Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 50/52

http://www.spb.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А56-101949/2018

27 декабря 2018 года

г.Санкт-Петербург

 

Резолютивная часть решения объявлена  04 декабря 2018 года.

Полный текст решения изготовлен  27 декабря 2018 года.

 

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи  Шелемы З.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании 27.11.2018 – 04.12.2018 дело по иску общества с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго" (адрес:  Россия 196084, 

<

...>/20-Н; Россия 196626, 196626,,,Санкт-Петербург, 

<

...> ОГРН:  

<

***>)

к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" (адрес:  Россия 196084, 

<

...>/лит "А"/304; Россия 190000, Санкт-Петербург, ВОХ 1219, ОГРН:  

<

***>)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (адрес:  Россия 188643, г. Всеволожск, Ленинградская область, Колтушское шоссе д.20, каб.101; Россия 197110, Санкт-Петербург, Б. Разночинная 27А, ОГРН:  

<

***>)

о взыскании 

 

при участии

от истца – ФИО2 по доверенности от 09.01.2018; ФИО3 по доверенности от 09.01.2018;

от ответчика – ФИО4 по доверенности от 20.09.2018; ФИО5 по доверенности от 29.01.2018;

от третьего лица: не явился, извещен (до перерыва);

                              ФИО6 по доверенности от 09.01.2017 (после перерыва) 

 

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго"  (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском к государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга"  (далее – ответчик) о взыскании 4.168.999 руб. 00 коп. долга по оплате оказанной в мае 2018 года медицинской помощи, а также 29.811 руб. 20 коп. процентов за пользование чужими денежными средствами, начисленных за период с 04.07.2018 по 08.08.2018.

Определением от 15.08.2018 суд по ходатайству истца привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области»  (далее – третье лицо).

Протокольным определением от 25.09.2018 суд назначил сверку расчетов.

По результатам сверки истец в судебном заседании 09.10.2018 уточнил исковые требования просит взыскать 3.982.477 руб. 50 коп. долга по оплате оказанной в мае 2018 года медицинской помощи, а также 75.721 руб. 62 коп. процентов за пользование чужими денежными средствами, начисленных за период с 04.07.2018 по 08.10.2018.

Уточнения приняты судом в порядке статьи 49  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Ответчик в судебном заседании 09.10.2018 заявил ходатайство об объединении в одно производство дел №А56-101949/2018 (настоящее дело) и №А56-118470/2018 (спорный период июнь 2017 года).

Определением от 09.10.2018 суд объединил в одно производство дела №А56- 101949/2018 и №А56-118470/2018, присвоив номер А56-101949/2018.

В судебном заседании 27.11.2018 истец заявил ходатайство об уточнении исковых требований, просит взыскать 4.483.835 руб. 00 коп. долга по оплате оказанной в июне 2018 года медицинской помощи и 96.341 руб. 03 коп. процентов за пользование чужими денежными средствами, начисленных за период с 04.08.2018 по 19.11.2018.

Уточнения приняты судом в порядке статьи 49  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Выслушав представителей истца, ответчика и третьего лица, исследовав и оценив в совокупности, представленные в материалы дела доказательства, суд установил следующие обстоятельства.

ООО «Диагностический центр «Энерго» в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности от 31.07.2018 № ЛО-78-01-008037 (лицензия переоформлена на основании решения лицензирующего органа – приказ от 31.07.2017 №1277-п), на основании ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), гл. 6 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила ОМС) включено в 2018 году в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) на территории г. Санкт-Петербурга за реестровым номером 780361 от 28.08.2017.

В соответствии с разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее – Правила ОМС), предусмотрен Порядок осуществления расчётов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 138 Правил ОМС медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и оказавшая медицинскую помощь застрахованному лицу, формирует и направляет счет и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис, в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.

Пунктом 133 Правил ОМС предусмотрено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

На основании вышеизложенного, 08.06.2018 истец направил в адрес Государственного учреждения «Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга» (далее - ТФОМС Санкт-Петербурга) перечень счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной в мае 2018 года гражданам, застрахованным за пределами Санкт-Петербурга.

Замечания, претензии к качеству оказанных медицинских услуг, а также акты о выявленных недостатках в представленных документах истцу от ответчика и иных третьих лиц не поступали. 

В нарушение Порядка осуществления расчётов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, предусмотренного Правилами ОМС (раздел IX Приложения к Правилам ОМС), оказанная истцом в мае 2018 года медицинская помощь оплачена не была.

Истец направил в адрес ответчика претензию исх. № 1265 от 06.07.2018 с требованием погасить образовавшуюся задолженность.

19.07.2018 от ТФОМС Санкт-Петербург в адрес истца поступили акты МЭК цЭнерго/10/3126-21.05.2018 от 04.07.2018, цЭнерго/10/3149-25.05.2018 от 04.07.2018, цЭнерго/10/3170-04.06.2018 от 04.07.2018, цЭнерго/10/3174-п-04.06.2018 от 04.07.2018, цЭнерго/10/3176-04.06.2018 от 04.07.2018, цЭнерго/10/3196-07.06.2018 от 04.07.2018  (далее – акты МЭК), в которых ответчик отказывает истцу в оплате оказанной в мае 2018 года медицинской помощи по причине «оказание МП лицу, застрахованному другой СМО» (код дефекта 5.2.1).

31.07.2018 от ответчика в адрес истца поступил на претензию, согласно которому ТФОМС Санкт-Петербург отказывает в оплате выставленных счетов и реестров счетов Общества, т.к. «21.06.2018 года ТФОМС Санкт-Петербурга получил от ТФОМС Ленинградской области отказ в возвращении средств, направленных на оплату медицинской помощи лицам, застрахованным в Ленинградской области, оказанной ООО «Диагностический центр «Энерго». Причина отказа – включение ООО «Диагностический центр «Энерго» в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Ленинградской области в соответствии с главой 6 Правил ОМС, и заключение договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с главой 8 Закона № 326-ФЗ».

Оставление претензии без удовлетворения послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

В соответствии со статьями 4, 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ) одним из основных принципов охраны здоровья является доступность и качество медицинской помощи. Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 1 статьи 80 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются: 1) первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная; 2) специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная; 3) скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная; 4) паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

В соответствии с пунктами 1, 5 и 6 статьи 33 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливается базовая программа обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В порядке пункта 4 статьи 80 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ Постановление Правительства РФ от 08.12.2017 N 1492 (ред. от 21.04.2018) утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов.

В соответствии с разделом IV Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования гражданам (застрахованным лицам) оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения;

Согласно разделу V Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предусмотрено финансовое обеспечение оказания застрахованным вышеуказанной помощи осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 1 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Согласно части 1 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ, территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации.

В соответствии со статьями 16 и 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, статьей 36 Федерального закона № 326-ФЗ в целях обеспечения бесплатного оказания медицинской помощи в Санкт-Петербурге гражданам, имеющим право на бесплатное получение медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации разработана Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов (далее - Территориальная программа ОМС СПБ). 

Согласно разделу 3 Закона Санкт-Петербурга от 26.12.2017 № 880-159 "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов" за счет средств бюджета Территориального фонда ОМС в рамках Территориальной программы ОМС гражданам (застрахованным лицам) оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе 2 Территориальной программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения.

Согласно приведенным выше положениям законодательства, в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляется первичная медико-санитарная помощь, в том числе специализированная, включающая в себя мероприятия по диагностике.

Пунктом 3 статьи 21 Закона № 323-ФЗ и частью 2 пункта 21 Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н (далее - Положение № 543н) определено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 названной статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

В силу пункта 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25-ти дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определен разделом IX Правил ОМС.

Согласно пункту 133 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи .

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, на территории которого оказана медицинская помощь, принимает меры по исключению оплаты за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи, оказанной непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис.

Территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой (далее - межтерриториальные расчеты), за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 134 Правил ОМС).

В соответствии с п 135 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд, в котором выдан полис (далее - территориальный фонд по месту страхования), осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

Пунктом 136 Правил ОМС предусмотрено, что обмен данными при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис, производится в электронном виде в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25 января 2011 г. N 29н "Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 февраля 2011 года, регистрационный № 19742).

При технической невозможности осуществления данного обмена в электронном виде с соблюдением требований к электронной цифровой подписи подлинность сведений, представленных в электронном виде, должна подтверждаться документом в бумажном виде (пункт 137 Правил ОМС).

На основании пункта 138 Правил ОМС медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и оказавшая медицинскую помощь застрахованному лицу, формирует и направляет счет и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис (далее - реестр), в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.

Согласно пункту 139 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счетов и при отсутствии дефектов и нарушений, изложенных в порядке организации и проведения контроля (далее - причины), требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 141 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией производит оплату его с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и направляет территориальному фонду по месту страхования счет.

В силу пункта 142 Правил ОМС  территориальный фонд по месту страхования не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета в электронном виде проводит медико-экономический контроль счета, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного медико-экономического контроля и при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения.

Пунктом 147 Правил ОМС предусмотрено, что не подлежит межтерриториальным расчетам медицинская помощь по видам, не входящим в базовую программу.

Также, положениями пункта б) части 2 статьи 2 Закона Санкт-Петербурга от 12.12.2017 №803-146 «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» предусмотрено, что средства нормированного страхового запаса Фонда в 2018 году используются на расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в части касающейся оплаты стоимости медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями Санкт-Петербурга застрахованным лицам, которым полис обязательного медицинского страхования выдан за пределами Санкт-Петербурга, с последующим восстановлением средств в состав нормированного страхового запаса Фонда по мере возмещения затрат другими территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Истец в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности от 31.07.2018 за № ЛО-78-01-008037 (лицензия переоформлена на основании решения лицензирующего органа – приказ от 31.07.2017 №1277-п) включен в 2018 году в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, помимо г. Санкт-Петербурга, на территории Ленинградской области за реестровым номером 470411 от 17.07.2017.

При этом диагностические центры истца расположены на территории Санкт-Петербурга, то есть местом оказания услуг является субъект Российской Федерации - город федерального значения Санкт-Петербург.

В связи с тем, что фактически медицинская помощь оказывалась застрахованным лицам на территории Санкт-Петербурга, истец обратился с требованием об оплате оказанной помощи в Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга в порядке, предусмотренном пунктом 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, разделом IX Правил ОМС, что является законным и обоснованным.

Указанное ТФОМС Санкт-Петербурга в актах МЭК №№ цЭнерго/10/3126-21.05.2018 от 04.07.2018, цЭнерго/10/3149-25.05.2018 от 04.07.2018, цЭнерго/10/3170-04.06.2018 от 04.07.2018, цЭнерго/10/3174-п-04.06.2018 от 04.07.2018, цЭнерго/10/3176-04.06.2018 от 04.07.2018, цЭнерго/10/3196-07.06.2018 от 04.07.2018 нарушение, определенное как «оказание МП лицу, застрахованному другой СМО» (код дефекта 5.2.1) не подлежит применению, в связи с тем, что пункт 5.2 раздела 5 Приложения №8 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" может применяться исключительно Страховой медицинской организацией, участвующей в реализации программы ОМС субъекта Российской Федерации. 

Таким образом, нарушения, указанные ТФОМС Санкт-Петербурга в актах МЭК, фактически отсутствуют, нарушений по объему, сроку, качества и условиям предоставления медицинской помощи не выявлено, оказанная Обществом медицинская помощь включена в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказана в полном объеме с соблюдением всех критериев безопасности, тариф применен верно, в соответствии с оказанной медицинской помощью, сроки ожидания оказания медицинской помощи не нарушены.

Согласно ч.1 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон №326-Ф3) застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС.

В соответствии со статьей 15 Закона №326-Ф3 и п. 92 Приказа Минздрава России от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС) Истец включен в 2018 году в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на территории г. Санкт-Петербурга за реестровым номером 780361 от 28.08.2017, а также на территории Ленинградской области за реестровым номером 470411 от 17.07.2017.

Для медицинских организаций, имеющих лицензии на осуществление медицинской деятельности и подающих соответствующие уведомления в Территориальные фонды обязательного медицинского страхования о включении их в территориальную программу ОМС, действующим законодательством не предусмотрено ограничение на включение и участие в территориальных программах ОМС в иных субъектах РФ.

В силу пункта 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25-ТИ дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 133 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Из приведенных выше положений видно, что предусмотренный порядок расчетов при оказании медицинской организацией (включенной в Реестр медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в ОМС на территории нескольких субъектов РФ в рамках разных территориальных программ) медицинской помощи гражданам, застрахованным в иных субъектах РФ, не содержит для таких медицинских организаций каких-либо ограничений в оплате оказанной медицинской помощи и является исключением из общего правила возмещения расходов на медицинскую помощь, оказанную в рамках территориальной программы ОМС, а также не предусматривает обязательства для медицинской организации оказывать медицинскую помощь только в рамках заключенных со страховыми медицинскими организациями договоров.

В соответствии с разделом IV Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования гражданам (застрахованным лицам) оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения.

Истцом оказывается только первичная специализированная медико-санитарная помощь (МРТ и КТ исследования), которая входит в первичную медико-санитарную помощь, которая является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения (п. 5 ст. 33 и п. 1 ст. 80 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ФЗ).

Таким образом, оказываемая истцом медицинская помощь (МРТ и КТ исследования) входит в базовую программу ОМС и подлежит оплате ответчиком в полном объеме.

В мае 2018 года истец оказал медицинскую помощь иногородним гражданам на сумму 3 982 477 руб. 50 коп. с учетом проведенной 02.10.2018 сверки расчетов.

В июне 2018 года истец оказал медицинскую помощь иногородним гражданам на сумму 4 483 835 руб. 00 коп. с учетом проведенной 26.10.2018 сверки расчетов.

Ни ответчиком, ни третьим лицом (ТФОМС ЛО) не оспаривается факт оказания медицинской помощи иногородним гражданам.

Ответчик по результатам проведенного медико-экономического контроля представленных для оплаты счетов и реестров счетов отказал истцу в оплате, оказанной иногородним гражданам медицинской помощи в мае и июне 2018 года по причине «оказание МП лицу, застрахованному другой СМО» (код дефекта 5.2.1), сославшись на «окончательный отказ ТФОМС ЛО в возмещении затрат по направленным ранее счетам за аналогичную медицинскую помощь, оказанную в мае и июне 2018 года».

При этом ТФОМС Санкт-Петербурга не представлено документов, подтверждающих обращение со счетами истца к ТФОМС Ленинградской области и отказ ТФОМС Ленинградской области в оплате выставленных истцом счетов. 

Отказ ТФОМС Ленинградской области возместить ТФОМС Санкт-Петербурга суммы ранее оплаченного счета не может являться основанием для неоплаты оказанной истцом медицинской помощи.

Частью 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ и Порядком №230 утвержден контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно перечню оснований, для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленного приложением № 8 к Порядку № 230, предусмотрены следующие коды нарушений: 5.2 Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации: 5.2.1 включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией; 5.2.2 введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.); 5.2.3 включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ; 5.2.4 наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах; 5.2.5 включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ.

Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Из положений ч. 1 ст. 12 и ч. 2 ст. 13 Закона № 326-ФЗ следует, что функции страховщика по обязательному медицинскому страхованию исполняются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования исполняются территориальными фондами ОМС.

Часть 2 статьи 13 устанавливает, что ТФОМС осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС. То есть ТФОМС наделяются отдельными полномочиями ФФОМС в части реализации территориальных программ в той части, в которой они воспроизводят базовую программу ОМС. При этом объем полномочий, осуществляемых ТФОМС, а также пределы базовой программы ОМС и порядок реализации полномочий страховщика территориальными фондами определяются Законом № 326-ФЗ.

Так как ТФОМС Санкт-Петербурга не наделен функциями страховой медицинской организации, соответственно код дефекта 5.2.1. не может быть применен в отношении выставленных истцом счетов в связи с тем, что п. 5.2. раздела 5 Приложения №8 к Порядку № 230 может использоваться исключительно Страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации программы ОМС субъекта РФ (при реализации территориальной программы), а не Территориальными фондами при межбюджетных расчетах.

Между тем, согласно п. 77 Порядка № 230 организация территориальным фондом ОМС контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС осуществляется в соответствии с разделами III - V Порядка № 230.

Согласно п. 10 (Раздел Ш) Порядка № 230 выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (Приложение 1 к настоящему Порядку) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи. В соответствии с ч. 9 и 10 ст. 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения мер, предусмотренных ст. 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение 8 к настоящему Порядку, далее - Перечень).

Таким образом, территориальные фонды не вправе произвольно отказать в оплате (уменьшить оплату) медицинской помощи по результатам медико-экономического контроля, а только при наличии оснований для отказа, указанных в названном Перечне. В рассматриваемом случае согласно Актам медико-экономического контроля, причиной отказа оплаты оказанной истцом медицинской помощи лицам, застрахованным в Ленинградской области, явилось "Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией" (код дефекта/нарушение - 5.2.1). 

Однако такого нарушения как "включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией" со стороны истца допущено не было.

Согласно письму за исх. № 01-09/635 от 17.07.2017 истец включен в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Ленинградской области на 2018 год за номером 470411.

Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ленинградской области (далее - Комиссия ЛО) №14 от 28.12.2017г. были установлены объемы предоставления медицинской помощи и финансовых средств на 2018 год, в соответствии с приложением № 25-68.1 и приложением № 25-68.2.

Согласно приложения № 25-68.1 к Протоколу заседания Комиссии ЛО №14 от 28.12.2017г. для Истца установлен объем оказания медицинской помощи на 2018 год в размере 800 процедур по профилю медицинской помощи - рентгенология, подгруппа планирования - MPT, МРТ с контрастрированием и описание МРТ/с контрастрированием, с объемом финансирования на сумму 1.794.560 руб. 00 коп. (приложение № 25-68.2 к Протоколу заседания Комиссии ЛО №14 от 28.12.2017.).

При этом процедур по профилю медицинской помощи - рентгенология, подгруппа планирования - КТ, КТ с болюсным контрастрированием, описание КТ с болюсным контрастрированием, истцу выделено не было.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Как указано в п. 2.1 «Прочие условия при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях» Приложения № 13 к Тарифному соглашению по ОМС в Л О на 2018 год стоимость расходов по проведению операций, КТ включена в стоимость посещения и обращения.

Согласно пункту 8 Письма Минздрава РФ от 23.12.2016 №11-7/10/2-8304 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017г. и на плановый период 2018 и 2019гг.» «В целях предоставления медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи медицинские организации вправе учитывать в тарифах на оплату медицинской помощи средства на оплату диагностических и (или) консультативных услуг по гражданско-правовым договорам».

Из вышеизложенного следует, что на территории Ленинградской области стоимость расходов по проведению КТ-исследований включена в стоимость посещения и обращения пациентов к отдельным специалистам, что является незаконным и нарушающим права не только медицинских организаций, оказывающих диагностические услуги, но и права медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь на основании стандартов оказания медицинской пом опт и не имеющих возможность провести необходимые диагностические исследования самостоятельно.

Поскольку истец не имеет в 2018 году установленного объема оказания медицинской помощи на КТ, КТ с болюсным контрастированием и описание КТ с болюсным контрастированием и, соответственно, тарифа за оказанные им КТ-исследования, в то время как застрахованные на территории Ленинградской области граждане, обращаются к истцу и предоставляют надлежаще оформленные направления направляющих медицинских учреждений, находящихся на территории Ленинградской области, в связи с отсутствием или недостаточностью у последних соответствующего оборудования для проведения данных диагностических услуг, оказанные истцом КТ-исследования лицам, застрахованным в Ленинградской области, не могут быть оплачены в порядке, предусмотренном разделом VIII «Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» Правил ОМС.

Согласно пп. 3. статьи 123 Правил ОМС диагностические услуги проводятся по надлежаще оформленному направлению направляющего медицинского учреждения в связи с отсутствием или недостаточностью у последнего данных диагностических услуг, что ответчиком и третьим лицом не отрицается.

В соответствии с п. 126 Правил ОМС Истец ежемесячно формировал и направлял в страховые медицинские организации счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов.

При загрузке очередного реестра ОМС по каналам связи 03 марта 2018 года, выяснилось, что объем медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным на территории Ленинградской области, содержащийся в реестре, превышает выделенный для Истца объем медицинской помощи на 2018 год, в связи с чем, в полном объеме по электронным каналам связи передан быть не может.

Таким образом, ТФОМС Ленинградской области предусмотрел блокировку автоматизированной обработки выставляемых медицинскими организациями счетов за оказанную медицинскую помощь, выполненную сверх распределенного Комиссией Ленинградской области объема оказания медицинской помощи.

Как было указано выше, истцу в 2018 году не были выделены Комиссией Ленинградской области объемы на проведение КТ-исследований, но начиная с января 2018 года медицинские организации, находящиеся на территории Ленинградской области и не имеющие возможности провести необходимые диагностические исследования, направляли в адрес истца пациентов для проведения КТ, в том числе и с болюсным контрастированием.

02.10.2018 проведена сверка расчётов за май 2018 года.

Согласно выставленным истцом счетам за май 2018 года, общая стоимость оказанной медицинской помощи гражданам, застрахованным за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования - из Ленинградской области и из других субъектов РФ составляет 4.173.441 руб. 00 коп.

26.10.2018 проведена сверка расчётов за июнь 2018 года.

 Согласно выставленным истцом счетам за июнь 2018 года, общая стоимость оказанной медицинской помощи гражданам, застрахованным за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования - из Ленинградской области и из других субъектов РФ составляет 4.555.820 руб. 10 коп. 

В связи с выявленными при проведении сверки расхождениями и ошибками, истцом заявлено ходатайство об уточнении исковых требований и уменьшении цены иска.

Итоговая сумма исковых требований за июнь 2018 года составила                   4.483.835 руб. 00 коп.

Учитывая изложенные обстоятельства, требования истца о взыскании              8.466.312 руб. 50 коп. долга являются обоснованными, правомерными и подлежат удовлетворению в полном объеме.

Истцом также заявлено требование о взыскании 75.721 руб. 62 коп. процентов за пользование чужими денежными средствами, начисленных на сумму долга за май 2018 года за период с 04.07.2018 по 08.10.2018, и 96.341 руб. 03 коп. процентов за пользование чужими денежными средствами, начисленных на сумму долга за июнь 2018 года за период с 04.08.2018 по 19.11.2018.

В соответствии со ст. 395 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, которое не исполнило денежные обязательства, несет ответственность за пользование чужими денежными средствами в виде уплаты процентов на сумму этих средств.

Расчет процентов судом проверен и признан арифметически верным.

Таким образом, суд находит заявленные истцом требования о взыскании                  172.062 руб. 65 коп. процентов за пользование чужими денежными средствами обоснованными и подлежащими удовлетворению.

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области 

решил:

Взыскать с Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" в пользу общества с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго"                          8.466.312 руб. 50 коп. долга, 172.062 руб. 65 коп. процентов за пользование чужими денежными средствами, всего 8.638.375 руб. 15 коп., а также 66.192 руб. 00 коп. расходов по уплате госпошлины.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго" из федерального бюджета 23.832 руб. 00 коп. излишне уплаченной госпошлины.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия Решения.

 

 

Судья                                                                                      Шелема З.А.