АРБИТРАЖНЫЙ СУД КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ

 

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

 

07 марта 2024 года

 

Дело № А33-28478/2023

Красноярск

 

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 28 февраля 2024 года.

В полном объёме решение изготовлено 7 марта 2024 года.

 

Арбитражный суд Красноярского края в составе судьи Мурзиной Н.А., рассмотрев в судебном заседании дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 660021, 

<

...>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ – Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 107045, 

<

...>, Помещение 3.01)

о взыскании штрафа за неисполнение обязательств по договору,

в присутствии (до перерыва):

от истца: ФИО1 – представителя по доверенности № 18 от 26.12.2023, ФИО2 – представителя по доверенности № 78 от 26.12.2023,

от ответчика: ФИО3 – представителя по доверенности от 01.04.2023, ФИО4 – представителя по доверенности от 01.01.2023,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО5, 

 

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края (далее – заявитель, ТФОМС Красноярского края, фонд) обратился в Арбитражный суд Красноярского края с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ – Мед» (далее – ответчик, АО «Страховая компания «СОГАЗ – Мед», общество) о взыскании штрафа в размере 11 073 010,29 руб.

Исковое заявление принято к производству суда. Определением от 11.10.2023 возбуждено производство по делу.

Истец заявленные требования поддержал по основаниям, изложенным в исковом заявлении.

Ответчик против удовлетворения исковых требований возражал, ссылаясь на доводы, изложенные в отзыве на исковое заявление.

В судебном заседании объявлен перерыв до 16 час 55 мин. 28 февраля 2024 года в соответствии со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

После окончания перерыва лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, в судебное заседание не явились. Согласно статье 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проводится в отсутствие лиц, участвующих в деле.

При рассмотрении дела установлены следующие, имеющие значение для рассмотрения спора, обстоятельства.

Между ТФОМС Красноярского края и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Красноярского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заключен договор о финансовом обеспечении обязательною медицинского страхования от 30.12.2011 № 6 (далее – договор), соответствующий форме типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № ЮЗОн, в соответствии с условиями которого ТФОМС Красноярского края принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 4.6.1 договора фонд обязуется перечислять страховой медицинской организации средства, предназначенные на расходы на ведение дела, - ежемесячно одновременно с предоставлением средств на оплату медицинской помощи по заявке на авансирование и заявке на получение целевых средств по обязательному медицинскому страхованию, по нормативу в размере 1,0 процентов, в соответствии с частью 18 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

Пунктом 2.23 договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Согласно пункту 2.25 договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 2.30.1 договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 4.11 договора ТФОМС Красноярского края осуществляет контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в ТФОМС Красноярского края, и проводит проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий. сверки расчетов со страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении договора о финансовом обеспечении.

В соответствии с пунктом 6.3 договора страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 9 договора при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно Приложению № 3 к договору.

На основании приказа от 22.11.2022 № 06-01.1-04-475 (в редакции приказов от 12.12.2022 № 06-01.1-04-504 и от 23.12.2022 № 06-01.1-04-518), комиссией территориального фонда проведена плановая выездная комплексная проверка в Красноярском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по теме: «Соблюдение страховой медицинской организацией законодательства Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, в том числе при использовании средств обязательного медицинского страхования». Проверяемый период: с 01.10.2021 по 30.09.2022. Срок проведения проверки: с 28.11.2022 по 26.12.2022. По результатам проверки составлен акт от 26.12.2022 № 131 (далее - акт проверки).

Согласно акту проверки истцом выявлены нарушения пунктов 2.4, 2.23, 2.25 и 2.30.1 договора (в редакции от 09.01.2019 и от 26.03.2020), который действовал в проверяемый период и на момент проведения проверки.

Актом проверки Красноярскому филиалу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» предъявлено требование, в соответствии с частями 13 и 14 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пунктом 7 договора, пунктами 2.3, 11.2 и 20 Приложения № 3 к договору за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения оплатить штраф в размере 9 000 руб. (3000 руб. х 3 случая), за нарушение порядка информационного сопровождения застрахованных лиц на любом этапе оказаний им медицинской помощи оплатить штраф в размере 3 000 руб. за 1 случай, за невыполнение объемов медико-экономической экспертизы оплатить штраф 11 070 010.29 руб.

На акт проверки страховой медицинской организацией были направлены возражения (вх. от 09.01.2023 № 38), которые были признаны обоснованными в части (исх. от 16.01.2023 № 171-90). Сумма штрафа была уменьшена на 6 000 руб. (2 случая) в части нарушений о внесении в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения.

Штраф (по пункту 4 заключительной части акта проверки) за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения в размере 3 000 руб. (1 случай) страховой медицинской организацией был оплачен 13.02.2023 (платежное поручение от 13.02.2023 № 862).

Остаток штрафа за нарушение порядка информационного сопровождения застрахованных лиц на любом этапе оказания им медицинской помощи и за невыполнение объемов медико-экономической экспертизы (по пункту 7 и пункту 10 заключительной части акта проверки) составляет 11 073 010.29 руб.

Истец направил претензию исх. от 19.05.2023 № 171-1539 об уплате 11 073 010,29 руб. штрафа в добровольном порядке, которая получена ответчиком вх. от 19.05.2023 № В-3588-23/Р-24.

Поскольку в добровольном порядке требование фонда об уплате штрафа ответчиком не исполнено, истец обратился в суд с настоящим иском.

Исследовав представленные доказательства, оценив доводы лиц, участвующих в деле, арбитражный суд пришел к следующим выводам.

В силу статьи 8 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.

Правоотношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 1 Федерального закона № 326-ФЗ указанный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе, определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно частям 7. 8 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

На основании пунктов 10, 12, 13. 15 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля: а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных указанным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования; осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке. установленном законодательством Российской Федерации: выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей,

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № ЮЗОн.

Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

В силу части 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 названного закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ) в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно части 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 14 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ).

В силу части 13 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.2021 № 255н утвержден Порядок осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями» (далее-Порядок).

Согласно пункту 18 Порядка по результатам проверки составляется акт проверки. В случае несогласия с актом проверки страховая медицинская организация вправе представить письменные возражения на акт.

Оценив доводы сторон в части требования истца о взыскании 3 000 руб. штрафа за нарушение порядка информационного сопровождения застрахованных лиц на любом этапе оказания им медицинской помощи, суд пришел к следующим выводам.

В соответствии с пунктом 9 части 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила обязательного медицинского страхования), осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи.

Порядок информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи определен главой XV Правил обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 231 Правил обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц и обеспечивает информирование застрахованных лиц, в том числе по обращениям, путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации (страховые представители), в том числе о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ; выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц).

Предоставление по устным обращениям застрахованных лиц информации по вопросам обязательного медицинского страхования (типовые вопросы), переадресация вопросов, требующих рассмотрения иными специалистами страховой медицинской организации, осуществляется страховым представителем страховой медицинской организации, являющимся специалистом контакт-центра (пункт 233 Правил обязательного медицинского страхования).

Работа с обращениями граждан осуществляется страховым представителем страховой медицинской организации (пункт 234 Правил обязательного медицинского страхования).

Рассмотрение жалоб застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи, осуществляются страховым представителем страховой медицинской организации, являющимся специалистом-экспертом (пункт 235 Правил обязательного медицинского страхования).

Страховая медицинская организация обеспечивает контроль за соблюдением прав застрахованных лиц, в том числе с онкологическими заболеваниями, на оказание медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе своевременности проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий (пункт 250 Правил обязательного медицинского страхования).

Федеральным фондом обязательного медицинского страхования с целью обеспечения единообразия реализации обязательного медицинского страхования в части информационного сопровождения застрахованных лиц письмом от 26.02.2021 № 00-10-30-04/1101 направлены для использования в работе Методические рекомендации по взаимодействию участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи (далее - Методические рекомендации).

В соответствии с пунктом 13 Методических рекомендаций страховой представитель -уполномоченное лицо страховой медицинской организации, которое осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц и их законных представителей на всех этапах оказания им медицинской помощи, в том числе по обращениям застрахованных.

На основании пункта 14 Методических рекомендаций страховой представитель 1 уровня - специалист контакт-центра («Горячей линии») страховой медицинской организации, прошедший подготовку на базе страховой медицинской организации, предоставляющий по устным обращениям граждан информацию по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера (типовые вопросы) и осуществляющий маршрутизацию вопросов, требующих рассмотрения иными специалистами. Страховой представитель 1 уровня самостоятельно отвечает на вопросы граждан, носящие справочно-консультационный характер (типовые вопросы), в соответствии с утвержденными страховыми медицинскими организациями сценариями (вопрос-ответ), а также информирует обратившихся застрахованных лиц о возможности прохождения профилактических медицинских осмотров, диспансеризации (пункт 31 Методических рекомендаций). В случае получения вопроса, не относящегося к типовым, а также при необходимости привлечения специалиста более высокой квалификации для ответов на поставленные вопросы страховой представитель 1 уровня производит переадресацию обращения гражданина к страховом) представителю 2 уровня (пункт 32 Методических рекомендаций).

Согласно пункту 24 Методических рекомендаций обращения граждан поступают на телефонный номер «Горячая линия» страховой медицинской организации, работающий круглосуточно с обязательной аудиозаписью входящих и исходящих звонков.

Страховой медицинской организацией ведется электронный журнал обращений граждан (далее - электронный журнал); регистрации в электронном журнале обращений подлежат как письменные, так и устные обращения граждан. На каждое обращение создается индивидуальная регистрационно-контрольная карта (пункты 4, 17, 20 и 21 Методических рекомендаций).

Страховые представители всех уровней на каждом этапе работы с обращениями граждан заполняют соответствующие поля в электронном журнале обращений граждан (пункт 35 Методических рекомендаций).

Таким образом, согласно Правилам обязательного медицинского страхования и Методическим рекомендациям страховой представитель 1 уровня страховой медицинской организации осуществляет работу непосредственно с обращениями граждан, поступившими на телефонный номер «Горячей линии», самостоятельно отвечает на вопросы граждан, носящие справочно-консультационный характер (типовые вопросы), фиксирует входящие звонки в электронном журнале обращений граждан, а также информирует обратившихся застрахованных лиц о возможности прохождения профилактических медицинских осмотров, диспансеризации.

Как следует из материалов дела, в соответствии с договором АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Красноярского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обязуется:

собирать, обрабатывать, обеспечивать сохранность и конфиденциальность сведений и информации при осуществлении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (пункт 2.5);

осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (пункт 2.25);

осуществлять информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования (пункт 2.30.1).

В Красноярском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» применяются регламенты работы страховых представителей, утвержденные приказами генерального директора АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от 29.12.2017 № 651 «Об утверждении Регламента работы страховых представителей 1. 2. 3 уровней в АО «Страховая компания «СОГЛЗ-Мед», от 30.12.2016 № 616 «Положение о работе Единого Контакт-центра АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и Справочник страхового представителя СОГАЗ (Перечень типовых вопросов-ответов).

Устные обращения граждан поступают, в том числе на телефонный номер контакт-центра 8 800 100 07 02 («Горячая линия») страховой медицинской организации, работающий круглосуточно с аудиозаписью входящих и исходящих звонков (федеральный контакт-центр).

Согласно представленной аудиозаписи от 28.09.2022 № 24020_220928_0000126849 устное обращение от ФИО6 в интересах лица, застрахованного в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» ФИО7 содержит, в том числе следующую информацию:

1) «Она перенесла 4 операции... Человек похудел килограмм на 60. Понимаете, у неё нету сил ходить, она ничего не ест, потому что много чего не может, есть, потому что у неё то болит, то изжога, то ещё что-то...».

2) «У неё опухоль была, очень тяжёлое состояние, плохо себя чувствует и не может пройти обследование, очень далеко ездить в больницу, а госпитализировать её отказываются. Скорая привозит и отправляют обратно».

3) «У нас жалоба на врачей. Они не помогают человеку. Я племянница ФИО6, ищу, куда мне обратиться, чтобы тётю сделали хотя бы что-то, помогли человеку».

С учетом фактического содержания устного обращения в отношении застрахованного лица страховой представитель говорит о том, что «Если вы считаете, что оказано неудовлетворительное качество лечения, вы можете обратиться к заведующей, либо к главному врачу».

Таким образом, в отношении ФИО7 в ходе устного обращения сообщено о неудовлетворительном качестве ее лечения, что в том числе зафиксировано и страховым представителем.

Также по данному застрахованному лицу в электронный журнал занесено обращение от 28.09.2022 № 500184, содержание: «Норильск. Звонит племянница. У тети температура, слабость, не может пройти обследование, диагноз опухоль поджелудочной. Онкология не подтвердилась. Отказывают в госпитализации». Комментарий при закрытии: «Принято в работу. ЗЛ оказано содействие. Приглашена в поликлинику по месту жительства на 30.09.2022 к хирургу для дальнейшего наблюдения и лечения. ЗЛ проинформирована СП 2».

Информация, представленная в ходе рассмотрения устного обращения в отношении ФИО7, свидетельствует о наличии у застрахованного лица предракового заболевания, что косвенно подтверждается указанными в обращении симптомами: сохранение симптоматики после неоднократных оперативных вмешательств, резкая потеря веса на 60 кг, неэффективность проведения лечебных мероприятий и пр. 

Посещение Центра амбулаторной онкологической помощи в краевом государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Норильская межрайонная больница № 1» датировано 27.09.2022. Дата смерти ФИО7: 01.06.2023. диагноз по МКБ10 С25.0 - 3локачественное новообразование головки поджелудочной железы.

Страховой представитель страховой медицинской организации, являющейся основным субъектом правоотношений в системе обязательного медицинского страхования, реализующим функции контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, рекомендует обратиться за помощью к руководству медицинской организации, на действия которой в том числе и жалуется представитель застрахованного лица.

В пункте 233 Правил обязательного медицинского страхования содержится прямое требование о том, что страховой представитель контакт-центра предоставляет информацию по устным обращениям застрахованных лиц по вопросам обязательного медицинского страхования (типовые вопросы). Содержание ответов на вопросы обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера, относящиеся к типовым вопросам, формируются в каждой страховой медицинской организации локально.

При этом в Перечне типовых вопросов - ответов для страхового представителя указано, что застрахованному лицу в случаях, если он недоволен качеством оказанного лечения, следует обратиться в страховую компанию с письменным заявлением о проведении экспертизы качества медицинской помощи (пункт 8.2).

Страховой представитель при работе с устным обращением сообщает гражданину о том, «Если же вы считаете, что оказывается неудовлетворительное лечение, то обращайтесь к заведующему, или главному врачу...».

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н проводится, в том числе на основании жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи в медицинской организации. Целью данного контроля является, в том числе предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи (пункт 6 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н). 

Судом установлено, что страховым представителем АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» не предложено застрахованному лицу направить жалобу в страховую медицинскую организацию в письменном виде в целях организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления ему медицинской помощи.

Страховой медицинской организацией не исполнены требования пункта 250 Правил обязательного медицинского страхования с учетом положений Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н, в соответствии с которыми страховая медицинская организация обеспечивает контроль за соблюдением прав застрахованных лиц, в том числе с онкологическими заболеваниями, на оказание медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе своевременности проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий.

В соответствии с пунктом 251 Правил обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация обеспечивает контроль за соблюдением прав застрахованных лиц, в том числе с онкологическими заболеваниями, на оказание медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе своевременность проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Красноярского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» владело персонифицированными сведениями о ФИО7 и сведениями об оказанной ей медицинской помощи на территории Красноярского края, при этом на ответчика договором и нормативными актами возложена обязанность по  осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе при осуществлении деятельности по защите прав и законных интересов застрахованного лица и его информационного сопровождения на всех этапах оказания ей медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, согласно реестрам счетов об оказанной медицинской помощи, поданных медицинской организацией, ФИО7 неоднократно обращалась в медицинские организации за медицинской помощью.

До момента поступления устного обращения в страховой медицинской организации на основании реестров счетов имелись следующие сведения об оказанной ФИО7 медицинской помощи по следующим диагнозам:

К31.7-Полип желудка и двенадцатиперстной кишки;

013.2-Доброкачественное новообразование двенадцатиперстной кишки;

012.9-Доброкачественное новообразование заднего прохода и анального канала.

После устного обращения застрахованное лицо обращалось за медицинской помощью:

в поликлинику: 04.10.2022 и далее в марте 2023 года;

в стационар: 05.10.2022. 06.10.2022, 07.10.2022, 13.10.2022 и далее в марте 2023 года; и пр.

На основании предоставленных сведений довод страховой медицинской организации о дальнейшем систематическом сопровождении застрахованного лица при оказании ей медицинской помощи не является обоснованным.

С учетом изложенного, суд приходит к выводу о том, что страховая медицинская организация на момент поступления обращения в отношении застрахованного лица владела сведениями об оказанной ФИО7 медицинской помощи, и страховые представители при рассмотрении ее обращения имели возможность применить верный сценарий и реализовать меры, направленные на защиту права застрахованного лица на качественное оказание ей медицинской помощи в рамках возложенных на них действующим законодательством функций и полномочий.

Таким образом, действия ответчика в отношении ФИО7  не соответствует пунктам 231 и 233 Правил обязательного медицинского страхования, пунктам 5.5 и 5.6 Регламента работы страховых представителей 1 уровня в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от 29.12.2017 № 651, пунктам 31 и 32 Методических рекомендаций, пунктам 2.25 и 2.30.1 договора, перечню типовых вопросов - ответов в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». Рассмотрение АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обращения без проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованному лицу не позволило установить возможные причины ухудшения состояния её здоровья (о чем также сообщено непосредственно в обращении), в том числе в результате возможного нарушения её прав (в результате отказа в госпитализации 26.09.2022, несоблюдения порядков и стандартов оказания медицинской помощи в предшествующий период), чем нарушены обязательства страховой медицинской организации по осуществлению деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, нарушено обязательство по осуществлению информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи.

Выводы территориального фонда правомерно основаны на пунктах 231, 233 и 250 Правил обязательного медицинского страхования, с учетом положений Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н.

Страховой представитель 1 уровня не в полной мере выполнил возложенные на него функции, предусмотренные, в том числе представленными в дело Регламентом работы страховых представителей 1 уровня и Справочником типовых вопросов-ответов.

Согласно пояснений ответчика, Справочник типовых вопросов - ответов формируется в обществе в соответствии с нормами и положениями действующего законодательства.

В соответствии с пунктом 1 статьи 4 Федерального закона № 59-ФЗ от 02.05.2006 «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 59-ФЗ) обращение гражданина - направленные в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в письменной форме или в форме электронного документа предложение, заявление или жалоба, а также устное обращение гражданина в государственный орган, орган местного самоуправления.

В соответствии с пунктом 4 статьи 4 Федерального чакона № 59-ФЗ жалоба - просьба гражданина о восстановлении или защите его нарушенных прав, свобод или законных интересов либо прав, свобод или законных интересов других лиц.

Страховым представителем не было предложено обратиться в Филиал страховой медицинской организации письменно для принятия надлежащих мер по обращению, то есть фактически не предприняты действенные меры по защите прав застрахованного.

В соответствии с пунктом 12 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Страховая медицинская организация в сфере обязательного медицинского страхования осуществляет отдельные публичные функции и в своей работе руководствуется Федеральным законом № 59 -ФЗ.

Довод ответчика о том, что устное обращение в отношении ФИО7 поступило не от самого застрахованного лица, а от его представителя, в связи с чем должны применяться требования, указанные в главе XV Правил обязательного медицинского страхования, подлежит отклонению на основании следующего.

Согласно имеющейся в деле записи устного обращения и ее расшифровке, в устном обращении представитель сообщает о том, что она является племянницей застрахованного лица. При этом страховой представитель страховой медицинской организации провел идентификацию застрахованного лица ФИО7 (ему было сообщены   ФИО,  дата  рождения  и  номер  страхового  полиса)  и   определил   ее  страховую принадлежность. Страховой представитель принял в работу обращение в отношении ФИО7, о чем была внесена запись в электронный журнал обращений граждан.

Таким образом, принимая во внимание фактические обстоятельства дела, страховая медицинская организация владела сведениями о застрахованном лице, в отношении которого поступило обращение, и проводила работу с данным обращением в рамках информации, которая имеет непосредственное отношение к ФИО7, иначе исходя из логики ответчика  страховой представитель должен был отказать в рассмотрении устного обращения, ссылаясь на то, что по телефонному номеру с уточняющими вопросами позвонила племянница застрахованного лица, а не застрахованное лицо. Согласно аудиозаписи устного обращения, застрахованное лицо присутствовало при его рассмотрении, оставляло свои комментарии, тем самым оно своими конклюдентными действиями показало, что племянница является ее представителем.

Страховая медицинская организация в своих возражениях ссылается на то, что деятельность страховых представителей направлена на оперативное разрешение вопросов. Как установлено судом, работу с устными обращениями граждан по телефону «Горячей линии», осуществляет страховой представитель 1 уровня. При этом функционал страховых представителей 2 и 3 уровней уже направлен в том числе на работу со сведениями об оказанной медицинской помощи застрахованным лицам, а также с письменными жалобами граждан и проведением контрольно-экспертных мероприятий. Таким образом, в информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи могут участвовать страховые представители всех уровней. При этом из материалов дела следует и судом установлено, что страховой представитель 1 уровня страховой медицинской организации не верно применил сценарий, предусмотренный Перечнем типовых вопросов - ответов.

Факт обращения застрахованного лица к хирургу после обращения в страховую медицинскую организацию не отменяет необходимость применения страховым представителем 1 уровня страховой медицинской организации сценария ответа, в соответствии с которым застрахованное лицо могло бы подать жалобу в письменном виде, в том числе для дальнейшего проведения экспертизы качества оказанной ей медицинской помощи в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н. Результатом рассмотрения жалобы, в свою очередь, является восстановление или защита нарушенных прав или законных интересов гражданина (пункт 4 статьи 4 Федерального закона № 59-ФЗ, в том числе путем реализации действий, предусмотренных частью 1 статьи 10 Федерального закона № 59-ФЗ.

Таким образом, применение верного сценария ответов страховым представителем 1 уровня страховой медицинской организации, позволило бы реализовать в отношении застрахованного лица меры, направленные на восстановление или защиту нарушенных прав, свобод и законных интересов.

Принимая во внимание содержание обращения, его тематика затрагивала вопросы качества оказанной ей медицинской помощи.

В соответствии с правилами статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать те обстоятельства, на которые оно ссылается как на основании своих требований и возражений.

Оценив и исследовав представленные в материалы дела доказательства, исходя из указанного правового регулирования, учитывая, что целью контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам является, в том числе предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, восстановление или защита нарушенных прав, свобод и законных интересов застрахованного лица, суд приходит к выводу, что требование истца о взыскании с ответчика штрафа, установленного договором, в размере 3 000 руб., является обоснованным.

 

В части требования истца о взыскании 11 070 010,29 руб. штрафа за невыполнение объемов медико-экономической экспертизы арбитражный суд пришел к следующим выводам.

По результатам проведенной проверки фондом выявлено непроведение медико-экономических экспертиз в октябре, ноябре, декабре 2021 года и январе, феврале, марте, апреле 2022 года в общей сложности в 28 медицинских организациях (далее - МО).

Нарушение квалифицировано фондом по пункту 11.2 Перечня санкций за нарушение обязательств по договору (Приложение № 3): «Нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи».

В соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (пункт 1 статьи 40).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2 статьи 40).

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (пункт 4 статьи 40).

В спорный период действовал Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н.

Пунктом 24 Порядка контроля установлен объем ежемесячных медико-экономических экспертиз (плановых и внеплановых) от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования или медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», в каждой медицинской организации составляет не менее:

1)  при оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 2%;

2)  при оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,5%;

3)  при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 6%;

4)  при оказании медицинской помощи стационарно - 6%.

Из пояснений ответчика, данных в ходе судебного разбирательства, а также изложенных в письменном отзыве на исковое заявление, следует, что Красноярский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в проверяемый период выполнял объемы медико-экономических экспертиз в разрезе медицинских организаций, руководствуясь достигнутыми на территории Красноярского края между территориальным фондом и страховыми медицинскими организациями договорённостями, в том числе о выполнении ежемесячных объемов медико-экономических экспертиз, не в привязке к конкретным медицинским организациям (уход от формальной работы (проведения единичных экспертиз)), а с учетом необходимости обеспечение защиты прав застрахованных и целесообразного контроля за медицинской помощью, оказываемой на территории Красноярского края.

На обозрение суда в судебном заседании 26.02.2024 стороной ответчика были предъявлены Акты плановых выездных проверок деятельности Красноярского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» № 135 от 22.12.2021 (проверяемый период:01.10.2019-30.09.2021) и №137 от 29.12.2023 (проверяемый период: 01.10.2022-29.12.2023) согласно которым в деятельности Красноярского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» не установлены нарушения Порядка контроля, в т.ч. в части выполнения ежемесячных объемов медико-экономических экспертиз в разрезе медицинских организаций.

Невыполнение объемов медико-экономических экспертиз в октябре, ноябре, декабре 2021 года, январе, феврале, марте, апреле 2022 года в медицинских организациях, поименованных в Акте проверки, подтверждается материалами дела и не оспаривается ответчиком.

Исследовав материалы дела, акт проверки, выявленные нарушения, суд пришел к выводу о правомерном начислении территориальным фондом санкций за невыполнение объемов медико-экономических экспертиз в размере 10% от суммы средств, перечисленных страховой медицинской организации на ведение дела в периоды, в которые выявлены указанные нарушения (октябрь, ноябрь, декабрь 2021 года, январь, февраль, март, апрель 2022 года).

Вместе с тем, суд установил, что истцом применен ненадлежащий порядок расчета штрафных санкций, о чем свидетельствуют следующие обстоятельства.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения определен приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н.

При расчете суммы штрафа, истец указывает, что сумма средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации составила:

в октябре 2021 года - 17 676 231.25 руб.;

в ноябре 2021 года - 6 347 936.96 руб.;

в декабре 2021 года - 14 385 917,15 руб.;

в январе 2022 года - 5 920 022.88 руб.;

в феврале 2022 года - 10 987 033,40 руб.:

в марте 2022 года- 17 178 625,57 руб.:

в апреле 2022 года - 38 204 335.67 руб.

Итого: 110 700 102,88 руб.

Общая сумма средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период с октября 2021 по апрель 2022 года, составила 110 700 102,88 руб., что подтверждается актами сверки расчетов.

Проанализировав представленный истцом расчет, суд установил, что фондом при исчислении штрафных санкций учтено опережающее авансирование на 2022 год, перечисленное ответчиком в апреле 2022 года платежным поручением № 424203 от 08.04.2022 на сумму 20 606 733,19 руб.

Вместе с тем, учитывая положения пункта 24 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231нв соответствии с пунктом 11.2 Приложения № 3 к договору, невыполнение объемов медико-экономической экспертизы хотя бы в одной медицинской организации в рассматриваемом периоде влечет за собой привлечение страховой медицинской организации к ответственности в виде штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Согласно пункту 4.6.1 договора фонд обязуется перечислять страховой медицинской организации средства, предназначенные на расходы на ведение дела, - ежемесячно одновременно с предоставлением средств на оплату медицинской помощи по заявке на авансирование и заявке на получение целевых средств по обязательному медицинскому страхованию, по нормативу в размере 1,0 процентов, в соответствии с частью 18 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

Согласно статье 431 ГК РФ при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом.

В силу разъяснений, приведенных в пункте 43 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 25.12.2018 № 49 «О некоторых вопросах применения общих положений Гражданского кодекса Российской Федерации о заключении и толковании договора» условия договора подлежат толкованию в системной взаимосвязи с основными началами гражданского законодательства, закрепленными в статье 1 ГК РФ, другими положениями ГК РФ, законов и иных актов, содержащих нормы гражданского права (статьи 3, 422 ГК РФ). При толковании условий договора в силу абзаца первого статьи 431 ГК РФ судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений (буквальное толкование). Такое значение определяется с учетом их общепринятого употребления любым участником гражданского оборота, действующим разумно и добросовестно (пункт 5 статьи 10, пункт 3 статьи 307 ГК РФ), если иное значение не следует из деловой практики сторон и иных обстоятельств дела. Условия договора подлежат толкованию таким образом, чтобы не позволить какой-либо стороне договора извлекать преимущество из ее незаконного или недобросовестного поведения (пункт 4 статьи 1 ГК РФ). Толкование договора не должно приводить к такому пониманию условия договора, которое стороны с очевидностью не могли иметь в виду. Значение условия договора устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом (абзац первый статьи 431 ГК РФ). Условия договора толкуются и рассматриваются судом в их системной связи и с учетом того, что они являются согласованными частями одного договора (системное толкование). Толкование условий договора осуществляется с учетом цели договора и существа законодательного регулирования соответствующего вида обязательств.

Анализируя содержание пункта 11.2 Приложения № 3 к договору, пункта 4.6.1 договора, суд пришел к выводу, что при исчислении штрафных санкций учету подлежит сумма, перечисленная страховой медицинской организации с целью осуществления ее деятельности в период допущенного нарушения без учета опережающего авансирования, поскольку авансирование предполагает финансирование деятельности в будущий период.

Из представленных в материалы дела документов следует, что истцом платежными поручениями № 624416 от 18.04.2022, № 301556 от 05.04.2022 перечислено 17 597 602,48 руб. на расходы на ведение дела в апреле 2022 года. Следовательно, расчет суммы штрафных санкций без учета опережающего авансирования следует производить, исходя из суммы в размере 17 597 602,48 руб.

Таким образом, начисление штрафных санкций, необходимо производить на сумму 90 093 369,69 руб. (110 700 102,88 руб. перечисленных денежных средств - 20 606 733,19 руб. необоснованно учтенного опережающего авансирования). С учетом изложенного, сумма штрафа составляет 9 009 336,97 руб.

Наравне с иным, ответчиком заявлено ходатайство о снижении размера санкций по правилам статьи 333 ГК РФ.

Доводы стороны истца о невозможности снижения размера заявленного к взысканию штрафа, ввиду установления его размера федеральным законом, а также того, что договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования не является гражданско-правовым, подлежат отклонению судом в силу следующего.

Согласно пункту 1 статьи 329 ГК РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием вещи должника, поручительством, независимой гарантией, задатком, обеспечительным платежом и другими способами, предусмотренными законом или договором.

В соответствии с пунктом 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признаётся определённая законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении (пункт 1 статьи 333 ГК РФ). Уменьшение неустойки, определенной договором и подлежащей уплате лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, допускается в исключительных случаях, если будет доказано, что взыскание неустойки в предусмотренном договором размере может привести к получению кредитором необоснованной выгоды (пункт 2 статьи 333 ГК РФ).

Как разъяснил Пленум Верховного Суда Российской Федерации в пункте 78 постановления № 7 от 24.03.2016 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», Правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 ГК РФ применяются также в случаях, когда неустойка определена законом.

Конституционный Суд Российской Федерации в своих судебных актах неоднократно указывал, что при привлечении к юридической ответственности независимо от её правового регулирования, во всяком случае, необходимо соблюдать установленные статьёй 19 (часть 1) и статьёй 55 (части 2 и 3) Конституции Российской Федерации конституционные принципы справедливости, юридического равенства, пропорциональности и соразмерности (постановления от 18.07.2008 № 10-П, от 24.06.2009 № 11-П, от 30.03.2016 № 9-П, от 30.07.2001 №13-П и другие).

В постановлении от 24.06.2009 № 11-П Конституционный Суд Российской Федерации также отметил, что в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила её дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причинённого ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 23.03.2016 № 1363-0, статья 333 ГК РФ в части, закрепляющей право суда уменьшить размер подлежащей взысканию неустойки, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, по существу, предписывает суду устанавливать баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и размером действительного ущерба, причинённого в результате конкретного правонарушения.

Таким образом, снижение неустойки в случае её несоразмерности служит цели установления баланса прав и интересов сторон,

К договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в полном объеме применяются нормы ГК РФ, в том числе и нормы, регулирующие право на снижение размера неустойки, установленной договором, заключенным между истцом и ответчиком по статье 333 ГК РФ.

Как установлено в части 1 статьи 2 Федерального закона №326-Ф3 законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 1 статьи 2 ГК РФ гражданское законодательство регулирует договорные и иные обязательства, а также другие имущественные и личные неимущественные отношения, основанные на равенстве, автономии воли и имущественной самостоятельности участников.

Гражданское законодательство не применятся к имущественным отношениям, основанным на административном или ином властном подчинении одной стороны другой, в том числе к налоговым и другим финансовым и административным отношениям (пункт 3 статьи 2 ГК РФ).

Вопреки позиции истца, отношения территориального фонда и страховой медицинской организации в рамках законодательства в сфере обязательного медицинского страхования не построены на властном подчинении, в связи с чем положения ГК РФ, в том числе статья 333, подлежит применению по настоящему спору, наравне с положениями специального законодательства.

Так, согласно части 7 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно части 8 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Суд исходит из того, что по своей правовой природе договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования является договором возмездного оказания услуг.

Следовательно, к нему в полном объеме применяются нормы ГК РФ, в том числе и нормы, регулирующие право на снижение размера неустойки, установленной договором, заключенным между истцом и ответчиком.

Территориальный фонд, как и страховая медицинская организация и медицинская организация не является субъектом обязательного медицинского страхования в отличии от Федерального фонда обязательного медицинского страхования, застрахованных лиц и страхователей, а является только участником (статья 9 Федерального закона № 326-ФЗ).

Участие в системе обязательного медицинского страхования для страховых организаций не является обязательным в силу закона. В случае если страховая организация не подаст заявку на включение в реестр страховых медицинских организаций на участие в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, то обязанность по заключению договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию у страховой медицинской организации не возникнет (часть 10 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ).

Территориальный фонд обладает публично-властными функциями на территории субъекта Российской Федерации только в отношении страхователей, властно-публичный характер взаимоотношений которых напрямую установлен Федерального закона № 326-ФЗ. Также территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, данная норма относится к нормативному регулированию обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, но не касается штрафных санкций, установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между страховой медицинской организацией и территориальным фондом.

Кроме того, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 8 договора) предусматривает ответственность территориального фонда за нарушение условий договора, что также подтверждает гражданско-правовую природу правоотношений между сторонами.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования отношения между истцом и ответчиком основаны на равенстве, автономии воли и имущественной самостоятельности участников.

Ввиду этого, правоотношения сторон носят гражданско-правовой, а не властно-распорядительный характер. В противном случае заключение договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования не требовалось бы и правоотношения сторон возникали в силу закона, а не договора.

Одним из принципов гражданского права является то, что меры ответственности, применяемые к последствиям нарушения обязательства, должны носить восстановительный, компенсационный характер ( пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

Согласно пункту 69 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 7 от 24.03.2016 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

В пункте 77 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 7 от 24.03.2016 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств»  разъяснено, что снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (пункты 1 и 2 статьи 333 ГК РФ).

Критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки; значительное превышение суммы неустойки суммы убытков, вызванных нарушением обязательств; длительность неисполнения обязательства и др.

Степень соразмерности заявленной истцом неустойки последствиям нарушения обязательства является оценочной категорией. Признание несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства является правом суда, принимающего решение. При этом в каждом конкретном случае суд оценивает возможность снижения санкций с учетом конкретных обстоятельств дела и взаимоотношений сторон.

Заранее установленные условия договора о неприменении или ограничении применения статьи 333 ГК РФ являются ничтожными (пункт 1 и 4 статьи 1, пункт 1 статьи 15 и пункт 2 статьи 168 ГК РФ).

По смыслу статей 332, 333 ГК РФ, установление в договоре максимального или минимального размера (верхнего или нижнего предела) неустойки не являются препятствием для снижения ее судом (пункт 70 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 7 от 24.03.2016 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств»).

Применяя статью 333 ГК РФ, суд должен установить реальное соотношение предъявленной неустойки и последствий невыполнения должником обязательства по договору, в целях соблюдения правового принципа возмещения имущественною ущерба, согласно которому не допускается применение мер карательного характера за нарушение договорных обязательств.

Высшие судебные инстанции неоднократно отмечали, что принцип соразмерности, выражает требования справедливости и предполагает дифференциацию ответственности в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины нарушителя и иных существенных обстоятельств (Постановление Конституционного Суда РФ от 15.07.1999 № 11-П, Постановление Президиума ВАС РФ от 14.02.2012 № 14379/11 по делу № А45-18204/2010, Определение Верховного Суда РФ от 14.04.2015 № 305-КГ14-5758 по делу №А40-181764/13).

Гражданско-правовая ответственность в силу того, что она преследует в качестве главной цели восстановление нарушенных прав, должна быть соразмерна последствиям нарушения. Определением ВАС РФ от 13.12.2010 № ВАС-15050/10 по делу № А41-3849/10 установлено, что одним из основополагающих принципов российского права является равенство участников гражданских отношений и обеспечение восстановления нарушенных прав. В случае неисполнения обязательств должник уплачивает неустойку (штраф, пени). Однако, размер подлежащей взысканию неустойки должен быть соразмерен последствиям нарушения обязательства.

В Определении Конституционного Суда Российской Федерации от 10.01.2002 №11-0 отмечено, что статья 333 ГК РФ направлена на реализацию основанного на общих принципах права требования о соразмерности ответственности. В Определении Конституционного Суда Российской Федерации от 15.01.2015 № 7-0 указано, что предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из предусмотренных законом правовых способов, направленных против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, т.е., по существу, - на реализацию требования статьи 17 (часть 3) Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц.

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, сформулированной в определении от 21.12.2000 № 263-0, предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки. Именно поэтому в статье 333 ГК РФ речь идет не о праве суда, а по существу, о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

Также, как указывал ранее Президиум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации в постановлении от 15.07.2014 № 5467/2014, начисление неустойки на общую сумму работ (услуг) по договору без учёта надлежащего исполнения части работ (услуг) противоречит принципу юридического равенства, поскольку неустойка как мера ответственности имеет компенсационный характер, то есть, призвана компенсировать кредитору убытки, причинённые ненадлежащим исполнением обязательства должником.

Учитывая изложенное, а также то, что предъявленная к взысканию неустойка является мерой обеспечения обязательств и не должна являться средством получения прибыли, носит компенсационный характер, размер предъявленного к взысканию истцом штрафа является несоразмерным последствиям нарушения обязательства исходя из установленного баланса между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате нарушения договорных обязательств.

В силу статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация не вправе осуществлять иную деятельность, кроме обязательного и добровольного страхования. Красноярский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» на территории Красноярского края осуществляет деятельность только по обязательному медицинскому страхованию, что подтверждается Актом проверки. Средства, направляемые территориальным фондом в страховую медицинскую организацию в качестве оплаты по договору расходуются на ведение дела: на оплату труда работников АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», оплату услуг внештатных врачей экспертов качества медицинской помощи по договорам возмездного оказания услуг, аренду и обслуживание офисов и пунктов выдачи полисов, защиту прав застрахованных лиц, оказание правовой поддержки застрахованных лиц по вопросам обязательного медицинского страхования, обучение сотрудников, расходы на проведение информирования застрахованных лиц, связь, почтовые расходы и прочее.

Деятельность по проведению медико-экономических экспертиз является не единственной обязанностью страховой медицинской организации, что подтверждается Актом проверки. Учитывая общий объем выполняемых Красноярским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обязательств по договору, взыскание столь существенной суммы санкций за нарушение договорных обязательств, без учета объема надлежащим образом исполненных обязательств, лишит Красноярский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» существенной части оплаты по договору, что в конечном итоге негативно отразится на осуществлении страховой медицинской организацией функций и задач, предусмотренных законодательством об обязательном медицинском страховании.

Суд принимает во внимание незначительный объем невыполненных ответчиком медико-экономических экспертиз, объем исполненных в спорный период обязательств ответчиком, а также чрезмерно высокий размер штрафа.

Истцом в материалы дела не представлены сведения о последствиях допущенного страховой медицинской организацией нарушения прав застрахованных лиц. Выявленные нарушения не повлияли на формирование собственных средств страховой медицинской организации, не повлекли каких-либо убытков, связанных с фактом допущенного ответчиком нарушения.

Кроме того, суд учитывает, что вступившим в силу 03.12.2022 приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» Приложение № 2 к данному приказу предусматривает иную ответственность страховой медицинской организации за аналогичное пункту 11.2. нарушение. В новой форме типового договора пунктом 9.2. Перечня санкций за нарушение обязательств по договору за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с Порядком контроля, установлен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения, соответствующая доле невыполненных или несвоевременно выполненных экспертиз в общем объеме экспертиз соответствующего вида.

С учетом воли законодателя на изменение порядка начисления штрафных санкций, суд полагает возможным произвести снижение суммы штрафа, исходя из следующих обстоятельств.

Согласно представленному в таблицах расчету, не оспоренному сторонами, всего за 7 спорных периодов, ответчиком не проведено медико-экономических экспертиз по 622 случаям, в то время как согласно данным таблицы 6 отчетной формы № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», представленной в материалы дела ответчиком, за период с октября 2021 года по апрель 2022 года включительно, проведено 32 851 медико-экономических экспертиз. Процент непроведенных медико-экономических экспертиз от числа проведенных, составляет 1,9%, исходя из расчета: (622:32851)х100.

При изложенных обстоятельствах суд пришел к выводу о необходимости снижения штрафа, подлежащего взысканию, до 171 177,40 руб., исходя из расчета: 9 009 336,97 руб. (10 % от перечисленной истцом суммы) х 1,9 % = 171 177,40 руб.

На основании изложенного суд признает требования истца обоснованными и подлежащими удовлетворению с учетом снижения штрафных санкций в порядке статьи 333 ГК РФ в общем размере 174 177,40 руб.

Основания для удовлетворения требований в остальной части отсутствуют.

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. В случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

Согласно разъяснениям, изложенным в абзаце 4 пункта 9 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22.12.2011 № 81 «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» в случаях, когда истец освобожден от уплаты государственной пошлины, соответствующая сумма государственной пошлины взыскивается с ответчика пропорционально размеру сниженной судом неустойки (часть 3 статьи 110 АПК РФ).

Государственная пошлина за рассмотрение иска на сумму 11 073 010,29 руб. составляет 78 365 руб. Учитывая результат рассмотрения настоящего спора – частичное удовлетворение исковых требований, освобождение истца от уплаты государственной пошлины, а также применение судом положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации судебные расходы по оплате государственной пошлины подлежат взысканию с ответчика в доход федерального бюджета в размере 1 233 руб. (пропорционально размеру сниженной неустойки).

Настоящее решение выполнено в форме электронного документа, подписано усиленной квалифицированной электронной подписью судьи и считается направленным лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа (код доступа - ).

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копии решения на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Руководствуясь статьями 110, 167 – 170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Красноярского края 

 

РЕШИЛ:

исковое заявление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) удовлетворить частично.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ – Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) штрафы в размере 174 177, 40 руб.

В удовлетворении остальной части заявления отказать.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ – Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в доход федерального бюджета 1 233 руб. государственной пошлины.

Разъяснить лицам, участвующим в деле, что настоящее решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия путём подачи апелляционной жалобы в Третий арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Красноярского края.

 

Судья

Н.А. Мурзина