АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А05-3166/2017

г. Архангельск

18 мая 2017 года

 

Резолютивная часть решения объявлена 18 мая 2017 года  

Решение в полном объёме изготовлено 18 мая 2017 года 

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Волкова И.Н. 

при ведении протокола судебного заседания секретарем  ФИО1 

рассмотрев в судебном заседании 17-18 мая 2017г. (с объявлением перерыва) дело по иску общества с ограниченной ответственностью "Офтальмологическая Лазерная Клиника" (ОГРН 

<

***>; место нахождения: Россия, 163002, 

<

...>)

к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (ОГРН 

<

***>; место нахождения: Россия, 121059, 

<

...>; Россия, 163000, 

<

...>)

третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (163000, 

<

...>)

о взыскании 417 673 руб. 23 коп.,

при участии в  судебном заседании представителей истца ФИО2 (доверенность от 07.03.2017г.), ФИО3 .(доверенность от 07.03.2017г.), представителя ответчика ФИО4 (доверенность от 15.07.2016г.), представителя третьего лица ФИО5  (доверенность от 10.12.2014г., после перерыва), 

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Офтальмологическая Лазерная Клиника" обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" о взыскании 417 673 руб. 23 коп. долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 2901/ЛПУ-87 от 01.01.2016.

Представители истца в судебном заседании заявленное требование поддержали.

Представитель ответчика с требованиями истца не согласился по доводам, изложенным в отзыве. В частности ответчик полагает, что истец в декабре 2016г. должен был перенести   оказание  медицинской помощи  на следующий календарный месяц после утверждения  новых объемов финансирования  медицинской помощи. 

Представитель третьего лица поддержал позицию ответчика, просит суд в удовлетворении иска отказать.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон и третьего лица, суд установил следующие обстоятельства.

01.01.2016 между истцом и ответчиком заключен Договор № 2901/ЛПУ-87 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор), в соответствии с которым истец принял на себя обязанность оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а заказчик оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 9 договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря 2016 года.

Согласно п. 4.1. договора  ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь за оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

В силу п. 4.3 договора ответчик принял на себя обязанность проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

В соответствии с п. 5.1 договора истец обязался обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством РФ.

Согласно п. 5.2 договора истец обязался бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

В соответствии  с п. 5.6 договора по факту оказания услуг истец обязался ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представлять реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Истцом в декабре 2016 года застрахованным лицам были оказаны медицинские услуги, в связи с чем ответчику предъявлен к оплате счет № РГС (ФЭК)-12 от 09.01.2017г. на сумму 867 475 руб. 17 коп. 

Актом № 52191 от 10.01.2017г. медико-экономического контроля ответчиком  частично отказано в оплате указанного счета на сумму 417 673 руб. 23 коп.

 В качестве причины отказа ответчиком указано, что из оплаты исключены расходы истца по оказанию застрахованным лицам медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления  медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Истец  04.02.2017 обратился к ответчику с претензией оплатить  задолженность.

Претензия оставлена  ответчиком без удовлетворения, в связи с чем истец обратился в арбитражный суд с соответствующим исковым заявлением.

Иск подлежит удовлетворению в связи со следующим. 

В силу части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее- Закон № 326-ФЗ) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

За неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрена ответственность медицинской организации Законом № 326-ФЗ (пункт 8 статьи 39). 

Согласно пунктам 6, 7 статьи 38 Закона 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с названным Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд по соответствующему обращению страховой медицинской организации вправе принять решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. 

Таким образом действующее законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи. 

По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (пункт 1 статьи 779 указанного Кодекса). Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

Правила главы 39 ГК РФ применяются к договорам оказания медицинских услуг (пункт 2 статьи 779 Кодекса).

В соответствии со статьей 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н (далее - Правила ОМС) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. Указанные документы ответчику были представлены.

Поскольку  материалами дела наличие неисполненных  договорных обязательств   ответчика перед  истцом в сумме 417 673 руб. 23 коп. подтверждено, то на основании ст. 309, 310, 779 ГК РФ  установленная судом сумма долга подлежит взысканию со страховой организации.

Суд считает, что ссылка ответчика  на превышение истцом определенных объемов медицинской помощи,  не является основанием для отказа в иске.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, в связи с чем лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Доводы ответчика о том, что истец мог поставить застрахованных лиц в очередь и оказать медицинскую помощь в 2017 году, также отклоняются судом.

На момент оказания медицинских услуг объемы медицинской помощи на 2017 год для истца не были установлены, а срок действия договора № 2901/ЛПУ-87 от 01.01.2016 истекал 31.12.2016г., соответственно никаких гарантий по оплате оказанной медицинской помощи в 2017 году за счет средств  третьего лица для истца не имелось.

Согласно пункту 122 Правил ОМС страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, именно ответчик является субъектом, который обязан оплачивать медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Поскольку оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования для оплаты оказанных истцом в 2016 году медицинских услуг являются страховыми случаями, они подлежат оплате в заявленном размере.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения. Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут. В условиях, когда планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты.

Позиция суда подтверждается судебной практикой по делам со схожими правоотношениями, в частности делом № А05-16097/2012.   

Руководствуясь статьями 106, 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (ОГРН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью  "Офтальмологическая лазерная клиника" (ОГРН 

<

***>)  417 673 руб. 23 коп. задолженности, а также  11 353 руб. 46 коп. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Возвратить из федерального бюджета обществу с ограниченной ответственностью  "Офтальмологическая лазерная клиника" (ОГРН 

<

***>) 642 руб. 58 коп. излишне уплаченной государственной пошлины.   

Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

Судья

И.Н. Волков