№ 09АП-32569/2019

Дело № А40-305891/18

г. Москва

31  июля 2019года

Резолютивная часть постановления  объявлена 24 июля 2019 года

Полный текст постановления изготовлен  31  июля 2019года

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: Поповой Г.Н.,

судей: Гармаева Б.П., Левиной Т.Ю.,   

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,  

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД", Московского городского фонда обязательного медицинского страхования на решение Арбитражного суда г. Москвы от 11.04.2019 по делу № А40-305891/18, принятое судьей Гутник П.С., 

по иску  ФГБУ "ПОЛИКЛИНИКА № 3" (ИНН  

<

***> , ОГРН  

<

***> )

к АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (ИНН 

<

***>, ОГРН  

<

***>)

третье лицо: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании, 

при участии в судебном заседании: 

от истца: ФИО2 по доверенности от 27.12.2018

от ответчика: ФИО3 по доверенности от 18.01.2019

от третьего лица: ФИО4 по доверенности от 09.01.2019, ФИО5 по доверенности от 09.01.2019   

 

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ «Поликлиника № 3» Управления делами Президента Российской Федерации  обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к ОАО «СК «Согаз-Мед» о взыскании задолженности в размере 119 791 рубль 23 копейки, неустойки согласно п. 6.2. договоров в размере рублей 10 506 рублей 13 копеек, с учетом уточнений принятых в порядке ст. 49 АПК РФ.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 11.04.2019г. исковые требования удовлетворены.

Ответчик и третье лицо, не согласившись с данным решением, обратились в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционными жалобами, в которых просят решение суда первой инстанции отменить, в удовлетворении исковых требований отказать, ссылаясь на  доводы, изложенные в апелляционных жалобах.

Истец с доводами апелляционных жалоб не согласился, считает решение суда первой инстанции законным и обоснованным.

 Заслушав представителя истца, ответчика, третьего лица, рассмотрев дело в порядке статей  266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, изучив материалы дела, апелляционный суд не находит оснований к удовлетворению апелляционных жалоб и отмене или изменению решения арбитражного суда,  исходя из следующего:

Судом первой инстанции установлено, что  между федеральным государственным бюджетным учреждением «Поликлиника № 3» Управления делами Президента Российской Федерации и ОАО «СК «Согаз-Мед» заключены оговоры: договор от 29.12.2015г. №ДГ-15-054 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; договор от 29.12.2016г.№ДГ-16-054 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с п.1 договоров, истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.  

 Истец надлежащим образом оказал услуги, что подтверждается актами медико-экономического контроля, подписанными со стороны ответчика. 

В рамках договоров истцом оказаны услуги медицинской помощи лицам, застрахованным согласно территориальной программы ОМС:.

 - по договору №ДГ-15-054 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в 2016 году: в июле - 1 раз на сумму 

4 489,65 руб. (акт медико-экономического контроля №5105934S7076 от 17.08.2016, табличная форма акта №5105934S7076 от 17.08.2017 г.), в декабре 2 раза на сумму 

8979,30 руб. (акт медико-экономического контроля №5105934S7126 от 25.01.2017, табличная форма акта №5105934S7126 от 25.01.2017 г.) 

           Итого за 2016 год: 13468рублей 95 копеек.

         - по договору №ДГ-16-054 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в 2017 году: в апреле 2 раза на сумму 

8 979,30 руб. (акт медико-экономического контроля №5105934S7047 от 22.05.2017, табличная форма акта №5105934S7047 от 22.05.2017 г.), в мае 2 раза на сумму 

17 958,60 руб. (акт медико-экономического контроля №5105934S7057 от 19.06.2017, табличная форма акта №5105934S7057 от 19.06.2017 г.), в июне - 7 раз на сумму 35 202,54 руб. (акт медико-экономического контроля №5105934S7067 от 19.07.2017, табличная форма акта №5105934S7067 от 19.07.2017 г.), в июле - 2 раза на сумму 

8979,30 руб. (акт медико-экономического контроля №5105934S7077 от 16.08.2016, табличная форма акта №5105934S7077 от 16.08.2017 г.), в августе - 2 раза на сумму 

8979,30 руб. (акт медико-экономического контроля №5105934S7087 от 118.09.2017, табличная форма акта №5105934S7087 от 18.09.2017 г.), в сентябре - 1 раз на сумму 

4489,65 руб. ( акт медико-экономического контроля №5105934S7097 от 23.10.2017, табличная форма акта №5105934S7097 от 23.10.2017 г.), в октябре - 3 раза на сумму 

13468,95 руб. (акт медико-экономического контроля №5105934S7107 от 21.11.2017, табличная форма акта №5105934S7107 от 21.11.2017 г.), в ноябре - 1 раз на сумму 

8264,64 руб. (акт медико-экономического контроля №5105934S7117 от 19.12.2017, табличная форма акта №5105934S7117oт l9.12.2017г.).

           Итого за 2017 год: 106 322  рубля 28 копеек.. 

Данные услуги согласно актам медико-экономического контроля и табличным формам актов медико-экономического контроля счетов за оказанную медицинскую помощь ответчиком приняты к оплате не были в связи с превышением согласованных объемов медицинских услуг и по причине несоответствия медицинской помощи (медицинской услуги) лицензии МО/типу МО. 

B силу  п.4.1 договоров,  ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к договорам), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно. 

Каких-либо претензий по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинской помощи застрахованным лицам за период январь-февраль 2015 года со стороны ответчика в адрес истца не поступало и не заявлялось. 

Задолженность ответчика по двум договорам  составила 119791 рубль 23 копейки

 Поскольку ответчиком не представлены  доказательства оплаты долга, суд, правомерно взыскал с ответчика в пользу истца долг в сумме 119 791 рубль 23 копейки, с чем согласился  апелляционный суд.

 Также, правомерно взыскана с ответчика в пользу истца неустойка по п. 6.2. договоров в сумме 10 506 рублей 13 копеек, согласно  расчета истца, который проверен судом, признан обоснованным, с чем согласился апелляционный суд.

 Доводы апелляционных жалоб отклоняются апелляционным судом, поскольку противоречат материалам дела и установленным судом первой инстанции фактическим обстоятельствам.

Согласно п. 1 ст. 11 ФЗ РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»,  отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

Аналогичные положения содержатся в п.5 ст. 15 ФЗ РФ от 29.11.2010 года №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Федеральный закон №323-Ф3).

Договорами между истцом и ответчиком предусмотрены обязанности Страховой медицинской организации в части оплаты оказанной медицинской помощи:

- п. 4.1: оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования года Москвы, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных им счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно;

- п. 4.2: до 20 числа каждого месяца включительно направлять в Организацию аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от Поликлиники.

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Поликлиника № 3» Управления делами Президента Российской Федерации включено в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории города Москвы.

  Исполнитель обязуется оказать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги в порядке и в сроки, предусмотренные договором.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг  

 В силу норм ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 №323-Ф3 "Об основах  охраны  здоровья   граждан   в  Российской   Федерации"   (далее  по тексту  - Федеральный закон № 323-ФЗ),  каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Исходя из п.п. 3, 4, 16, 20 Федерального закона №326-Ф3,  обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также -программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

 В ст. 39 Федерального закона №323-Ф3определено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За не оказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной   медицинской   помощи,   а также  установлена  ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Утверждения заявителей жалоб, что судом не были учтены требования нормативных актов в части оплаты скорой медицинской помощи,  неправомерны и противоречат материалам дела.

Судом первой инстанции правомерно отмечено, что утверждения ответчика о том, что у него не было правовых оснований для оплаты истцу оказанной спорной медицинской помощи по причине превышения установленных объемов, противоречит действующему законодательству.

В соответствии с реестром на оплату при оказании медицинской помощи, к истцу обратилось конкретное количество граждан с конкретными заболеваниями, в связи с чем, истец оказал медицинскую помощь.

Исходя из ч.10 ст. 36 Закона №326-Ф3,  объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи; иобъемы медицинской помощи устанавливаются для медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте (пункт 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н (далее по тексту - Правила ОМС).

Таким образом, распределение объемов медицинской помощи носит постоянный характер, указанные объемы могут быть скорректированы, и в соответствии с пунктом 125 Правил ОМС именно страховые медицинские организации определяют ежемесячный объем финансирования конкретной медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь, учитывая численность прикрепившихся застрахованных лиц на основе акта сверки численности по договору на оказание и оплату медицинской помощи и тарифы.

В силу  п. 10 Порядка,  выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (приложение 1 к настоящему Порядку) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.

Согласно п. 4.3 договоров, страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Никаких оснований для применения к истцу кода 5.3.2 (превышение согласованных объемов медицинских услуг) для отказа в оплате оказанных медицинских услуг,  у ответчика не имелось, поскольку из актов медико-экономического контроля, а также,  иных представленных ответчиком документов не следует, что превышение установленных объемов связано с не надлежащим исполнением истцом условий договоров.

Поскольку ответчик сам обязал истца принимать всех застрахованных у него лиц, которые обратятся за медицинской помощью, ссылка на пункт 3.5.2 в качестве основания для отказа в оплате медицинской помощи, является  не  корректной.

За не оказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанными договорами.

Законодатель, вводя такое основание для отказа, как превышение установленных лимитов оказания медицинской помощи (код 5.3.2),  не ставил перед собой цель использования данного кода для отказа в оплате всех медицинских услуг, оказанных сверх установленных лимитов.

При этом, необходимо отметить, что сам по себе факт превышения установленных лимитов,  не делает оказанные медицинские услуги дефектными, некачественными, либо оказанными не в срок. 

Приравнивание медицинских услуг, оказанных сверх выделенных объемов к медицинским услугам не надлежащего качества,  противоречит действующему законодательству в сфере ОМС, которое разделяет данные понятия.

Законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Согласно Приложению №3 к Инструкции по учету медицинской помощи, учет скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (приложение №3 к Тарифному соглашению на 2017 год от 29.12.2016г.), а также,  скорой специализированной медицинской помощи, оказанной в амбулаторных и стационарных условиях выездными экстренными консультативными бригадами, осуществляется за единицу объема медицинской помощи (вызов бригады скорой медицинской помощи) в соответствии с профилем бригады скорой медицинской помощи:

-лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в городе Москве;

-лицам, застрахованным по ОМС в других субъектах Российской Федерации;

-лицам, не застрахованным и/или не идентифицированным в системе ОМС.»/

Договор между истцом и ответчиком  заключен в соответствии со нормами ст.39 Федерального закона от 29.10.2010 №326-Ф3 «Об ОМС» и Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012г. №1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС».

Согласно пп.1 п.1 ст. 20 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании»,  медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Иных оснований для оплаты медицинской помощи, оказываемой истцом, договором не предусматривается.

Согласно ст. 65 АПК РФ, каждое лицо, участвующее в арбитражном процессе, обязано доказать наличие тех обстоятельств, на которые оно ссылается в обоснование своих требований или возражений.

В соответствии с ч. 2 ст. 9 АПК РФ лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий.

Судом первой инстанции при рассмотрении спора правильно определен характер спорного правоотношения, круг обстоятельств, имеющих значение для разрешения спора и подлежащих исследованию, проверке и установлению по делу, верно определены законы и иные нормативные акты, которые следовало применить по настоящему делу, дана оценка всем имеющимся в деле доказательствам с соблюдением требований арбитражного процессуального законодательства.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела, влияли на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в результате чего признаются судом апелляционной инстанции необоснованными и несостоятельными, в связи с чем,  оснований для удовлетворения апелляционной жалобы, не имеется.

 Принимая во внимание вышеизложенное, а также, учитывая конкретные обстоятельства по делу, арбитражный апелляционный суд полагает, что судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства по делу, правильно применены подлежащие применению нормы материального и процессуального права, и у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для отмены решения.

Руководствуясь статьями 176, 266-269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд   

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 11.04.2019 по делу № А40-305891/18 оставить без изменения, апелляционные  жалобы: АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД", Московского городского фонда обязательного медицинского страхования – без удовлетворения.    

Постановление

 Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа. 

Председательствующий судья: Г.Н. Попова

Судьи:Б.П. Гармаев

                                                                                                                  Т.Ю. Левина