АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПРИМОРСКОГО КРАЯ

690091, г. Владивосток, ул. Светланская, 54

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А51-6488/2017

г. Владивосток

31 августа 2017 года

Резолютивная часть решения объявлена 28 августа 2017 года . 

Полный текст решения изготовлен 31 августа 2017 года.

Арбитражный суд  Приморского края в составе судьи  Бурова А.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем с/з ФИО1

рассмотрев в судебном заседании дело по иску негосударственного учреждения здравоохранения "Узловая больница на станции Уссурийск открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)  

к обществу с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс"  (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

третьи лица - государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования приморского края" (ИНН2540013343, ОГРН1022502260648), Администрация Приморского края

о взыскании  11 735 131,49 руб.

при участии в судебном заседании: 

от истца – ФИО2 (паспорт, доверенность) 

от ответчика – ФИО3 (паспорт, доверенность)

от ГУ ТФОМС ПК: ФИО4 (паспорт, доверенность), 

от Администрации ПК – ФИО5 (удостоверение, доверенность)

установил:

Негосударственное учреждение здравоохранения «Узловая больница на станции Уссурийск открытого акционерного общества «Российские железные дороги» обратилось к обществу с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» с исковым заявлением о взыскании 11 735 131,49 руб. задолженности.

Определением суда от 24.03.2017 в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования приморского края"

Определением суда от 18.05.2017 в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора Администрация Приморского края.

Исследовав доказательства по делу, суд установил следующие обстоятельства.

Между НУЗ «Узловая больница на ст. Уссурийск ОАО «РЖД» и ООО СМО «Восточно-страховой альянс» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 77 от 01.02.2013г, пунктом 1 которого предусмотрено, что НУЗ «Узловая больница на ст. Уссурийск ОАО «РЖД» обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы' обязательного медицинского страхования, а ООО СМО «Восточно-страховой альянс» обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 4.1. Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных: Организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

27 июля 2016 года НУЗ «Узловая больница на ст. Уссурийск ОАО «РЖД» выставило к оплате ООО СМО «Восточно-страховой альянс» за июнь 2016 г. счет №16 на оплату 4 251 205,99 рублей за оказанную медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

13 декабря 2016 года в адрес НУЗ поступило уведомление о том, что на основании акта медико-экономического контроля № 10-116 от 07.12.2016 года оплата медицинских услуг за июнь 2016 года сокращена на 1 087 010,33 руб.

Платежным поручением № 11838 от 14.12.2016 года оплата услуг из средств ОМС по счету №16 от 27.07.2016 года за вычетом экспертизы № актов № 10-116 (сумма МЭК 1087040,33 руб.) произведена в размере 0-01руб.

05 сентября 2016 года НУЗ «Узловая больница на ст. Уссурийск ОАО «РЖД» выставила к оплате ООО СМО «Восточно-страховой альянс» за июль 2016 г. Счет № 20 на оплату 7498566,77 рублей за оказанную медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

13 декабря 2016 года в адрес НУЗ поступило уведомление о том, что на основании акта медико-экономического контроля № 10-166 от 07.12.2016 года оплата медицинских услуг за июль 2016 года сокращена на 1468123,2 руб.

Платежным поручением № 11819 от 14.12.2016 года оплата услуг из средств ОМС по счету № 20 от 05.09.2016 года за вычетом экспертизы № актов № 10-116 (сумма МЭК 1468123,20 руб.) произведена в размере 0-01руб.

21 ноября 2016 года НУЗ «Узловая больница на ст. Уссурийск ОАО «РЖД» выставила к оплате ООО СМО «Восточно-страховой альянс» за сентябрь 2016 г. Счет № 28 на оплату 7012447,06 рублей за оказанную медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

13 декабря 2016 года в адрес НУЗ поступило уведомление о том, что на основании акта медико-экономического контроля № 10-166 от 07.12.2016 года оплата медицинских услуг за октябрь 2016 года сокращена на 2960870,41 руб.

Платежным поручением № 11788 от 14.12.2016 года оплата услуг из средств ОМС по счету № 28 от 21.11.2016 года октябрь 2016 года за вычетом экспертизы № актов № 10-116 (сумма МЭК 2960870,41 руб.) произведена в размере 0-01руб.

12 января 2017 года в адрес НУЗ поступило уведомление о том, что на основании акта медико-экономического контроля № 11-97 от 29.12.2016 года оплата медицинских услуг за сентябрь 2016 года сокращена на 3120287,4 руб. (счет № 28 от 21.11.2016 года).

05 октября 2016 года НУЗ «Узловая больница на ст. Уссурийск ОАО «РЖД» выставила к оплате ООО СМО «Восточно-страховой альянс» за август 2016 г. Счет № 22 на оплату 3971240,04 рублей за оказанную медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

12 января 2017 года в адрес НУЗ поступило уведомление о том, что на основании акта медико-экономического контроля № 11-86 от 29.12.2016 года оплата медицинских услуг за август 2016 года сокращена на 765942,514 руб.(счет № 22 от 05.10.2016 года) Счет остался не оплаченным.

Платежным поручением № 27 от 09.01.2017 года оплата услуг из средств ОМС по счету № 20 от 05.09.2016 года за июль 2016 года за вычетом экспертизы № актов № 11-86 (сумма МЭК 4030443,55 руб.) произведена в размере 0-01руб

05 октября 2016 года НУЗ «Узловая больница на ст. Уссурийск ОАО «РЖД» выставила к оплате ООО СМО «Восточно-страховой альянс» за июль 2016 г. Счет Ш 24 на оплату 105060,96 рублей за оказанную медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Платежным поручением № 36 от 09.01.2017 года оплата услуг из средств ОМС по счету № 24 от 05.10.2016 года за июль 2016 года за вычетом экспертизы № актов № 11-86 (сумма МЭК 105060,95 руб.) произведена в размере 0-01 руб.

24 октября 2016 года НУЗ «Узловая больница на ст. Уссурийск ОАО «РЖД» выставила к оплате ООО СМО «Восточно-страховой альянс» за сентябрь 2016 г. Счет № 26 на оплату 3717242,52 рублей за оказанную медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Счет не плачен.

20 декабря 2016 года НУЗ «Узловая больница на ст. Уссурийск ОАО «РЖЛ» обратилось к ООО СМО «Восточно-страховой альянс» с претензией об образовавшейся на тот момент задолженности в размере 8 979 120,36 рублей. Однако претензия была оставлена без ответа.

20 февраля 2017 года НУЗ «Узловая больница на ст. Уссурийск ОАО «РЖД» повторно обратилось к ООО СМО «Восточно-страховой альянс» о необходимости погасить образовавшуюся задолженность перед НУЗ в размере 11 735 131,49 рублей. Претензия вновь осталась без ответа.

Неисполнение ответчиком требований, изложенных в претензии, послужило основанием для обращения с настоящим иском в суд.

Ответчик в письменном отзыве на иск в удовлетворении иска просил отказать.

Пояснил, что по договору у ответчика имеется обязательство по оплате медицинской помощи, которая оказана застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС. Частично в оплате медицинской помощи истцу было отказано в соответствии с актами медико-экономического контроля, составляет медицинскую помощь, оказанную истцом сверх распределенного для него объема по территориальной программе ОМС. Поскольку у ответчика нет обязанности по оплате такой медицинской помощи за счет собственных средств, ее оплата могла быть произведена только после получения целевых средств от Территориального фонда ОМС. В связи с этим вина ответчика в просрочке оплаты медицинской помощи отсутствует. Кроме того, ответчик считает, что к спорным правоотношениям, касающимся оплаты медицинской помощи, оказанной сверх распределенного объема, условия договора не применяются. Договор регулирует взаимоотношения сторон только в части медицинских услуг, объем которых установлен территориальной программой ОМС.

Проверив обоснованность доводов истца, возражений ответчика, оценив собранные по делу доказательства, суд пришел к выводу об удовлетворении иска по следующим основаниям.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее – Закон № 323-ФЗ) медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

При этом, пунктом 8 ст.39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Пунктом 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Истец в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию оказал в спорные периоды с июня по октябрь 2016 года медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой. 

Ответчик пояснил, что по факту оказания медицинской помощи и ее размеру у него возражений нет.

Соответственно данная помощь подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Положениями пункта 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Таким образом, заключенные сторонами договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг и регулируется положениями главы 39 Гражданского кодекса РФ.

Согласно п.1 ст.779 Гражданского кодекса РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со ст.781 Гражданского кодекса РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В настоящем случае правоотношения сторон возникли из договоров оказания услуг, названные договоры, не оспорены, не признанны в установленном порядке недействительным.

Доказательств наличия нарушения истцом условий договоров, освобождающих ответчика от обязанности оплатить оказанные услуги, материалы дела не содержат.

При этом, как уже было указано выше, ответчиками не предъявлены претензии к срокам, качеству и объему оказанных услуг. Факт оказания услуг, их качество и объем, отнесение лиц, получавших услуги, к застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, лицами, участвующими в деле, под сомнение не ставится.

Из раздела VIII Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС), следует, что отношения по финансированию за счет целевых денежных средств территориального фонда медицинских услуг, оказанных в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, первоначально возникают между последним и страховой медицинской организацией.

В соответствии с пунктом 122 указанных правил страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В спорных правоотношениях сторон именно ответчик является субъектом, который обязан оплачивать медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Более того, пунктом 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда, в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Согласно пункту 112.2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 3.5 типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 года N 1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда, в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Таким образом, страховая медицинская организация имела возможность направить заявку на недостающие средства в Территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Доказательств своевременного (в разумные сроки после получения счетов от истца) обращения ответчика к территориальному фонду с заявкой о предоставлении средств на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса, ответчиком суду не представлено.

Более того, ответчик пояснил, что за дополнительными средствами не обращался.

В связи с этим доводы ответчика об отсутствии обязанности по оплате спорного объема услуг безосновательны и бездоказательны.

Мнение ответчика о том, что на спорный объем не распространяются условия заключенного сторонами договора, суд считает ошибочным.

Согласно правовой позиции, изложенной в определениях Верховного Суда Российской Федерации N 307-ЭС15-6069 от 17.06.2015, № 303-ЭС16-10668 от 08.09.2016, № 301-ЭС16-3997 от 23.05.2016, законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.

Таким образом, превышение фактических объемов оказанных истцом услуг в рамках программы обязательного медицинского страхования над запланированными на соответствующий отчетный период, не может являться основанием для отказа в их оплате.

Принимая во внимание изложенное выше, требования истца суд считает законными и обоснованными полностью.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ Федерации расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 309, 310, 330 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 110, 226-229 Арбитражного процессуального кодекса РФ, арбитражный суд

р е ш и л:

Взыскать с ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ "ВОСТОЧНО-СТРАХОВОЙ АЛЬЯНС"  в пользу  НЕГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "УЗЛОВАЯ БОЛЬНИЦА НА СТАНЦИИ УССУРИЙСК ОТКРЫТОГО АКЦИОНЕРНОГО ОБЩЕСТВА "РОССИЙСКИЕ ЖЕЛЕЗНЫЕ ДОРОГИ" 11816898,49 рублей составляющих 11735131,49 рублей основного долга и 81767,00 рублей государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Приморского края в течение месяца со дня его принятия в Пятый арбитражный апелляционный суд и в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что оно было предметом рассмотрения апелляционной инстанции.

Судья      Буров А.В.