проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, по результатам проведения которой установлено, что диагностические мероприятия проведены не в полном объеме (экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи) - приложение к акту экспертизы качества медицинской помощи № 4/ЭЦЖ от 25.05.2022 (л.д. 37-39). 

На основании данного заключения эксперта ТФОМС Астраханской области вынесено решение от 27.05.2022 года №2 (исх. от 01.06.2022г. №01-01-17/1391) заключение ТФОМС Астраханской области совпало с заключением СМО по всем нарушениям, применение к ГБУЗ АО АМОКБ финансовых санкций считает обоснованным и информирует о необходимости:

            - СМО удержать с ГБУЗ АО АМОКБ сумму 37 918,86 руб.,

-  ГБУЗ АО АМОКБ оплатить в СМО штраф в сумме 4 226,46 руб. 

Посчитав  решение ТФОМС Астраханской области незаконным и необоснованным, нарушающим права и законные интересы, ГБУЗ АО АМОКБ  обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Согласно части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Для признания незаконными действий государственного органа, исходя из содержания части 2 статьи 201 АПК РФ, необходимо установление факта такого действия, то есть совершения соответствующим органом определенных действий при наличии обязанности их совершить в силу закона, противоправности, то есть несоответствия такого действия закону или иному ненормативному акту и нарушения прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской деятельности.

Согласно части 1 статьи 65, части 5 статьи 200 АПК РФ, обязанность доказывания законности совершения оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Астраханский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее СМО, Филиал) осуществляет деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории Астраханской области в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-Ф3).

Согласно ст. 37 Закона № 326-ФЗ, право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключённых в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

          Согласно статье 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. 

         Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

         Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

          Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

          При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Как установлено судом, между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ГБУЗ АО АМОКБ и ТФОМС Астраханской области заключен Договор № 300001 от 25.01.2021г. на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, по условиям которого медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой государственных гарантий предоставления и объемами финансового обеспечения медицинской помощи, а Страховая медицинская организация (далее - СМО) обязуется оплатить оказанную застрахованному в СМО лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Согласно п.2 ч.3 ст.39 Закона 326-ФЗ и п.7.3 Договора, в обязанности СМО входит проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Медицинской организации, в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок контроля), утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021г. №231 н.

Данный контроль осуществляется путем проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, п. 7 Порядка контроля).

Одной из целей контроля является проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ ОМС (пп. 4 п. 6 Порядка контроля).

При этом целью экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), в соответствии с ч.б ст.40 Закона 326-ФЗ и п. 27-28 Порядка контроля, является выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. ЭКМП проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Согласно п. 35 Порядка контроля, ЭКМП проводится в случае получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи в медицинской организации, в случае летального исхода, за исключением случаев летального исхода вне периода оказания медицинской помощи, а также иных указанных в настоящем пункте случаях.

Как установлено судом и указано ранее, в связи с поступившим обращением ФИО2 была организована и проведена мультидисциплинарная ЭКМП при лечении ФИО12 ДД.ММ.ГГГГ г.р. (умершего супруга заявителя) в условиях круглосуточного стационара в ГБУЗ АО АМОКБ в период с 13.08.2021г. по 23.08.2021г., с диагнозом «COVID-19, вирус идентифицирован», код МКБ U07.1.

Экспертиза качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода (далее - МД ЭКМП) предполагает привлечение экспертов качества медицинской помощи более чем по одной специальности, в том числе для оценки качества разных видов медицинской помощи на различных этапах и/или уровнях оказания медицинской помощи (Методические рекомендации по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи (мультидисциплинарный подход) в соответствии с письмом ФФОМС от 15.09.2016г. №8546/30-5/и).

Для проведения экспертизы привлечены эксперты качества медицинской помощи по профилю «инфекционные болезни» и «анестезиология-реанимация». Соответственно, требования к экспертам, установленные ч. 7 ч. 7 ст. 40 Закона №326-Ф3 и п. 98 Порядка контроля, соблюдены.

В соответствии с п. 43 Порядка контроля по итогам ЭКМП было составлено Заключение ЭКМП №116088 от 10.02.2022г. (Мультидисциплинарная внеплановая) и выявлены следующие дефекты оказания медицинской помощи, установленные Приложением к Порядку контроля - «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» (далее - Перечень оснований):

невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

Диагностические мероприятия проведены не в полном объеме (п.3.2.2 Экспертного заключения)

Согласно разделу II. «Краткое экспертное заключение» сделаны следующие выводы:

- При поступлении не проведена оценка состояния пациента по шкале NEWS (у больного 5 баллов, что требует консультации врача отделения интенсивной терапии для оценки витальных функций и решения вопроса о маршрутизации пациента).

             -При наличии положительного результата ПЦР-теста на коронавирусную инфекцию не назначена этиотропная терапия (Пр.8-2 BMP, раздел 5-1 BMP).

-  С момента поступления у больного имелись клинико-лабораторные данные острой воспалительной реакции (цитокинового шторма), что является показанием для назначения антицитокиновой терапии, целесообразнее было препараты этой группы назначить пациенту в более ранние сроки пребывания в стационаре. (Раздел 5.2 BMP 11 версия).

-  Нет расчёта инфузионной терапии в дневниковых записях истории болезни, трактовка результатов проведённого обследования подменяется в дневниковых записях их фактическим переписыванием.

-Не во всех дневниковых записях отделения реанимации указан баланс введенной и выделенной жидкости, что, в отсутствии оригиналов листов интенсивной терапии, затрудняет провести оценку соблюдения волемического статуса пациента.

-  Не проведено исследование крови на стерильность с целью выявления бактериемии у длительно лихорадящего больного. (Раздел 5.4 BMP, версия 11).

-  Не проведено микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты для выявления возможного возбудителя с определением его чувствительности к антибактериальным препаратам. (Раздел 5.4 BMP, версия 11).

Опрошенные в ходе судебного разбирательства эксперты, проводившие первичную и повторную экспертизы качества оказания медицинской помощи пациенту Аракелян пояснили, что пациент в ГБУЗ АО АМОКБ поступил на позднем сроке заболевании, при этом при его поступлении не была проведена оценка состояния пациента по шкале NEWS, в данном случае  у больного было 5 баллов по шкале NEWS, что требует консультации врача-реаниматолога и определения последующей маршрутизации, в частности, помещения больного в реанимационное отделение. У пациента отмечалась длительная лихорадка, кашель с отделяемой мокротой, однако больному этиотропная терапия назначена не была, в данном случае были назначены антибиотики широкого спектра действий. 

При этом как пояснил эксперт ФИО8, для установления этиологии возбудителя необходимо было произвести исследование мокроты, что при поступлении больного в стационар сделано не было. Уже с момента поступления у больного имелись клинико-лабораторные данные острой воспалительной реакции (цитокинового шторма), что является показанием для назначения антицитокиновой терапии в более ранние сроки пребывания в стационаре - в течение трех дней, однако соответствующее лечение было получено лишь на четвертый день, когда фактически время было упущено, вследствие чего в таких случаях наступает тотальное поражение легких, прекращается обмен кислорода и наступают необратимые последствия. 

Вместе с тем, как указал специалист, выявленные нарушения не явились причиной смерти больного, в данном случае изложенные замечания касаются тактики ведения больного и указывают на дефекты качества оказания медицинской помощи. 

Эксперт ФИО14 пояснила, что в ходе проведения экспертизы качества медицинской помощи ею были изучены медицинская карта стационарного больного и патолого-анатомическое заключение, причиной смерти ФИО12 явилась тотальная двухсторонняя пневмония. При оказании медицинской помощи в условиях стационара не была проведена оценка состояния больного по шкале  NEWS, не назначено противовирусное лечение, целесообразность назначения которого до 7-8 дня заболевания, а также упреждающая терапия с учетом того, что у больного отмечался цитокиновый шторм.              

Ответить однозначно на вопрос возможно ли было избежать последствий в виде ухудшения состояния и последующего наступления летального исхода больного в случае своевременно проведенных исследований и назначенного лечения  специалист не смог, пояснив, что многое зависит от индивидуальных особенностей организма, при этом отметил, что пациент был госпитализирован по неотложным показаниям, тогда как состояние больного требовало экстренной госпитализации. Пациент был госпитализирован 13.08.2021г., при этом анализы взяты лишь 15-ого числа, соответственно, необходимое лечение начато не своевременно и с нарушениями, указанными в заключении повторной экспертизы.

Опрошенная в качестве специалиста ФИО10, участвовавшая в ходе проведения документарной проверки, указала, что пациент поступил уже на позднем сроке заболевания, не был вакцинирован от ковид-19 и имел избыточную массу тела, что в свою очередь является отягощающим фактором. При поступлении в стационар состояние по шкале NEWS определено не было, однако исходя из описания состояния больного возможно было определить тяжесть состояния без указания баллов, при этом указала, что осмотра врачом-реаниматологом не было, поскольку не было и показаний для этого, цитокинового шторма при поступлении не отмечалось, ухудшение состояния последовало лишь 17 августа, в реанимационное отделение пациент был переведен 19 августа. По результатам проведенной проверки было установлено, что терапия была проведена в полном объеме, недостатков в качестве оказания медицинской помощи не имеется.

Вместе с тем, на вопрос представителя ТФОМС АО ФИО10 пояснила, что экспертом качества оказания медицинской помощи она действительно не является. 

Кроме того, ФИО10 подтвердила, что является внештатным (кафедральным) работником ГБУЗ АО АМОКБ, состоит на ставке 0,1, осуществляет в Учреждении учебную деятельность.

Также суд критически относится и к показаниям опрошенной в судебном заседании в качестве специалиста заместителя главного врача ГБУЗ АО АМОКБ ФИО11, которая по специальности не является ни инфекционистом, ни пульмонологом.

 Таким образом, ГБУЗ АО АМОКБ не представило доказательств, прямо опровергающих результаты проведенных экспертиз качества медицинской помощи, а также не привело аргументов, указывающих на недействительность принятого ТФОМС Астраханской области решения.

 На основании изложенного, оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в совокупности представленные доказательства, суд приходит к выводу, что оспариваемое решение от  27.05.2022 №2, вынесенное по результатам рассмотрения претензии по заключению экспертизы качества медицинской помощи №116088 от 10.02.2022г. АФ АО «Страховая компания «Согаз-Мед» принято Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Астраханской области в пределах предоставленных полномочий, соответствует действующему законодательству и не нарушает материальных прав заявителя по делу, вследствие чего требования, заявленные  ГБУЗ АО АМОКБ, подлежат оставлению без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия, через Арбитражный суд Астраханской области.

Информация о движении дела может быть получена на официальном интернет – сайте Арбитражного суда Астраханской области: http://astrahan.arbitr.ru»

 

Судья

А.Н. Аюпова