АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Большая Московская улица, дом 73, Великий Новгород, 173020

http://novgorod.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Великий Новгород

Дело № А44-6083/2020

Резолютивная часть решения объявлена 18 января 2021 года

Решение в полном объеме изготовлено 22 января 2021 года

Арбитражный суд Новгородской области в составе судьи  Федоровой А.Е.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Звездиной В.О.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 173009, В. Новгород, ул. Псковская, д. 15, эт. 1-2) 

к обществу с ограниченной ответственностью «Альфастрахование - ОМС» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 115162, Москва, ул. Шаболовка, д. 31, стр. 11),

третье лицо: территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 173015, В. Новгород, ул. Октябрьская, д. 12, корп. 1),

о взыскании 1 756 888,84 руб.,

при участии

от истца: ФИО1 – адвоката по доверенности от 09.01.2021, ФИО2  – представителя по доверенности от 17.07.2020,

от ответчика: не явился,

от третьего лица: не явился,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» (далее - ООО «Медицинский центр «Альтернатива», истец) обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Альфастрахование - ОМС» (далее - ООО «Альфастрахование - ОМС», ответчик) о взыскании 1 756 888,84 руб., в том числе 1 752 709,19 руб. задолженности по договору № 15 от 01.01.2014 за период 19.06.2020 по 30.09.2020, 4179,65 руб. неустойки за период с 31.08.2020 по 02.11.2020, а также неустойки, начисленной на сумму основного долга исходя из одной трехсотой ставки рефинансирования ЦБ РФ за каждый день просрочки, начиная с 03.11.2020 по день фактической оплаты.

Определением суда от 10.11.2020 дело назначено к рассмотрению по общим правилам искового заявления. Этим же определением суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 173015, В. Новгород, ул. Октябрьская, д. 12, корп. 1).

Протокольным определением от 07.12.2020 дело назначено к судебному разбирательству на 18.01.2021.

В судебном заседании представители истца поддержали исковые требования в полном объёме по основаниям, изложенным в исковом заявлении.

Третье лицо и ответчик в судебное заседание своих  представителей не направили, о месте и времени судебного разбирательства в соответствии со статьями 121-123 АПК РФ извещены надлежащим образом. 

Ответчиком представлено ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие его представителей, ранее представлен отзыв на иск, котором ответчик исковые требования не признал по основаниям в нём изложенным. 

Третье лицо ранее представило отзыв по существу спора, в котором указало на необоснованность исковых требований и просило в удовлетворении иска отказать.

В соответствии со статьёй 156 АПК РФ суд вправе рассмотреть дело в отсутствии представителей ответчика и третьего лица, надлежащим образом извещенных о времени и месте рассмотрения дела.

Заслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, арбитражный суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, 01.01.2014 ООО «Медицинский центр «Альтернатива» (медицинская организация) и ОАО страховая компания «РОСНО-МС» (в настоящее время - АО «СК «Согаз-Мед») (страховая медицинская организация) заключили договор № 15 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС), по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (далее - договор).

Страховая медицинская организация имеет право при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи (п. 2.2).

Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации до 30 числа каждого месяца включительно (п. 4.1).

За неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной в рамках настоящего договора, страховая медицинская организация несет ответственность в виде уплаты медицинской организации за счет собственных средств пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения от неперечисленных сумм за каждый день просрочки (п. 7.1).

В рамках исполнения названного договора истец выставил ответчику счета на оплату оказанной медицинской помощи № 435 от 31.07.2020 (на сумму 874 056,07 руб.), № 439 от 31.08.2020 (на сумму 924 673,07 руб.),  № 446 от 30.09.2020 (на сумму 971 912,02 руб.).

По результатам проведенного медико-экономического контроля ответчик частично отклонил выставленные истцом счета по причине превышения распределенных объемов в соответствующие периоды.

Поскольку претензионные письма истца об оплате спорной задолженности были оставлены ответчиком без удовлетворения, истец обратился в суд с настоящим иском.

При рассмотрении данного спора суд исходит из следующего.

Правоотношения сторон в данном случае регулируются как нормами гражданского законодательства (глава 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ)), так и нормами законодательства об обязательном медицинском страховании.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) и статьей 4 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС (часть 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ и часть 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

За неоказание медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации Законом № 326-ФЗ (часть 8 статьи 39) и условиями договора.

В силу пунктов 1, 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н (далее - Правила), страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со статьей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Таким образом, в силу условий договора № 157 и приведенных положений закона на истце лежит обязанность оказать застрахованным лицам медицинскую помощь, а на ответчике лежит обязанность по оплате оказанной истцом застрахованным лицам медицинской помощи.

Доводы ответчика и третьего лица о том, что в соответствии с пунктом 4.1 договора № 157 ответчик оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, лишь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, тогда как спорная сумма долга возникла в связи с превышением ООО «Медицинский центр «Альтернатива» утвержденных объемов предоставления медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, судом не принимается в связи со следующим.

В силу пункта 5 статьи 10 Закона № 323-ФЗ гражданам гарантировано получение медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В силу статьи 4 Закона №326-ФЗ одним из принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхований гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, в силу изложенного выше, а также положений части 5 статьи 15, части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования. При этом федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи.

Вместе с тем, оказанная застрахованным лицам медицинскими учреждениями медицинская помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования подлежит оплате в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 123 Правил предусмотрена возможность корректировки объема предоставления медицинской помощи, установленного на год.

Кроме того, пунктами 6 - 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ определен порядок предоставления страховой медицинской организации территориальным фондом обязательного медицинского страхования недостающих для оплаты медицинской помощи средств, в связи с превышением установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

Таким образом, оказание медицинским учреждением в рамках программ обязательного медицинского страхования медицинской помощи застрахованным гражданам с превышением установленных объемов не может служить основанием для отказа в оплате оказанных медицинских услуг.

Аналогичный правовой подход приведен в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018  № 308-ЭС18-8218.

Судом установлено, что 04.08.2020 истцом в адрес ответчика был направлен счет № 435 от 31.07.2020 на оплату стационарных и амбулаторно-поликлинических услуг, предоставленных гражданам, застрахованным в ООО «Альфастрахование-ОМС» за период с 19.06.2020 по 31.07.2020 на общую сумму 874 056,07 руб. В рамках медико-экономического контроля счета № 435 от 31.07.2020 ответчик составил акт № 530157 435 от 04.08.2020, в соответствии с которым отказал в оплате истцу на общую сумму 72 173,93 руб. на основании предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы. 

В адрес ответчика истцом 02.09.2020  был направлен счет № 439 от 31.08.2020 на оплату стационарных и амбулаторно-поликлинических услуг, предоставленных гражданам, застрахованным в ООО «Альфастрахование-ОМС» за период с 03.08.2020 по 31.08.2020 на общую сумму 924 673,07 руб. В рамках медико-экономического контроля счета № 439 от 31.08.2020 ответчик составил акт № 530157 439 от 02.09.2020, в соответствии с которым отказал в оплате истцу на общую сумму 763 362,86 рублей, из которых 754 069,23 руб. было отказано на основании предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы. 

Также 05.10.2020 в адрес ответчика был направлен счет № 446 от 30.09.2020 года на оплату стационарных и амбулаторно-поликлинических услуг, предоставленных гражданам, застрахованным в ООО «Альфастрахование-ОМС» за период с 13.08.2020 по 30.09.2020 общую сумму 971 912,02 руб. В рамках медико-экономического контроля счета № 446 от 30.09.2020 ответчик составил акт № 530157_446 от 02.10.2020, в соответствии с которым отказал в оплате истцу общую сумму 945 448,76 рублей, из которых 926 466,03 руб. было отказано на основании предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема доставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Качество, соответствие объёма предъявленных к оплате услуг факт их оказания, примененные тарифы подтверждается материалами дела, в том числе актом сверки взаимных расчетов.

При таких обстоятельствах, требование истца о взыскании с ответчика 1 752 709,19 руб. задолженности подлежит удовлетворению в полном объеме.

Истцом также заявлено требование о взыскании с ответчика 4179,65 руб. неустойки за период с 31.08.2020 по 02.11.2020, а также неустойки, начисленной на сумму основного долга исходя из одной трехсотой ставки рефинансирования ЦБ РФ за каждый день просрочки, начиная с 03.11.2020 по день фактической оплаты.

Статьей 330 ГК РФ предусмотрено, что неустойкой (пеней, штрафом) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств.

Согласно абзацу 2 пункта 65 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» истец вправе требовать присуждения неустойки по день фактического исполнения обязательства.

Поскольку материалами дела подтверждается факт просрочки оплаты оказанной медицинской помощи, требование о взыскании неустойки предъявлено истцом обоснованно.

Проверив расчет неустойки, представленный истцом, суд признает его правильным, поскольку он подтверждается представленными в материалы дела доказательствами. 

Ответчиком арифметическая правильность расчета не оспорена, контррасчета неустойки не представлено.

Исходя из изложенного, требования истца о взыскании неустойки  в сумме 4179,65 руб., рассчитанные по состоянию на 02.11.2020, а также неустойки начисленной на соответствующие суммы задолженности, начиная с 03.11.2020 по день фактического исполнения обязательств, подлежат удовлетворению в полном объеме.

В соответствии с частью 2 статьи 168 АПК РФ при принятии решения арбитражный суд распределяет судебные расходы.

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

В соответствии со статьёй 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации государственная пошлина при цене иска 1 756 888,84 руб. составляет 30 569,00 руб.,

Истцом за рассмотрение иска в арбитражном суде уплачена государственная пошлина в размере 30 569,00 руб., что подтверждается платежным поручением № 788 от 26.10.2020.

Таким образом, с учетом удовлетворения исковых требований в полном размере, расходы истца по оплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика  в полном размере на основании статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Альфастрахование - ОМС» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» 1 756 888,84 руб., в том числе 1 752 709,19 руб. задолженности,  4179,65 руб. неустойки за период с 31.08.2020 по 02.11.2020, а также неустойку, начисленную на неоплаченную сумму задолженности, исходя из одной трехсотой ставки рефинансирования ЦБ РФ за каждый день просрочки, начиная с 03.11.2020 по день фактической оплаты и 30 569,00 руб. в возмещение расходов по оплате государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу на основании заявления взыскателя. 

Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия.

Судья

А.Е. Федорова