АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156000, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru 

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-9115/2022

г. Кострома

14 февраля 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена 9 февраля 2023 года.

Полный текст решения изготовлен 14 февраля  2023 года.

Судья Арбитражного суда Костромской области Мосунов Денис Александрович, при ведении протокола судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» в лице Костромского филиала АО «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании по договору от 01.11.2015 №02ф/2015: штрафов за нарушение договорных обязательств в сумме 9 750 217 руб. 12 коп., нецелевого использования средств ОМС в размере 55 603 руб., штрафов за нецелевое использование средств ОМС в размере 5 560 руб. 30 коп., всего: 9 811 380 руб. 42 коп.,

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2, доверенность от 12.01.2022 №030, диплом,

от ответчика: ФИО3, доверенность от 01.04.2022 №Д-132/2022, диплом.

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области обратился в арбитражный суд с иском к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» в лице Костромского филиала АО «Страховая компания «Согаз-Мед» о взыскании по договору от 01.11.2015 №02ф/2015: штрафов за нарушение договорных обязательств в сумме 9 750 217 руб. 12 коп., нецелевого использования средств ОМС в размере 55 603 руб., штрафов за нецелевое использование средств ОМС в размере 5 560 руб. 30 коп., всего: 9 811 380 руб. 42 коп.,

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, суд установил следующие обстоятельства.

22.06.2017 г. страховая медицинская организация АО ВТБ Медицинское страхование реорганизовано в форме преобразования в общество с ограниченной ответственностью Страховая компания ВТБ Медицина (ООО ВТБ Медицина).

С 21.11.2017 ООО ВТБ Медицина реорганизовано в форме присоединения к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ООО ВТБ МС).

26.03.2020 г. ООО ВТБ МС прекратило деятельность путем реорганизации в форме присоединения к Акционерному обществу «Страховая компания "СОГАЗ-Мед» о чем сделана запись в Едином реестре юридических лиц. Присоединение юридического лица считается завершенным с момента внесения в ЕГРЮЛ записи о прекращении деятельности последнего из присоединенных юридических лиц (п. 5 ст. 16 Федерального закона от 08.08.2001 № 129-ФЗ «О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей»). Согласно выписки из Единого государственного реестра юридических лиц дата прекращения деятельности ООО ВТБ МС - 26.03.2020 г.

В соответствии со ст. 58 ГК РФ при присоединении юридического лица к другому юридическому лицу к последнему переходят права и обязанности присоединенного юридического лица. Таким образом, Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» является правопреемником по обязательствам, вытекающим из договоров, заключенных присоединяемым юридическим лицом, в отношении всех его кредиторов и должников.

26 марта 2020 года между ТФОМС Костромской области и Акционерным обществом «Страховая компания "СОГАЗ-Мед» заключено дополнительное соглашение к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 02ф/2015 согласно которому права и обязательства ООО ВТБ Медицинское страхование по Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 02ф/2015 переходят к Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед, являющегося правопреемником ООО ВТБ Медицинское страхование.

На основании приказа ТФОМС Костромской области от 20.09.2019 г. № 626 проведена плановая комплексная проверка Костромского филиала ООО ВТБ МС за период с 01.01.2018 по 31.12.2018 г.

Результаты проверки зафиксированы в акте плановой комплексной проверки страховой медицинской организации Костромского филиала Общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование от 24 июля 2019 года в котором указаны выявленные нарушения договорных обязательств.

Не согласившись с результатами проверки СМО подписало акт с разногласиями. По результатам рассмотрения разногласий ТФОМС частично согласился с доводами страховой медицинской организации (письмо от 07.08.2019 г. №2876).

Таким образом, окончательным результатом проверки, проведенной Фондом в отношении страховой медицинской организации являются следующие выявленные нарушения:

1. Внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения.

2. Нарушение сроков предоставления сведений о медицинской помощи, оказанному застрахованному лицу.

3. Предоставление в Фонд недостоверной отчетности.

4. Нарушения сроков рассмотрения обращения застрахованного лица, не доведение до заявителя результатов рассмотрения.

5. Нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

6. Оплата случая лечения пациента с производственной травмой.

7. Необоснованное перечисление процентов на ведение дела за проведение МЭЭ по случаям, оплаченным за счет средств ФСС.

8. Необоснованное перечисление средств на ведение дела с сумм, необоснованно предъявленных к оплате МО, выявленных в результате реэкспертиз, проведенных ТФОМС Костромской области.

9. Необоснованное перечисление средств на ведение дела Нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования, выразившиеся в направлении СМО 15 процентов на формирование собственных средств от суммы, необоснованно предъявленной к оплате и выявленной в результате экспертизы качества медицинской помощи, проведенной ТФОМС Костромской области.

10. Оплата медицинской помощи после извещения СМО о смерти застрахованных лиц.

По результатам проверки ответчику начислены штраф за нарушение договорных обязательств в сумме 9750217 руб. 12 коп., предложено уплатить нецелевое использование средств ОМС в размере 55 603 руб., штраф за нецелевое использование средств ОМС в размере 5 560 руб. 30 коп., всего: 9811380 руб. 42 коп.

С иском о взыскании указанных сумм Фонд обратился в арбитражный суд.

Ответчик представил отзыв и дополнения к нему, считает, что истцом не соблюден досудебный порядок урегулирования спора, так как претензии не направлялись.

В связи с этим ответчиком заявлено ходатайство  об оставлении заявления без рассмотрения. 

Также считает, что выявленные нарушения отсутствуют  либо не доказаны Фондом, также просит уменьшить размер штрафов до  487788 рублей 87 копеек.

Фонд представил возражения на отзыв, считает исковые требования  законными и обоснованными. Результаты проверки,  акты экспертиз, требования не оспаривались ответчиком. Против уменьшения размера штрафов до указанной ответчиком суммы не возражает, оставляет разрешение данного вопроса на усмотрение суда. 

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, суд приходит к следующим выводам. 

Приказом ФФОМС от 16.04.2012 № 73 утверждено Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования, действовавшее в спорный период (далее - Положение о контроле).

Настоящее Положение разработано в соответствии  с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в целях нормативного и методического обеспечения деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по осуществлению контроля за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями, путем проведения проверок и ревизий (далее - проверки).

В пункте 5 Положения о контроле установлено, что проверки проводятся в соответствии с планом, утверждаемым директором территориального фонда (плановые проверки).

Периодичность проведения плановых проверок устанавливается с учетом возможности полного охвата вопросов и периодов деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования, но не реже чем 1 (один) раз в год. Периодичность проведения плановых комплексных проверок устанавливается не чаще чем 1 (один) раз в год.

В силу пункта 6 Положения о контроле основанием для проведения проверки является приказ территориального фонда, определяющий тему проверки, проверяемый период, руководителя и состав комиссии (рабочей группы), сроки проведения проверки, при этом для плановых проверок тема проверки указывается в соответствии с планом проверок.

Согласно п.7 Положения о контроле для проведения проверки составляется программа проверки или используется типовая программа проверки, которые утверждаются директором территориального фонда.

С целью контроля за соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании страховой медицинской организацией на основании приказа директора Фонда от 20.06.2019 № 626 проведена плановая комплексная проверка, сформирована комиссия, а также утверждена типовая программа комплексной проверки.

Таким образом, плановая комплексная проверка Костромского филиала была проведена в рамках Приказа ФФОМС от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования», который является специальной нормой регламентирующей деятельность территориальных фондов ОМС по осуществлению контроля за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 21.3 Положения о контроле при выявлении фактов нарушения договорных обязательств, установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в заключительную часть акта проверки включается обобщенная информация о направлениях нарушений договорных обязательств и (или) уплате штрафов, пеней за нарушение договорных обязательств.

При несогласии с актом проверки (или отдельными его положениями) подписывающий его руководитель страховой медицинской организации (лицо, его замещающее) (руководитель филиала страховой медицинской организации (лицо, его замещающее)) вносит запись, о том что акт подписывается с возражениями, которые прикладываются к акту проверки или направляются в территориальный фонд не позднее 5 (пяти) рабочих дней со дня получения акта проверки (п. 22 Положения о контроле).

Реализация результатов проверки регламентирована разделом IV Порядка контроля.

Так, согласно п. 25 Положения о контроле при наличии письменных возражений на акт проверки в срок не позднее 5 (пяти) рабочих дней со дня их получения территориальный фонд направляет руководителю страховой медицинской организации (руководителю филиала страховой медицинской организации) письменное сообщение о результатах рассмотрения возражений на акт проверки, подготовленное структурным подразделением территориального фонда, ответственным за организацию проведения конкретной проверки, подписанное директором (заместителем директора) территориального фонда, с указанием оснований, по которым возражения признаются необоснованными, или о признании обоснованными возражений (обоснованными частично возражений) страховой медицинской организации.

В случае непризнания обоснованными возражений или признания обоснованными частично возражений страховой медицинской организации в письменное сообщение включается информация о том, что сроки устранения нарушения и (или) сроки возврата (возмещения) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) уплаты штрафов, пеней исчисляются с даты предъявления соответствующего требования территориальным фондом. При этом, направление претензий по результатам проведения контрольных мероприятий вышеуказанным Приказом ФФОМС от 16.04.2012 № 73 не предусмотрено.

Аналогичное условие предусмотрено п. 7 Договора о финансовом обеспечении ОМС от 01.11.202015 г. № 02ф/2015 согласно которому срок перечисления на расчетный счет фонда штрафов, пени, а также осуществление восстановления нецелевого использования средств ОМС составляет 10 дней со дня предъявления Фондом соответствующих требований.

СМО письмом от 31.07.2019 № Ф-520 выразила свое несогласие с результатами проверки Фонда направив письменные возражения к акту проверки от 24.07.2019 г. Фонд получив разногласия страховой медицинской организации признал их частично обоснованными, результаты рассмотрения направлены в адрес Ответчика письмом от 07.08.2019 г. № 2876 и получены последним 10.08.2019 г., окончательный результат проверки был принят с учетом рассмотренных возражений и приобщен к материалам проверки.

Требование об уплате штрафа по акту плановой комплексной проверки от 24.07.2019 г. № 32, требование об уплате нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, штрафа по  акту плановой комплексной проверки от 19.08.2019 г. № 33 было получено Ответчиком 20.08.2019 г. что подтверждается оттиском входящего штампа филиала.

Пунктом 2 части 1 ст. 148 АПК РФ предусмотрено, что Арбитражный суд оставляет исковое заявление без рассмотрения, если после его принятия к производству установит, что истцом не соблюден претензионный или иной досудебный порядок урегулирования спора с ответчиком, за исключением случаев, если его соблюдение не предусмотрено федеральным законом.

Таким образом, вопреки доводам ответчика, истцом исполнено предусмотренное п. 25 Приказа ФФОМС от 16.04.2012 № 73 досудебное урегулирование путем направления требования об уплате штрафа по акту плановой комплексной проверки от 24.07.2019 № 32, требования об уплате нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, штрафа по акту плановой комплексной проверки от 19.08.2019 № 33. Таким образом, досудебный порядок урегулирования спора истцом соблюден.

Кроме того претензионный порядок урегулирования спора преследует цель его разрешения во внесудебном порядке. Оставление иска без рассмотрения ввиду несоблюдения претензионного порядка основано на реальной возможности разрешения спора в таком порядке при наличии воли сторон к совершению направленных на это соответствующих действий. Между тем, возражения ответчика в отношении иска не свидетельствуют о возможности достижения цели урегулирования спора без обращения в суд. Следовательно, в данном случае оставление иска без рассмотрения в виду несоблюдения претензионного порядка урегулирования спора носило бы формальный характер как не обеспечивающее достижение целей досудебного урегулирования спора.

Аналогичная правовая позиция приведена в определении Верховного Суда Российской Федерации от 05.10.2015 N 304-ЭС15-11596.

В соответствии с частью 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов, в порядке, установленном настоящим Кодексом.

Согласно части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Согласно положениям, предусмотренным частью 2 статьи 9, частями 3 и 4 статьи 65 АПК РФ, лица, участвующие в деле, вправе знать об аргументах друг друга и обязаны раскрыть доказательства, на которые они ссылаются как на основание своих требований и возражений, перед другими лицами, участвующими в деле, заблаговременно, до начала судебного разбирательства, учитывая при этом, что они несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими соответствующих процессуальных действий.

В соответствии с частями 1- 5 статьи 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследования выясняется, что со держащиеся в нем сведения соответствуют действительности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

В соответствии со статьей 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 2 статьи 779 ГК РФ правила главы 39 ГК РФ применяются, в том числе, к договорам оказания медицинских услуг.

Вместе с тем положения главы 39 ГК РФ необходимо применять с учетом специального законодательства, регулирующего вопросы обязательного медицинского страхования.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно части 19 статьи 38 Закона № 326-ФЗ форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (приказ Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»).

В соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ Фонд заключил с СМО договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 №02ф/2015, согласно которому Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

На основании пункта 4.11 договора Фонд обязан осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий.

Как следует из материалов дела и установлено судом, Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (в лице Костромского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - Фонд) заключил со Страховой медицинской организацией Акционерное общество ВТБ Медицинское страхование, в лице директора филиала АО ВТБ Медицинское страхование в Костромской области (далее -СМО) договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 02ф/2015 (далее — договор), согласно которому территориальный фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

22.06.2017 г. страховая медицинская организация АО ВТБ Медицинское страхование реорганизовано в форме преобразования в общество с ограниченной ответственностью Страховая компания ВТБ Медицина (ООО ВТБ Медицина).

С 21.11.2017 ООО ВТБ Медицина реорганизовано в форме присоединения к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ООО ВТБ МС).

26.03.2020 г. ООО ВТБ МС прекратило деятельность путем реорганизации в форме присоединения к Акционерному обществу «Страховая компания "СОГАЗ-Мед» о чем сделана запись в Едином реестре юридических лиц. Присоединение юридического лица считается завершенным с момента внесения в ЕГРЮЛ записи о прекращении деятельности последнего из присоединенных юридических лиц (п. 5 ст. 16 Федерального закона от 08.08.2001 № 129-ФЗ «О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей»). Согласно выписки из Единого государственного реестра юридических лиц дата прекращения деятельности ООО ВТБ МС - 26.03.2020 г.

В соответствии со ст. 58 ГК РФ при присоединении юридического лица к другому юридическому лицу к последнему переходят права и обязанности присоединенного юридического лица. Таким образом, Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» является правопреемником по обязательствам, вытекающим из договоров, заключенных присоединяемым юридическим лицом, в отношении всех его кредиторов и должников.

26 марта 2020 года между ТФОМС Костромской области и Акционерным обществом «Страховая компания "СОГАЗ-Мед» заключено дополнительное соглашение к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 02ф/2015 согласно которому права и обязательства ООО ВТБ Медицинское страхование по Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 02ф/2015 переходят к Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед, являющегося правопреемником ООО ВТБ Медицинское страхование.

Частью 14 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктом 5.1. Договора установлено право Фонда в случае выявления нарушений договорных обязательств при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшать платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств приведен в приложении № 3 к настоящему договору.

Согласно пунктам 7 и 9 Договора установлена ответственность страховой медицинской организации, в соответствии с которыми при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к настоящему договору, а СМО выплачивает штрафы, пеню по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

В соответствии с п. 4.11 Договора Фонд обязан осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий.

Приказом ФОМС от 16.04.2012 № 73, действовавшим спорный период, утверждено Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования    территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

На основании приказа ТФОМС Костромской области от 20.09.2019 г. № 626 проведена плановая комплексная проверка Костромского филиала ООО ВТБ МС за период с 01.01.2018 по 31.12.2018 г.

Результаты проверки оформлены актом плановой комплексной проверки страховой медицинской организации Костромского филиала Общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование от 24 июля 2019 года в котором указаны выявленные нарушения договорных обязательств.

Не согласившись с результатами проверки СМО подписало акт с разногласиями. По результатам рассмотрения разногласий ТФОМС частично согласился с доводами страховой медицинской организации (письмо от 07.08.2019 г. №2876).

Таким образом, окончательным результатом проверки, проведенной Фондом в отношении страховой медицинской организации являются следующие выявленные нарушения:

1. Внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения.

Фондом была проведена проверка достоверности сведений о застрахованных лицах и фактах страхования, представленных Филиалом в ТФОМС Костромской области.

В соответствии с пунктом 7 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктом 2.5 Договора, страховая медицинская организация обязана осуществлять сбор, обработку данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах, обеспечивать их сохранность и конфиденциальность, осуществлять обмен указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования.

Пунктами 2.4, 2.6 Договора предусмотрено, что страховая компания обязана вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования в соответствии с порядком персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 № 29н, а также представлять в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данные о новых застрахованных лицах, сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах для включения в региональный сегмент застрахованных лиц сведения о гражданах, не обратившихся в Страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, полученные от Территориального фонда в соответствии с частью 6 статьи 16 Федерального закона.

Порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29нэ установлено, что:

- персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение сведений, в том числе, о дате регистрации в качестве застрахованного лица (пункт 3);

- при внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений (пункт 13);

- в целях актуализации регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц и внесения в него сведений о застрахованных лицах страховая медицинская организация формирует и передает информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах, предусмотренных в территориальный фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах, в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

1) В ходе проверки выявлен 41 случай передачи недостоверных сведений в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц, а именно.

В ходе информационного взаимодействия в сообщениях о снятии застрахованных лиц (далее - ЗЛ) с учёта в связи со смертью, страховой медицинской организацией была передана информация с датой выдачи невостребованного полиса ОМС датируемой более поздним сроком, чем дата смерти застрахованного лица (приложение №1 к акту проверки).

Обмен данными между СМО и ТФОМС Костромской области в целях ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах, осуществляется по сети VipNet согласно регламенту по организации защищенного информационного взаимодействия между участниками с использованием процедур межсетевого обмена VipNet.

Приказом ФФОМС от 07.04.2011 N 79 утверждены Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования (далее - приказа ФФОМС от 07.04.2011 № 79).

Информационное взаимодействие между ТФОМС и СМО при ведении регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц в спорный период производилось в соответствии с приложением Г приказа ФФОМС от 07.04.2011 №79 (вред, от30.03.2018).

В соответствии с таблицей Г.4 «Структура файла корректировки данных от ТФОМС в СМО» приложения Г «Информационное взаимодействие между ТФОМС и СМО при ведении регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц» приказа ФФОМС от 07.04.2011 № 79 (в ред. от 30.03.2018) при передаче информация о документе, подтверждающем факт страхования по ОМС для случаев, когда полис единого образца не был востребован, дата выдачи не указывается.

Таким образом, в ходе проверки сведений регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц было выявлено, что в 41 случае СМО выдало документы, подтверждающие факт страхования, лицам, числившимися умершими, на дату получения полиса ОМС, указанному в информационных файлах.

В соответствии с п. 2.3. Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к договорам о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным с территориальным фондом обязательного медицинского страхования Костромской области от 01.11.2015 № 02ф/2015) за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения к страховой медицинской организации применяется штраф в размере 3 000 рублей за каждый случай нарушения, и составляет 123 000 рублей (3 000 * 41 случай нарушения).

2) В рамках проверки проведена сверка данных о застрахованных лицах, указанных в информационных файлах, переданных Филиалом в Фонд, с первичными учетными документами (журнал выдачи полисов) на бумажном носителе в Филиале. Установлено, что СМО передала в единый регистр застрахованных лиц недостоверную информацию о дате выдачи документа, подтверждающего факт страхования по 3 заявлениям (приложение №3 к акту проверки).

Так, по 3 случаям фактическая дата выдачи временного свидетельства датируется 02.11.2018 г., при этом переданная информация о дате выдачи временного свидетельства - 05.11.2018 г.

Таким образом, дата выдачи документа, подтверждающего страхование переданная СМО в файлах информационного обмена не соответствует действительной дате указанной в заявлении.

В соответствии с приложением Г «Информационное взаимодействие между ТФОМС и СМО при ведении регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц» приказа ФФОМС от 07.04.2011 № 79 (ред. от 30.03.2018) дата выдачи документа, подтверждающего факт страхования по ОМС, для случаев выдачи на руки полиса единого образца после выдачи временного свидетельства указывается дата выдачи полиса ОМС. Для случаев замены СМО без замены полиса указывается дата написания заявления о замене СМО.

В соответствии с п. 2.3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к договорам о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным с территориальным фондом обязательного медицинского страхования Костромской области от 01.11.2015 № 02ф/2015) за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения к страховой медицинской организации применяется штраф в размере 3 000 рублей за каждый случай нарушения, и составляет 9 000 рублей (3 000 * 3 случая нарушения).

Таким образом, общая сумма штрафных санкций за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения  составляет 132000 руб.

2. Нарушение сроков предоставления сведений о медицинской помощи, оказанному застрахованному лицу.

При проверке информационного взаимодействия между ТФОМС Костромской области и Филиалом при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи установлено следующее.

Приказом Федерального Фонда ОМС от 16.08.2011 г. № 145 утверждена отчетная форма №ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», включающая сведения о результатах проведенного СМО контроля, периодичность предоставления - ежеквартально, нарастающим итогом.

ТФОМС Костромской области проведена сверка сведений экспертных случаев по актам МЭЭ и ЭКМП в отношении 33 745 случаев (МЭЭ - 22 794 и ЭКМП - 10 951), представленных Филиалом на момент проверки и отраженных в форме отчетности № ПГ с данными персонифицированного учета сведений оказанной медицинской помощи, представленных в ТФОМС Костромской области за 2018 год.

По результатам установлено, что из 33 745 случаев экспертных мероприятий: 9866 случаев представлены с нарушением в части заполнения номеров актов, по 15 968 случаев в сведения по экспертным мероприятиям Филиалом не представлены.

В соответствии с пунктом 9 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктом 2.20 Договора страховая медицинская организация обязуется представлять ежемесячно до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом в соответствии со статьей 33 Федерального закона.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, пункту 2.23 Договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 (действовавшему на момент возникновения спорных правоотношений), и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В силу пункта 14 части 4 статьи 44 Федерального закона к сведениям о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, относятся сведения о результатах проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с приказом ТФОМС Костромской области от 13 февраля 2014 г. № 59 «О реализации приказа ФОМС от 01.12.2010 № 230» указанные сведения о результатах деятельности по контролю представляются СМО в ТФОМС ежемесячно в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом.

Нарушение сроков представления сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу соответствует подпункту 2.2. Перечня санкций за нарушения договорных обязательств (приложение № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 года № 01ф/2015) и влечет за собой применение штрафных санкций к страховой медицинской организации в 3000 за каждый случай нарушения.

По результатам сверки установлены случаи непредоставления Филиалом Сведений персонифицированного учета о результатах проведенных экспертиз всех видов по 15 968 страховым случаям, в связи с чем, штрафные санкции указанные в акте проверки от 24.07.2019 г., составляют 47 904 000,00 рублей (15 968 * 3000 за каждый случай нарушения).

В ходе рассмотрения разногласий, по результатам повторно представленного Филиалом реестра скорректированных актов МЭЭ и ЭКМП за 2018 год установлено, что из 33 745 случаев экспертных мероприятий по 2820 случаям сведения по экспертным мероприятиям Филиалом не представлены (Сведения по экспертным мероприятиям на CD диске ).

С учетом скорректированных актов МЭЭ и ЭКМП, установлено, что Филиалом не представлены Сведения персонифицированного учета о результатах проведенных экспертиз всех видов по 2 820 страховым случаям, что соответствует пункту 2.2 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к договорам о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным с территориальным фондом обязательного медицинского страхования Костромской области от 01.11.2015 № 02ф/2015) «нарушение сроков представления сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу».

Таким образом, по 2820 случаям непредставления результатов экспертных мероприятий за 2018 год штрафные санкции составили 8 460 000,00рублей (2820 * 3000 за каждый случай нарушения)».

3. Предоставление в Фонд недостоверной отчетности.

1) В ходе проведения проверки Фондом установлено, что согласно отчетным данным по форме №ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», утвержденной приказом Федерального фонда от 16.08.2011 №145 (далее-форма №ПГ) в проверяемом периоде в штате Филиала состояло 5 специалистов, участвующих в проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе:

1 специалист, осуществляющий медико-экономический     контроль (МЭК);

1 специалист-эксперт, осуществляющий медико-экономические экспертизы (МЭЭ), отбор случаев и организационные мероприятия проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) и другие функции, установленные пунктом 79 Порядка;

3 штатных врача-эксперта качества медицинской помощи, включенных в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (далее -реестр экспертов), осуществляющих экспертизы качества медицинской помощи;

в проведении ЭКМП привлекались на договорной основе 29 экспертов, в том числе 19, включенных в территориальный реестр экспертов и 10 экспертов, включенных в единый реестр экспертов субъектов Российской Федерации.

При этом, согласно представленной Филиалом информации от 05.07.2019 № Ф-462 деятельность по обеспечению прав застрахованных лиц и проведении МЭК, МЭЭ и ЭКМП в 2018 году осуществляли 7 штатных специалистов;

медико-экономический контроль - один специалист ФИО4;

МЭЭ - один специалист-эксперт - ФИО5 (одновременно является экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр по профилю «торакальная хирургия» и «урология»);

ЭКМП - 5 экспертов качества медицинской помощи, из которых 4 штатных сотрудника Филиала - ФИО6 по профилю «неонатология», ФИО7 по профилю «акушерство и гинекология», ФИО8. по профилю «терапия», ФИО9 по профилю «педиатрия» и один штатный эксперт качества медицинской помощи головной компании ВТБ МС -ФИО10 по профилю «акушерство и гинекология», что не соответствует данным отраженным в таблице 5 формы №ПГ за 2018 год.

ФИО6, ФИО7 и ФИО8. включены в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Костромской области, ФИО9 и ФИО10 включены в территориальный реестр качества Ярославской и Московской областей, что соответствует требованиям приказа ФОМС от 13.12.2011 № 230 «Об утверждении Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети «Интернет».

За невыполнение условий договора, а именно представление территориальному фонду недостоверной отчетности по форме №ПГ за 2018 год о количестве внештатных врачей экспертов, участвующих в организации и проведении ЭКМП, Филиал несет ответственность перед территориальным фондом с применением штрафных санкций в соответствии с пунктом 7 приложения №3 к договору от 01.11.2015 №02ф/2015 - штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной  программы обязательного медицинского страхования за каждый  случай нарушения в сумме 11 630,80 рублей.

2) В соответствии с письмом ФОМС от 16.10.2015 № 6138/30-5, приказом ТФОМС Костромской области от 03.11.2017 № 573 установлена форма отчетности «Экспертизы качества медицинской помощи по летальным случаям при оказании медицинской помощи» (далее - Отчет по летальности). Согласно предоставленному отчету по летальности за период январь - декабрь 2018 года количество страховых случаев, закончившихся летальным исходом составило 699 ед. (письмо СМО от 21.01.2019 г. № Ф-36).

При проверке достоверности предоставленной информации Фондом проведена выгрузка сведений персонифицированного учета о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. При этом установлено, что данные по количеству летальных случаев Отчета по летальности, предоставленные СМО не соответствуют данным персонифицированного учета.

Так, согласно выгрузке из сведений персонифицированного учета о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам установлено 684 случая, закончившихся летальным исходом. Данная информация была доведена до Филиала письмом от 13.02.2019 №481.

За невыполнение условий договора, а именно представление территориальному фонду недостоверной отчетности по Отчету по летальности за 2018 год Филиал несет ответственность перед территориальным фондом с применением штрафных санкций в соответствии с пунктом 7 приложения №3 к договору от 01.11.2015 №02ф/2015 - штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения в сумме   11 630,80 рублей.

Таким образом, общая сумма штрафных санкций за предоставление территориальному фонду недостоверной отчетности, что соответствует составляет 23 261,60 рубль (11 630,08 рублей*2) (подушевой норматив финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования на дату представления отчетной формы в ТФОМС Костромской области).

4. Нарушения сроков рассмотрения обращения застрахованного лица, не доведение до заявителя результатов рассмотрения.

1) Обращение гр. П., поступило в Филиал 02.02.2018 г. Заявитель просит пояснить, имеет ли право ее мать гр. Т., страдающая сахарным диабетом, получить по Программе гос. гарантий прибор Аккучек и тест полоски. Филиалом (14.02.2018г. (по сети Vip-Net04.02.2018г.), повторно 28.02.2018 г.) сделан запрос в ОГБУЗ «ФИО11 им. В.Ф. Каверина», где застрахованная состоит на учете у эндокринолога.

Ответ от МО получен 05.03.2018 г.

Ответ заявителю датируется 17.04.2018 г. (на 75 день, с даты эегистрации обращения). На ответе имеется запись, что ответ дан на портале и ю телефону 06.03.2018 г. (на 32 день, с даты регистрации обращения), при этом :ведений, подтверждающих направлении ответа заявителю в пределах установленных сроков не представлено.

Дата фактического направления ответа заявителю, согласно почтовому отправлению датируется 18.04.2018 г.

2) 18.06.2018 г. в Филиал, поступило обращение гр. С. по вопросу доступности медицинской помощи и нарушения прав при оказании медицинской помощи её сыну гр. С.

19.06.2018 г. Филиалом в рамках проведения проверки запрошены пояснения с руководства ЧУ «Клиника Медекс Кострома» и амбулаторная карта застрахованного гр. С 22.06.2018 г. запрошена карта вызова сына гр. С. в ЭГБУЗ ССМП.

27.06.2018 г. заявитель уведомлен о направлении запросов о предоставлении медицинской документации в вышеуказанные организации для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

29.06.2018 г. проведена МЭЭ страхового случая. Выявлен дефект 1.2.1.

Окончательный ответ заявителю дан 23.07.2018 г. (на 35 день, с даты регистрации обращения), при этом уведомления о продлении срока рассмотрения обращения у Филиала отсутствует.

3) Обращение гр. X., поступило в Филиал 18.10.2018 г. Заявитель просит оказать содействие в возмещении денежных средств, затраченных на приобретение препарата ФИО12 в период лечения в ОГБУЗ КОД.

22.10.2018 г. в рамках рассмотрения обращения Филиалом запрошены пояснения с руководства ОГБУЗ КОД.

06.11.2018 г. запрошена медицинская документация для проведения экспертных мероприятий.

06.11.2018 г. заявитель уведомлен о направлении запроса в ОГБУЗ КОД с 1елью пояснения факта приобретения заявителем лекарственного препарата за счет собственных средств.

07.11.2018 г. составлен акт медико-экономической экспертизы страхового случая. Выявлен дефект 1.5.

Окончательный ответ заявителю дан 28.11.2018 г. (на 42 день, с даты регистрации обращения).

Уведомления о продлении срока рассмотрения обращения, а также ;ведений о сроке продления рассмотрение обращения в Филиалом не представлено.

4) Обращение гр. В., поступило в Филиал 23.10.2018 г. Заявитель жалуется на несвоевременно оказанную мед. помощь и просит провести проверку качества оказанной медицинской помощи её сыну в ОГБУЗ КОДЕ.

23.10.2018 г. в рамках рассмотрения обращения Филиалом запрошена история болезни и объяснительные от врачей ОГБУЗ КО ДБ.

06.11.2018 г. запрошены пояснения с руководства ОГБУЗ КОДБ.

06.11.2018 г. заявитель уведомлен о направлении запроса в ОГБУЗ КОДБ на предоставление медицинской документации для проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи.

13.11.2018 г. составлен акт медико-экономической экспертизы страхового случая. Выявлен дефект 3.2.4.

Окончательный ответ заявителю дан 28.11.2018 г. (на 36 день, с даты регистрации обращения) (копии заявления, писем СМО в ОГБУЗ «КОДБ», письма ОГБУЗ «КОДБ» с протоколом заседания врачебной комисии и пояснительными записками врачей, акта ЭКМП от 13.11.18, предписания от 13.11.2018, ответа СМО по жалобе - приложение №8 к акту проверки»).

Уведомления о продлении срока рассмотрения обращения, а также сведений о сроке продления рассмотрение обращения в Филиалом не представлено.

В соответствии со ст. 12 Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», письменное обращение рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации письменного обращения. В исключительных случаях, а также в случае направления запроса, предусмотренного частью 2 настоящего Федерального закона, руководитель государственного органа или органа местного самоуправления, должностное лицо либо уполномоченное на то лицо вправе продлить срок рассмотрения обращения не более чем на 30 дней, уведомив о продлении срока его рассмотрения гражданина, направившего обращение.

Из чего следует, что общий срок рассмотрения обращения не может превышать 60 дней со дня регистрации.

Таким образом, имеет место нарушение сроков рассмотрения обращения застрахованного лица, что соответствует пункту 8 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств (приложение № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 года № 02ф/2015) и влечет за собой применение штрафной санкции к страховой медицинской организации в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

За нарушение сроков рассмотрения обращения застрахованного лица общий размер штрафной санкции к страховой медицинской организации составляет 42 964,80 рублей (10 741,20 рубль * 4 случая).

5. Нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Проведена проверка соблюдения требований Порядка организации проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда от 01.12.2010 №230 (далее - приказ Федерального фонда №230, Порядок контроля), в ходе, которой выявлено не выполнение объемов экспертиз (целевой), а также не соблюдение сроков проведения экспертных мероприятий.

В представленных на проверку материалах отсутствуют отдельные акты экспертиз, содержащиеся в реестре актов СМО, в частности:

акты медико-экономических экспертиз: от 28.12.2018 МЕЕ_СР_18013799_440003/3,            МЕЕ_Р_18013789_440003/3, МЕЕ_Р_18013797_440003/3, от 04.09.2018 № МЕЕ_РТ_18013588_440003/3, от 26.12.2018 № МЕЕ_Р_18013897_440003/3,

акты экспертиз качества медицинской помощи: от 27.09.2018 КМР_РТ_18013527, от 11.12.2018 № KMPJM8014118, № KMPJM 8014119, от 28.12.2018 № КМР_РТ_18014063, № КМР_Р_18014043 и др.

В рамках проверки у Филиала запрошены случаи, требующие в соответствии с пунктами 14 и 25 Порядка проведения целевой МЭЭ и ЭКМП за 2018 год (таб. 1.1, 1.2, 1.3 и 1.4 представлены на CD диске - приложение № 2 к акту проверки).

Сведения о количестве целевых экспертиз по данным отчетной формы №ПГ за 2018 год и сведениям персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам с декабря 2017 по ноябрь 2018 года и количестве выполненных Филиалом целевых экспертиз в соответствии с пунктами 14 и 25 Порядка контроля приведены в таблице (с учетом принятых возражений):

 

Поводы для проведения целевых экспертиз

Количество

страховых

случаев,

подлежащих

экспертизе

Количество страховые

случаев,

по которым проведет

экспертиза

Процент

проведенных

экспертиз от

количества

случаев,

подлежащих

экспертизе

1

2

3

4

Случаи повторных (и повторных обоснованных) обращений по    поводу одного и того же заболевания (МЭЭ  и ЭКМП)

36 558

10 426/281*

28,5/3,0*

Случаи летальных исходов при   оказании медицинской помощи по   всем условиям оказания медицинской помощи (ЭКМП)*

652

559/173*

85,7/26,5*

Случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей (ЭКМП) (108 человек)

1118

2/13*

032/1,2*

*данные ф. №ПГ / о сведениях персонифицированного учета.

Основания проведения целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи (в 100% страховых случаев) установлены пунктами 14 и 25 Порядка.

В соответствии с пунктами 14 и 24 Порядка целевые экспертизы проводятся в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.

В нарушение п.п. 14, 25-28 Порядка контроля количество и сроки проведения целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи не соответствует количеству случаев, требующих ее проведения по указанным в Порядке контроля основаниям, а именно не проведены:

- целевые МЭЭ и ЭКМП по случаям повторных (и повторных обоснованных) обращений по поводу одного и того же заболевания, доля невыполнения которых составила 71,5%;

 -целевые ЭКМП по 93 случаям с летальным исходом при оказании медицинской помощи по всем условиям оказания медицинской помощи, доля невыполнения которых составила 14,3%;

- целевые ЭКМП по случаям первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, доля невыполнения которых составила 99,8%.

Кроме того, в ходе выборочной проверки установлено, что имеет место нарушение сроков формирования запросов на предоставление первичной медицинской документации (до 1,5 месяцев) и в большинстве случаев отсутствую подтверждения объективности причин в непредоставлении первичной медицинской документации. При этом сроки не представления первичной медицинской документации на момент проведения проверки составили от 2,5 месяцев до 8 месяцев.

Таким образом, установлено, что на дату проведения проверки данные персонифицированного учета выполненных целевых ЭКМП летальных исходов за 2018 год не подтверждены фактическим наличием актов целевой ЭКМП летальных исходов.

В отношении данных случаев, по которым не проведены экспертные мероприятия, Филиалом не предприняты исчерпывающие меры по истребованию первичной медицинской документации повторно в медицинской организации, либо путем запроса через ТФОМС Костромской области.

В нарушение пунктов 14, 25-28 приказа ФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» Филиалом не выполнен объем экспертиз (целевой), а также не соблюдены сроки проведения экспертных мероприятий , что повлекло за собой нарушение договорных обязательств, соответствует пункту 11.2 приложения №3 к договору о финансовом обеспечении от 01.11.2015 №02ф/2015 - штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Таким образом, общий размер финансовых санкций за данное нарушение составил 1 091 990,72 руб. (1 894 983,15 руб. + 1 799 831,29 руб. + 1830180,26 руб. +  857220,65 руб. + 1742148,44 руб. + 1795 543,44 руб.)*10% за проверяемый период - II полугодие 2018 года (с учетом ранее примененных финансовых санкций по итогам I полугодия 2018 года).

6. Оплата случая лечения пациента с производственной травмой.

В соответствии с частью 1 статьи 32 Федерального закона № 326-ФЗ Оплата расходов на медицинскую помощь застрахованному липу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 года № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» Фондом социального страхования Российской Федерации за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Частями 2 и 3 указанной статьи закона предусмотрено, что сведения о принятом решении об оплате расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве направляются не позднее 10 дней со дня принятия решения исполнительными органами Фонда социального страхования Российской Федерации территориальным фондам в порядке, установленном Фондом социального страхования Российской Федерации по согласованию с Федеральным фондом.

Территориальный фонд направляет сведения, указанные в части 2 настоящей статьи, страховым медицинским организациям и (или) другим территориальным фондам в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 131 Правил ОМС страховая медицинская организация, получившая от территориального фонда сведения о застрахованном лице, в отношении которого территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации принято решение об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, принимает меры по исключению оплаты данного случая оказания медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, а при его оплате до получения соответствующих сведений от территориального фонда - о неполной оплате расходов медицинской организации при последующих расчетах с медицинской организацией в рамках проведения медико-экономического контроля или медико-экономической экспертизы в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 2.23 Договора СМО обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и  представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля. 

Согласно письму ТФОМС Костромской области от 12.07.2018 исх. № к/6793 «Об оплате стоимости лечения пациента с производственной травмой», полис ОМС № 4457010842000209, использование средств ОМС при оплате медицинской помощи, оказанной в данном страховом случае, не предусмотрено. Письмо получено СМО 12.07.2018.

В ходе проведения проверки установлено, что страховой случай на сумму 42 524,78 рублей в счете от 27.07.2018 № 07112 ОГБУЗ был выставлен к оплате ОГБУЗ «Городская больница города Костромы».

На основании акта медико-экономического контроля от 19.08.2018 года б/н СМО исключен из оплаты случай оказания медицинской помощи на сумму 42 524,78 руб. (№ полиса ОМС 4457010842000209) по коду дефекта 5.3.1. «включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС».

31.08.2018 г. ОГБУЗ «Городская больница города Костромы» вышеуказанный страховой случай на сумму 42 524,78 рублей был выставлен повторно к оплате в счете от № 07113.

На основании акта медико-экономического контроля от 20.09.2018 года б/н счет от 31.08.2018 № 07113, включающий данный случай оказания медицинской помощи на сумму 42 524,78 руб. Платежным поручением от 24.09.2018 № 1128 вышеуказанный счет оплачен СМО в полном объеме.

В ходе проведения проверки на основании акт повторного медико-экономического контроля от 04.07.2019 года № MEK_RD_19015139_440003/1-1 Филиалом были исключены из счета от 31.08.2018 № 07113, предъявленный ОГБУЗ «ГБ г. Костромы» исключен из оплаты случай оказания медицинской помощи по полису ОМС № 4457010842000209 на сумму 42 524,78 руб. (код дефекта 5.3.1. «включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС».

Статья 28 Федерального закона № 326-ФЗ предусматривает деление средств страховой медицинской организации на целевые и собственные.

Согласно части 6 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства).

В соответствии с п. 2.13. Договора Страховая медицинская организация обязуется использовать полученные в соответствии с настоящим договором средства по целевому назначению.

В соответствии с ч. 12 ст. ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» средства, использованные не по целевому назначению, страховая медицинская организация возмещает за счет собственных средств в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования территориальным фондом.

Согласно ч. 11 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» за использование не по целевому назначению страховой медицинской организацией целевых средств страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере 10 процентов от суммы средств, использованных не по целевому назначению.

Таким образом, нецелевое использование денежных средств территориальной программы ОМС в размере 42 524,78 руб. подлежит восстановлению в бюджет ТФОМС Костромской области за счет собственных средств страховой медицинской организации,

Штраф в размере в размере 10% за нецелевое использование средств в размере 4 252,47 руб. подлежит уплате штраф (основание часть 11 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ) за счет собственных средств страховой медицинской организации в доход бюджета ТФОМС Костромской области.

7. Необоснованное перечисление процентов на ведение дела за проведение МЭЭ по случаям, оплаченным за счет средств ФСС.

Нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования выразилось в направлении СМО 15 процентов на формирование собственных средств от суммы средств, необоснованно предъявленной к оплате ОГБУЗ «КОКБ имени Королева Е.И.», выявленные в результате медико-экономической экспертизы, в сумме 5667,05 рублей (пункт 7.10.2, 7.10.3 Акта, стр. 57-59 Акта).

В соответствии с частью 5 статьи 28 Федерального закона № 326-ФЗ формирование собственных средств страховой медицинской организации осуществляется в порядке, установленном договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2.9 Договора определен порядок формирования собственных средств СМО из источников, предусмотренных частью 4 статьи 28 Федерального закона № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 2.9.3 Договора средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате медико-экономической экспертизы, в размере 15 процентов направляются СМО на формирование собственных средств в день удержания данной суммы из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, или в день возврата медицинской организацией указанной суммы.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 2.23 Договора СМО обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской   организацией заключены договоры на оказание и оплату контроля, медико-экономической  экспертизы, экспертизы  качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230.

Согласно пункту 131 Правил ОМС страховая медицинская организация, получившая от территориального фонда сведения о застрахованном лице, в отношении которого территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации принято решение об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, принимает меры по исключению оплаты данного случая оказания медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, а при его оплате до получения соответствующих сведений от территориального фонда - о неполной оплате расходов медицинской организации при последующих расчетах с медицинской организацией в рамках проведения медико-экономического контроля или медико-экономической экспертизы в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

1) ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е. И.» данный страховой случай на сумму 17 352,57 рублей выставило к оплате в счете от 07.06.2018 № 219, СМО оплатило - платежным поручением от 22.06.2018 № 741.

ТФОМС Костромской области в адрес СМО было направлен письмо от 25.06.2018 исх. № к/6734 «Об оплате стоимости лечения пациента с производственной травмой», согласно которому использование средств ОМС на оплату медицинской помощи, оказанной пациенту по полису ОМС № 4451830839000102 не предусмотрено. Письмо получено СМО 26.06.2018 (Приложение №15)

Проверке представлен акт медико-экономической экспертизы страхового случая от 12.07.2018 года№ МЕЕ_РТ_18013316_440001/1-1, согласно которому Филиал исключает из оплаты счета от 07.06.2018 № 219 ОГБУЗ «КОКБ имени Королева Е. И.» 17 352,57 рублей по коду дефекта 5.3.3. «включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования», № полиса ОМС 4451830839000102.

В данном случае, привлечение специалиста-эксперта СМО после получения письма Фонда от 25.06.2018 исх. № к/6734 (вх. от 26.06.2018 г.) нецелесообразно, проведение СМО медико-экономической экспертизы не обоснованно.

Аналогичная позиция изложена в письме ФФОМС от 22.02.2018 № 835/30-1/1106 согласно которому при оплате за счет средств Фонда социального страхования РФ расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве страховая медицинская организация в случае получения сведений после оплаты организует проведение повторного медико-экономического контроля со снятием с оплаты случая оказания медицинской помощи.

Проведение медико-экономической экспертизы по факту представления случая, подлежащего оплате за счет средств Фонда социального страхования, не требуется.  Следовательно, направление  15  % на формирование собственных средств СМО является нецелевым расходованием средств обязательного медицинского 15 страхования, так как снятие указанного случая с оплаты должно было быть произведено на этапе медико-экономического контроля, при котором формирование собственных средств СМО согласно пункту 2.9 Договора не предусмотрено.

Согласно п.4 ст. 28 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» собственными средствами СМО в сфере обязательного медицинского страхования являются: 15% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения МЭЭ.

Согласно Приказу СМО от 23.07.2018 № 92 «О формировании средств» со стоимости лечения пациента после производственной травмы № полиса ОМС 4451830839000102 в сумме 17 352,57 рублей удержанной из объема средств, предусмотренных на оплату медицинской помощи  ОГБУЗ «КОКБ имени Королева Е.И.» и выявленной в результате проведения МЭЭ, направлено на формирование собственных средств СМО в сумме 2 602,89 рублей.

Данная сумма включена в общую сумму перечисленных денежных средств по платежному поручению от 23.07.2018 № 945 со счета для учета средств ОМС на счет страховой компании по учету средств на ведение дела (Приложение № 16)

При получении уведомительного письма ТФОМС Костромской области о невозможности оплаты данного страхового случая за счет средств ОМС, СМО должна была принять меры по исключению из оплаты стоимости лечения застрахованного лица, и при этом вся сумма в размере 17 352,57 рублей должна остаться на счете учета средств по обязательному медицинскому страхованию без перечисления 15 % на счет учета средств по ведению дела для формирования собственных средств СМО.

Аналогичные факты были предметом рассмотрения Арбитражным судом Костромской области по делу №А31-4822/2018 года и признаны нецелевым использованием средств ОМС.

Таким образом, 15 процентов направленные СМО на формирование собственных средств в сумме 2 602,89 рублей (17 352,57 * 15%) являются нецелевым использованием средств ОМС.

На основании ч. 11 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ) в доход бюджета ТФОМС Костромской области подлежит СМО восстановление нецелевое использование средств территориальной программы ОМС в сумме 2 602,89 рубля, а так же уплата штрафа в размере 10% за нецелевое использование средств в сумме 260,29 рублей.

2) Согласно письму ТФОМС Костромской области от 16.08.2018 исх. № к-б/923 «Об оплате стоимости лечения пациента с производственной травмой», полис ОМС № 4452100834000096, использование средств ОМС при оплате медицинской помощи, оказанной в данном страховом случае, не предусмотрено. Письмо получено СМО 16№.20\8(Приложение № 16).

ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е. И.» данный страховой случай на сумму 20 427,71 рублей выставило к оплате в счете от 06.07.2018 № 290, СМО оплатило - платежным поручением от 23.07.2018 №880.

Проверке представлен акт медико-экономической экспертизы страхового случая от 16.08.2018 года № МЕЕ_РТ_18013441_440001/1-1, согласно которому Филиал исключает из оплаты счета от 06.07.2018 № 290 ОГБУЗ «КОКБ имени Королева Е. И.» 20 427,71 рублей по коду дефекта 5.3.3. «включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования», № полиса ОМС 4452100834000096

Согласно Приказу СМО от 22.08.2018 № 103 «О формировании средств» со стоимости лечения пациента после производственной травмы № полиса ОМС 4452100834000096 в сумме 20 427,71 рублей удержанной из объема средств, предусмотренных на оплату медицинской помощи ОГБУЗ «КОКБ имени Королева Е. И.» и выявленной в результате проведения МЭЭ, направлено на формирование собственных средств СМО в сумме 3 064,16 рублей. Данная сумма включена в общую сумму перечисленных денежных средств по платежному поручению от 22.08.2018 № 1063 со счета для учета средств ОМС на счет страховой компании по учету средств на ведение дела (копия приказа с приложением №1 - приложение №12 к акту проверки, копия сводной ведомости на удержание средств по результатам МЭЭ и ЭКМП -приложения №11 к акту проверки)

Таким образом, при получении уведомительного письма ТФОМС Костромской области о невозможности оплаты данного страхового случая за счет средств ОМС, СМО должна была принять меры по исключению из оплаты стоимости лечения застрахованного лица, и при этом вся сумма 20 427,71 рублей должна была остаться на счете учета средств по обязательному медицинскому страхованию без перечисления 15% на счет учета средств по ведению дела для формирования собственных средств СМО.

Таким образом, 15 процентов направленные СМО на формирование собственных средств в сумме 3 064,16 рублей (20 427,71 * 15%) являются нецелевым использованием средств ОМС

На основании ч. 11 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ) в доход бюджета ТФОМС Костромской области подлежит восстановление нецелевого использования средств территориальной программы ОМС в сумме 3 064,16 руб., а так же уплата штрафа в размере 10% за нецелевое использование средств в сумме 306,41 руб.

Общая сумма восстановления нецелевого использования средств территориальной программы ОМС за необоснованное перечисление процентов на ведение дела за проведение МЭЭ по случаям, оплаченным за счет средств ФСС составляет 5 667,05 руб., общая сумма штрафа в размере 10% за нецелевое использование средств составляет 566,70руб.

8. Необоснованное перечисление средств на ведение дела с сумм, необоснованно предъявленных к оплате МО, выявленных в результате реэкспертиз, проведенных ТФОМС Костромской области.

Нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования, что выразилось в направлении СМО 15 процентов на формирование собственных средств от суммы средств за необоснованное перечисление средств на ведение дела с сумм, необоснованно предъявленных к оплате МО, выявленных в результате реэкспертиз, проведенных ТФОМС Костромской области.

Так в августе 2018 года СМО начислила, удержала и перечислила 15% на ведение дела по следующим актам реэкспертиз проведенных ТФОМС Костромской области:

 

№ п/п

Наименование ЛПУ

№, дата акта СМО

№, дата акта ТФОМС

Сумма удержания

СВД 15%

Результаты МЭЭ

1

ОГБУЗ ФИО13

2416 от31.10.17

30 от 29.03.18

998,49

149,77

2

ОГБУЗ Макарьевская РБ

2511 от 12.12.17

86 от 25.06.18

3 208,59

481,29

 

Итого

 

 

631,06

Результаты ЭКМП

1

ОГБУЗ КОКБ

2457 от 20.11.17

28 от 17.05.18

5 095,75

764,363

2

ОГБУЗ КО ДБ

2638 от 29.01.18

94 от 30.05.18

29 793,20

4 468,98

 

Итого

 

 

5 233,34

Данный факт подтверждается следующими документами СМО:

1. Финансовые санкции по результатам МЭЭ - август 2018 года (реэкспертиза 2 квартал);

2. Финансовые санкции по результатам ЭКМП - август 2018 года (реэкспертиза 2 квартал);

3. Сводная ведомость на удержание целевых средств по результатам МЭЭ и ЭКМП при окончательном расчете с МО за отчетный период.

Приказ СМО от 22 08.18 № 103 о формировании средств с приложением. (Приложение № 17 к исковому заявлению).

Средства на ведение дела от МЭЭ и ЭКМП СМО с учетом реэкспертиз ТФОМС Костромской области в общей сумме 5 864,40 рубля перечислены со счета ОМС на счет по учету средств на ведение дела, платежным поручением №1063 от 22 08.2018.

В соответствии с п. 48 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (действовавшему в спорный период), в случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования при проведении реэкспертизы нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи и/или нарушению при оказании медицинской помощи.

В ноябре 2018 года СМО частично восстановлена сумма, перечисленная на ведение дела в августе 2018 года по акту реэкспертизы ТФОМС Костромской области № 30 от 29.03.2018 по ОГБУЗ ФИО13 в сумме 149,77 рублей.

Данный факт подтвержден следующими документами:

Финансовые санкции по результатам МЭЭ - ноябрь 2018 года (реэкспертиза 2 квартал);

Приказ СМО от 21.11.18 № 137 о формировании средств с приложением.

Сумма в размере 5 714,60 рублей (5 864,40 - 149,77) начисленные СМО в общей сумме средств на ведение дела с учетом выявленных в результате реэкспертиз ТФОМС Костромской области и перечисленные СМО на счет по учету средств на ведение дела необоснованны и являются нецелевым расходом средств обязательного медицинского страхования.

Таким образом, общая сумма восстановления нецелевого использования средств территориальной программы ОМС за необоснованное перечисление процентов на ведение дела с учетом выявленных в результате реэкспертиз ТФОМС Костромской области составляет 5 714,60 руб., общая сумма штрафа в размере 10% за нецелевое использование средств составляет 571,46руб.

9. Необоснованное перечисление средств на ведение дела Нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования, выразившиеся в направлении СМО 15 процентов на формирование собственных средств от суммы, необоснованно предъявленной к оплате и выявленной в результате экспертизы качества медицинской помощи, проведенной ТФОМС Костромской области.

Так, на основании приказа директора ТФОМС Костромской области от 10.04.2018 № 329, экспертом качества медицинской помощи по профилю «кардиология» ФИО14, проведена реэкспертиза по результатам ЭКМП, проведенной СМО Костромским филиалом ООО ВТБ Медицинское страхованиепо акту ЭКМП (целевой) от25.12.2017.

№ KMP_CS_17002592_440001/1 (эксперт КМП СМО - ФИО15). Экспертом ТФОМС Костромской области составлен акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 17.05.2018 № 33.

Согласно п.п. 4.2 акта реэкспертизы нарушения выявленные СМО по коду дефекта 3.2.3., переквалифицированы в код дефекта 3.2.1. Финансовые санкции к МО по коду дефекта 3.2.3. на сумму 10 403,32 рубля, из них: уменьшение оплаты - 10 403,32 рубля, применены необоснованно. Подлежит

восстановлению МО необоснованно удержанной СМО суммы 7 802,49 рубля. (10403,32 - 2600,83). Выявлено нарушение СМО по пункту 11.5.

Из пункта 5 акта следует, что СМО подлежит восстановить МО необоснованно удержанную сумму в размете 7 802,49 рубля.

Акт подписан директором Костромского филиала ООО ВТБ МС ФИО16 15.06.2018 без разногласий.

В ходе проверки представлено сопроводительное письмо СМО от 15.06.18 № Ф-279 о направлении актов реэкспертиз с протоколом разногласий.

ТФОМС Костромской области 25.06.2018 № 2462 направил в адрес СМО уведомление об отклонении разногласий от 15.06.2018 № Ф-279 от рассмотрения.

На дату проведения проверки Филиалом необоснованно удержанная сумма 7 802,49 рубля с медицинской организации по акту ЭКМП (целевой) от 25.12.2017 № KMP_CS_17002592_440001/1, и как следствие не восстановлены средства, перечисленные СМО на ведение дела с суммы, необоснованно предъявленный к оплате и выявленной в результате экспертизы качества медицинской помощи в размере 15% не восстановлена. Начисление, удержание и перечисление 15% на ведение дела подтверждается следующими документами:

Сводной ведомостью на удержание целевых средств по результатам МЭЭ и ЭКМП при окончательном расчете с МО за отчетный период. Отчетный период 201801.

Приказ СМО от 22.02.18 № 24 о формировании средств с приложением. (Указанные документы - приложение №18 к исковому заявлению).

Средства на ведение дела от МЭЭ и ЭКМП были перечислены СМО со счета ОМС на счет по учету средств на ведение дела, платежным поручением №257 от 22.02.2018.

В соответствии с п. 48 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (действовавшему в спорный период), в случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования при проведении реэкспертизы нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи и/или нарушению при оказании медицинской помощи.

Денежные средства в размере 1 170,37 рублей (7 802,49 *15%) начисленные в общей сумме средств на ведение дела и перечисленные СМО на счет по учету средств на ведение дела подлежали восстановлению на счет ОМС для формирования целевых средств для расчетов с медицинской организацией в  проверяемом периоде. При этом, вышеуказанная сумма Филиалом не восстановлена, что является нецелевым расходованием средств обязательного медицинского страхования.

Таким образом, сумма восстановления нецелевого использования средств территориальной программы ОМС за необоснованное перечисление процентов на ведение дела составляет 1170,37руб., общая сумма штрафа в размере 10% за нецелевое использование средств составляет 117,04руб.

10. Оплата медицинской ппомощи после извещения СМО о смерти застрахованных лиц.

Нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования, выразившееся в оплате случаев оказания медицинской помощи застрахованным лицам после их смерти и после соответствующего извещения СМО о факте смерти, в сумме 526,20 руб. (пункт 7.12 Акта, стр. 64 Акта).

В ходе проведения проверки выявлены 2 случая оплаты оказания медицинской помощи по программе ОМС, выставленных МО после смерти застрахованного лица, когда СМО на дату оплаты обладала информацией о смерти застрахованного лица.

Реестр счетов, выставленных МО после смерти застрахованных лиц, и оплаченных СМО после уведомления ТФОМС КО о дате смерти пациентов

 

№ п/п

Номерполиса

Учреждение

Счет

Дата

уведомления

СМО

Дата смерти

Даты лечения

Сумма

 

 

 

№

дата

 

 

начало

окончание

 

1

4468150879000 024

ОГБУЗ "КОКБ имени Королев аЕ.И."

89

06.03.20 18

05.02.20 18

26.01.20 18

02.02.2018

02.02.2018

271,85

2

4475060847000 124

ОГБУЗ КОД

114

15.05.20 18

08.05.20 18

04.04.20 18

05.04.2018

05.04.2018

254,35

 

ВСЕГО

 

 

 

 

526,20

Общая сумма случаев оплаты медицинской помощи после извещения СМО о смерти застрахованных лиц составила 526,20 рублей

В соответствии с частью 1 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В связи с тем, что медицинская помощь не может быть оказана лицам после из смерти, средства ОМС, направленные на оплату такой медицинской помощи считаются использованными не по целевому назначению.

В соответствии с частью 11 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ за использование не по целевому назначению страховой медицинской организацией целевых средств страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет  собственных средств  штраф  в размере 10 процентов от суммы средств, использованных  не по целевому назначению.

Таким образом, сумма нецелевого использования средств ОМС за 2 случая составила 526,20 рублей (271,85+254,35), штраф, подлежащий уплате СМО составил 52,62руб. (10%*526,20).

Общая сумма нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования по акту плановой комплексной проверки от 24.07.2019 г. составила-55 603,00 руб. (42 524,78 +5 667,05 +5 714,60+ 1170,37 + 526,20), сумма штрафа за нецелевое использование средств ОМС -5 560,30 руб. (10%*55 603,0)

Фондом в адрес страховой медицинской организации направлены требования:

- от 19.08.2019 № 32 об уплате штрафа по акту комплексной проверки от 24.07.2019 года на сумму 9 750 217,12 руб.

- от 19.08.2019 № 33 об уплате нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, штрафа по акту комплексной проверки от 24.07.2019 года на сумму 61 163,30 руб.;

Требования получены СМО 20.08.2019, что подтверждается отметкой о получении.

В соответствии с пунктом 7 Договора Страховая медицинская организация выплачивает штрафы за счет собственных средств путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

Установленный срок уплаты истек, но до настоящего времени штрафы не уплачены СМО, средства ОМС, использованные не по целевому назначению, не восстановлены.

Всего по требованиям СМО обязана уплатить 9 811 380 рублей 42 копейки, из них:

- штрафы за нарушение договорных обязательств в сумме 9 750 217,12 рублей (8 460 000,0+132 000,0+23 216,60+42 964,80+1 091 990,72);

- нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в сумме 55 603,00 (42 524,78 +5 667,05+5 714,60+1170,37+526,20) рублей,

- штраф за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в сумме 5 560,30 (10%*55 603,0) рублей.

Оценивая доводы ответчика, изложенные в отзыве и дополнениях к нему суд исходит из следующего.

Ответчик считает, что срок исковой давности надлежит исчислять с даты составления акта 24.07.2019 г. Данные доводы являются необоснованными в связки с нижеследующим.

Приказом ФФОМС от 16.04.2012 № 73 утверждено Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования, действовавшее в спорный период (далее - Положение о контроле).

Согласно пункту 21.3 Положения о контроле при выявлении фактов нарушения договорных обязательств, установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в заключительную часть акта проверки включается обобщенная информация о направлениях нарушений договорных обязательств и (или) уплате штрафов, пеней за нарушение договорных обязательств.

При несогласии с актом проверки (или отдельными его положениями) подписывающий его руководитель страховой медицинской организации (лицо, его замещающее) (руководитель филиала страховой медицинской организации (лицо, его замещающее)) вносит запись, о том что акт подписывается с возражениями, которые прикладываются к акту проверки или направляются в территориальный фонд не позднее 5 (пяти) рабочих дней со дня получения акта проверки (п. 22 Положения о контроле).

Согласно п. 25 Положения о контроле при наличии письменных возражений на акт проверки в срок не позднее 5 (пяти) рабочих дней со дня их получения территориальный фонд направляет руководителю страховой медицинской организации (руководителю филиала страховой медицинской организации) письменное сообщение о результатах рассмотрения возражений на акт проверки, подготовленное структурным подразделением территориального фонда, ответственным за организацию проведения конкретной проверки, подписанное директором (заместителем директора) территориального фонда, с указанием оснований, по которым возражения признаются необоснованными, или о признании обоснованными возражений (обоснованными частично возражений) страховой медицинской организации.

Письменное сообщение о результатах рассмотрения возражений на акт проверки вручается руководителю страховой медицинской организации (филиалу страховой медицинской организации) или лицу, им уполномоченному, под расписку либо направляется страховой медицинской организации (филиалу страховой медицинской организации) заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

Копия письменного сообщения территориального фонда о результатах рассмотрения возражений страховой медицинской организации (филиала страховой медицинской организации) на акт проверки и документ, подтверждающий факт направления страховой медицинской организации (филиалу страховой медицинской организации) указанного письменного сообщения, приобщаются к материалам проверки.

В случае несогласия с результатом рассмотрения территориальным фондом письменных возражений на акт проверки страховая медицинская организация (филиал страховой медицинской организации) вправе обжаловать данное решение в досудебном и (или) судебном порядке.

СМО письмом от 31.07.2019 № Ф-520 выразила свое несогласие с результатами проверки Фонда направив письменные возражения к акту проверки от 24.07.2019 г. Фонд получив разногласия страховой медицинской организации признал  их частично обоснованными, результаты рассмотрения направлены в адрес Ответчика письмом от 07.08.2019 г. № 2876 и получены последним 10.08.2019 г.

Таким образом, окончательный результат проверки был принят с учетом рассмотренных возражений и приобщен к материалам проверки.

Требование об уплате штрафа по акту плановой комплексной проверки от 24 07.2019 г. № 32, требование об уплате нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, штрафа по акту плановой комплексной проверки от 19.08.2019 г. № 33 было получено Ответчиком 20.08.2019 г. что подтверждается оттиском входящего штампа филиала.

В соответствии с частью 1 статьи 196 Гражданского кодекса Российской Федерации общий срок исковой давности составляет три года со дня, определяемого в соответствии со статьей 200 настоящего Кодекса. Согласно пункту 1 статьи 200 Гражданского кодекса Российской Федерации течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права. По обязательствам с определенным сроком исполнения течение исковой давности начинается по окончании срока исполнения (пункт 2 статьи 200 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу статьи 203 Гражданского кодекса Российской Федерации течение срока исковой давности прерывается совершением обязанным лицом действий, свидетельствующих о признании долга. После перерыва течение срока исковой давности начинается заново, время истекшее до перерыва, не засчитывается в новый срок.

Согласно п. 25 Положения о контроле в случае непризнания обоснованными возражений или признания обоснованными частично возражений страховой медицинской организации в письменное сообщение включается информация о том, что сроки устранения нарушения и (или) сроки возврата (возмещения) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) уплаты штрафов, пеней исчисляются с даты предъявления соответствующего требования территориальным фондом.

Аналогичное положение указано в акте проверки в п. 10 в предложениях к акту проверки в разделе «Заключения по акту проверки», п. 7 Договора о финансовом обеспечении ОМС от 01.11.202015 г. № 02ф/2015 согласно которым срок перечисления на расчетный счет фонда штрафов, пени, а также осуществление восстановления нецелевого использования средств ОМС составляет 10 дней со дня предъявления Фондом соответствующих требований.

Принимая во внимание, что требования получены ответчиком 20.08.2019, что им не отрицается,  срок добровольного перечисления денежных средств в доход бюджета ТФОМС на реквизиты, указанные в требованиях, истек 31.08.2019 г. а истец обратился с настоящим заявлением в суд 18.09.2022 г, срок исковой давности ТФОМС Костромской области не пропущен.

2. По факту внесения в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц.

В силу частей 1, 2, 3 статьи 44 Закона N 326-ФЗ в сфере обязательного медицинского страхования ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. При ведении персонифицированного учета осуществляется сбор, обработка, передача сведений о застрахованных лицах, включая дату регистрации в качестве застрахованного лица; учет ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, содержащих сведения о застрахованных лицах.

В пункте 3 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации 25.01.2011 N 29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования», установлено, что персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение перечисленных в названном пункте сведений о застрахованных лицах, в том числе страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования; номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица; данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом; дата регистрации в качестве застрахованного лица; статус застрахованного лица (работающий, неработающий).

Кроме того, согласно пункту 2 Приказа Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» целями персонифицированного учета в сфере ОМС является не только создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное предоставление медицинской помощи надлежащего качества и объема в рамках базовой и территориальных программ ОМС, но и создание условий для осуществления  контроля  за использованием  средств  ОМС  и  определение потребности в объемах медицинской помощи в целях формирования базовой и территориальных программ ОМС.

Согласно п. 152 Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (действовал в спорный период) предусмотрено, что дифференцированные подушевые нормативы предназначены для определения размера финансовых средств для финансирования страховых медицинских организаций, в расчете на одно застрахованное лицо, с учетом различия в затратах на оказание медицинской помощи отдельным группам застрахованных лиц в зависимости от пола, возраста.

К расчету коэффициентов дифференциации, используемых для расчета дифференцированных подушевых нормативов принимается численность застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации, определяемая на основании сведений регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц территориального фонда на первое число первого месяца расчетного периода.

Таким образом, передача недостоверных сведений о выдаче полиса, лицам числившимся умершими, ведет к неправильному определению потребности в объемах медицинской  помощи  при формировании территориальной программы ОМС, а так же необоснованному завышению размера финансовых средств для  финансирования  страховой медицинской организации в расчете на одно застрахованное лицо,  которое  фактически числится умершим.

В данном случае ответчику вменяется штраф не за заполнение графы «дата выдачи» (таблица Г.4 «Структура файла корректировки данных от ТФОМС в СМО» приложения Г «Информационное взаимодействие между ТФОМС и СМО при ведении регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц» приказа ФФОМС от 07.04.2011 № 79), а за нарушение п. 7 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктов 2.4, 25 Договора от 01.11.2015 г. № 02ф/2015 и требований установленных порядком персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 № 29н.

Передача недостоверных сведений в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц подтверждающие факт страхования, лиц, числившимися умершими, на дату получения полиса ОМС по 41 случаю подтвержден материалами дела и ответчиком фактически не оспорен.

В соответствии с пунктом 9 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н, территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в  соответствии  с Федеральным законом  «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

При этом, вопрос квалификации состава правонарушения за которое КоАП РФ или законами субъектов Российской Федерации об административных правонарушениях предусмотрена административная ответственность не относится к компетенции ТФОМС Костромской области.

Таким образом, ссылка ответчика на отсутствие доказанности состава, описания субъективной и объективной стороны правонарушения, является несостоятельной. 

3. По факту нарушение сроков представления сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

Согласно пункту 36 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утверждённого Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011№ 29н (Далее - Порядок № 29н) после проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» сведения, указанные в пункте 4 Порядка № 29н, в виде информационных файлов передаются страховой медицинской организацией в медицинские организации и территориальный фонд в сроки, предусмотренные договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В подпункте 14 пункта 4 Порядка № 29н указано, что результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи относится к персонифицированному учету сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение таких сведений.

В соответствии с частью 2 статьи 48 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» данные персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд в объеме и сроки, которые установлены договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, но не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным.

Согласно пункта 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н страховая медицинская организация в соответствии с договором  о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования представляет в территориальный фонд ежемесячно, не позднее пятого рабочего дня месяца, заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и ежемесячно, не позднее пятнадцатого рабочего дня месяца, следующего за отчетным, заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.

Таким образом, СМО обязана предоставлять результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в виде информационных файлов в ТФОМС ежемесячно не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным. Данная позиция подтверждается судебной практикой, например дело № A31-14379/2020.

Довод ответчика  о том, что  проведение МЭЭ и ЭКМП растянуто во времени не является доказательством правомерности позиции. Как указывает истец и что признается судом обоснованным, количество не предоставленных экспертных мероприятий было рассчитано исходя из представленных Филиалом на момент проверки и отраженных в форме отчетности № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» сведений экспертных случаев по актам МЭЭ и ЭКМП и данных персонифицированного учета представленных Филиалом в ТФОМС Костромской области виде информационных файлов за 2018 год.

В ходе рассмотрения разногласий страховая медицинская организация были  скорректированы (до направлены) информационные файлы с частью случаев экспертных мероприятий, в связи с чем ТФОМС Костромской области принято решение об уменьшении количества не предоставленных случаев к которым применена санкция по пункту 2.2 Перечня.

Согласно приложению № 3 к договору от 01.11.2015 г. № 02ф/2015 финансовые санкции за нарушение сроков предоставления сведений о медицинской помощи оказанной застрахованному лицу за счет собственных средств СМО составляют 3000 руб. за каждый случай нарушения, а не за срок передачи всего массива данных, сформированных за ответный период как указывает ответчик в отзыве на исковое заявление.

Фактически ответчиком  оспаривается не сам факт нарушения сроков предоставления сведений о медицинской помощи, а квалификация допущенного нарушения, трактуемая ответчиком как ненадлежащий статистический учет.

Данное толкование противоречит условиям договора о финансовом обеспечении предусматривающим специальную норму ответственности за данной нарушение (п.2.2 Перечня санкций).

4. По факту предоставления в  Фонд недостоверной отчетности по количеству специалистов, участвующих в проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Согласно отчетным данным Таблицы № 5 по форме №ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», утвержденной приказом Федерального фонда от 16.08.2011 №145 (далее - форма №ПГ) предоставленным Ответчиком в проверяемом периоде в штате Филиала состояло 5 специалистов, участвующих в проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе:

1 специалист, осуществляющий медико-экономический контроль (МЭК);

1 специалист-эксперт, осуществляющий медико-экономические экспертизы (МЭЭ), отбор случаев и организационные мероприятия проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) и другие функции, установленные пунктом 79 Порядка;

3 штатных врача-эксперта качества медицинской помощи, включенных в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (далее -реестр экспертов), осуществляющих экспертизы качества медицинской помощи.

Кроме того, согласно сведениям, указанным в форме №ПГ в проведении ЭКМП привлекались на договорной основе 29 экспертов из которых 10 экспертов, включены в единый реестр экспертов субъектов Российской Федерации.

В ходе проверки проанализированы Акты ЭКМП, а также гражданско-правовые договоры, заключенные СМО с экспертами качества медицинской помощи.

По результатам проверки установлено, что для проведения ЭКМП помимо экспертов качества, находящихся в штате Филиала (ФИО6, ФИО7 и ФИО8) к проведению ЭКМП привлечены эксперты, находящиеся в штате головной компании ВТБ МС ФИО9 и штате филиала г. Ярославля - ФИО10 Данные эксперты качества включены в территориальный реестр качества Ярославской и Московской областей.

Таким образом, сведения о двух экспертах должны быть отражены в графе 1.1.3.2 Таблицы № 5 Формы №ПГ «Эксперты качества медицинской помощи, из числа включенных в единый реестр, принимавшие участие в проведении ЭКМП в субъекте РФ работающие в штате СМО». При этом, согласно отчетным данным в графе 1.1.3.2 Таблицы № 5 Формы №ПГ «Эксперты качества медицинской помощи, из числа включенных в единый реестр, принимавшие участие в проведении ЭКМП в субъекте РФ работающие в штате СМО» - «0».

Документов, подтверждающих привлечение вышеуказанных экспертов на договорной основе ни при проведении проверки, ни при рассмотрении дела Арбитражным судом Костромской области Ответчиком не представлено.

Кроме того, факт предоставления недостоверных сведений о количестве экспертов, указанных в форме №ПГ в возражениях на акт проверки Филиалом не оспаривался.

Таким образом, применение штрафных санкций за невыполнение условий то говора в части представления территориальному фонду недостоверной отчетности по форме №ПГ за 2018 год о количестве внештатных врачей экспертов, участвующих в организации и проведении ЭКМП правомерно.

5. По факту нарушения сроков рассмотрения обращения застрахованного лица, не доведение до заявителя результатов рассмотрения

В соответствии с п. 10 ч. 1 ст. 16 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на защиту прав и законных интересов в ;фере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 12 ч. 2 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ, п. 2.25 Договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять эаёсмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по шщите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Согласно ч. 4 ст. 1 Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» Ответчик осуществляет рассмотрение обращений и жалоб граждан в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 59-ФЗ)).

Срок рассмотрения письменного обращения граждан составляет 30 дней со дня регистрации такого обращения (ч. 1 ст. 12 Федерального закона № 59-ФЗУ.

В исключительных случаях, а также в случае направления запроса, предусмотренного частью 2 статьи 10 Федерального закона № 59-ФЗ, руководитель государственного органа или органа местного самоуправления, должностное лицо либо уполномоченное на то лицо вправе продлить срок рассмотрения обращения не более чем на 30 дней, уведомив о продлении срока его   рассмотрения   гражданина,   направившего   обращение   (ч. 2 ст.12 Федерального закона № 59-ФЗ).

При этом в течение указанного срока в соответствии со ст. 10 Федерального закона 59-ФЗ должны быть предприняты все меры, обеспечивающие объективное, всестороннее и полное рассмотрение обращения гражданина.

1) Как следует из материалов проверки 18.06.2018 г. в Филиал, поступило обращение гр. С. по вопросу доступности медицинской помощи и нарушения правил  при оказании медицинской помощи ее сыну гр. С.

19.06.2018 г. Филиалом в рамках проведения проверки запрошены пояснения с руководства ЧУ «Клиника Медекс Кострома» и амбулаторная карта застрахованного гр. С, 22.06.2018 г. запрошена карта вызова сына гр. С. в ОГВУЗ ССМП.

27.06.2018 г. заявитель  уведомлен о направлении запросов о предоставлении медицинской документации в вышеуказанные организации для приведения экспертизы качества медицинской помощи.

29.06.2018 г. проведена МЭЭ страхового случая. Выявлен дефект 1.2.1.

Окончательный ответ заявителю дан 23.07.2018 г. (на 35 день, с даты регистрации обращения).

Ответчик утверждает, что уведомление заявителя о направлении запросов о предоставлении медицинской документации автоматически является уведомлением Заявителя о продлении срока рассмотрения обращения. При этом, дата фактического проведения МЭЭ 29.06.2018 г., т.е. в пределах 30-ти дневного срока, предусмотренного ч. 1 ст. 12 Федерального закона № 59-ФЗ.

Ответ заявителю был направлен по истечении 35-дней 23.07.2018 г. При этом, уведомления о продлении срока рассмотрения обращения, направленного адрес заявителя  с объяснением причины,  по которой отсутствовала возможность своевременно представить ответ на обращение при проведенной в 30-ти дневный срок  экспертизе,  Ответчиком  в материалы дела не предоставлено.

2) Обращение гр. X., поступило в Филиал 18.10.2018 г. Заявитель просит оказать содействие в возмещении денежных средств, затраченных на приобретение препарата ФИО12 в период лечения в ОГБУЗ КОД.

22.10.2018 г. в рамках рассмотрения обращения Филиалом запрошены пояснения с руководства ОГБУЗ КОД.

06.11.2018 г. запрошена медицинская документация для проведения экспертных мероприятий.

06.11.2018 г. заявитель уведомлен о направлении запроса в ОГБУЗ КОД с целью пояснения факта приобретения заявителем лекарственного препарата за счет собственных средств. При этом, в нарушение требований предусмотренных ч. 2 ст. 12 Федерального закона № 59-ФЗ уведомление о продлении срока рассмотрения обращения до заявителя не доведено.

Окончательный ответ заявителю дан 28.11.2018 г. (на 42 день, с даты регистрации обращения).

При этом, уведомление о продлении срока рассмотрения обращения, с подтверждением направления его заявителю Ответчиком ни при проведении проверки, ни при рассмотрении возражений, а также в материалы дела не предоставлено.

3) Обращение гр. В., поступило в Филиал 23.10.2018 г. Заявительжалуется на несвоевременно оказанную мед. помощь и просит провестипроверку качества оказанной медицинской помощи её сыну в ОГБУЗ КО ДБ.

23.10.2018 г. в рамках рассмотрения обращения Филиалом запрошена история болезни и объяснительные от врачей ОГБУЗ КО ДБ.

06.11.2018 г. запрошены пояснения с руководства ОГБУЗ КОДБ.

06.11.2018 г. заявитель уведомлен о направлении запроса в ОГБУЗ КОДБ на предоставление медицинской документации для проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи.

13.11.2018 г. составлен акт медико-экономической экспертизы л^ахового случая. Выявлен дефект 3.2.4.

Ответчик утверждает, что уведомление заявителя о направлении запросов предоставлении медицинской документации автоматически является /вёдомлением Заявителя о продлении срока рассмотрения обращения. При этом, дата фактического проведения МЭЭ датируется 13.11.2018 г., т.е. в тределах 30-ти дневного срока, предусмотренного ч. 1 ст. 12 Федерального 5аКона № 59-ФЗ.

Ответ заявителю был направлен по истечении 36 дней с момента регистрации обращения - 28.11.2018 г. При этом, уведомления о продлении :рока рассмотрения обращения, направленного в адрес заявителя с объяснением причины, по которой отсутствовала возможность своевременно представить ответ на обращение при проведенной в 30-ти дневный срок экспертизе, Ответчиком в материалы дела не представлено.

Таким образом, штраф за нарушение сроков рассмотрения обращения застрахованного лица по 4 случаям применен правомерно.

6. Нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в части не выполнен объем экспертиз (целевой), а также не соблюдены сроки проведения экспертных мероприятии. 

Порядок организации и проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, осуществляемых в рамках контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок), утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 12.2010 N230.

Основания проведения целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи (в 100% страховых случаев) установлены пунктами 14 и 25-28 Порядка.

В соответствии с пунктами 14 и 24 Порядка целевые экспертизы водятся в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату     медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.

В соответствии с главой 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «0$ обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в сфере обязательного медицинского страхования ведется персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, который включает в себя сведения:

1) номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица;

сведения о медицинской организации, оказавшей медицинские услуги;

виды оказанной медицинской помощи;

условия оказания медицинской помощи;

4.1) формы оказания медицинской помощи;

сроки оказания медицинской помощи;

объемы оказанной медицинской помощи;

стоимость оказанной медицинской помощи;

диагноз;

профиль оказания медицинской помощи;

сведения о медицинских услугах, оказанных застрахованному лицу, и о примененных лекарственных препаратах;

примененные стандарты медицинской помощи;

12) сведения о медицинском работнике или медицинских работниках,оказавших медицинские услуги;

13) результат обращения за медицинской помощью;

14) результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества иусловий предоставления медицинской помощи.

ТФОМС Костромской области осуществляет сбор и обработку сведений персонифицированного учета об оказанной медицинской помощи на территории Костромской области. Сведения поступают от страховых медицинских организаций ежемесячно.

В рамках проверки у  ответчика были запрошены случаи, требующие в соответствии с п. 14 и 25 Порядка проведения целевой МЭЭ и ЭКМП за 2018 год;, конкретные случаи были направлены в адрес Филиала по сети VipNet, а так же представлены на CD диске - приложение № 2 к акту проверки, в деле).

А также в страховой медицинской организации в рамках проверки запрошены акты экспертизы качества медицинской помощи по всем вышеуказанным случаям.

В соответствии с п. 24 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230, целевая экспертиза качества медицинской помощи приводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам. При этом, организационные экспертные мероприятия (например, запрос материалов, необходимых для проведения экспертизы качества медицинской помощи и их анализ, переговоры с экспертом качества необходимой специальности) осуществляются в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.

В ходе анализа представленных актов установлено, что экспертизы проведены с нарушением установленных сроков (по дате соответствующего акта), что послужило основанием для применения мер договорной ответственности в виде штрафа.

При этом ни в период проверки, ни на момент рассмотрения разногласий, ни в настоящий момент Филиалом не представлена какая-либо информация о проведенных экспертных мероприятиях по указанным случаям, требующих проведения целевых МЭЭ и ЭКМП.

Сводная информация по случаям, подлежащим экспертизе и по которым соответствующие экспертизы проведены Филиалом отражена на стр. 28-30 акта проверки.

Выборка данных случаев представлена на CD диске - приложение № 2 к акту проверки таб. 1.1, 1.2,1.3 и 1.4), а также представлены в материалах делах в приложении № 13 «Сведения на CD диске (таб. 1.1, 1.2, 1.3 и 1.4)».

Таким образом, считаем исковые требования законным, обоснованными и подлежащими удовлетворению в полном объеме.

7. По факту необоснованного перечисления процентов на ведение дела за проведение МЭЭ по случаям, оплаченным за счет средств ФСС

Нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования выразилось в направлении СМО 15 процентов на формирование собственных средств от суммы средств, необоснованно предъявленной к оплате ОГ^БУЗ «КОКБ имени Королева Е.И.», выявленные в результате медико-экономической экспертизы по 2 случаям в общей сумме 5667,05 рублей.

Согласно акту проверки, при получении уведомительного письма ТФОМС Костромской области о невозможности оплаты страхового случая после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве за счет средств обязательного медицинского страхования, СМО должна была принять меры по исключению из оплаты стоимости лечения застрахованных лиц, при этим вся сумма в размере 5667,80 рублей должна была остаться на счете учета средств по обязательному медицинскому страхованию без перечисления 15% на счет учета средств по ведению дела для формирования собственных средств.

Проверке представлены Акт МЭЭ от 12.07.2018 № МБЕ_РТ_18013316_440001/1-1, Акт МЭЭ от 16.08.2018 года № МВЕ_РТ_18013441_440001/1-1 в соответствии с которыми по данным случая СМО выявлено нарушение по коду 5.3.3 «включение в реестр счетов случаев окфания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования» (производственная травма)», сумма изъятия с ОГБУЗ «КОКБ имени Королева Е.И.» составила 17 352,57 руб. и 20 427,71 руб. соответственно.

С указанных сумм направлено на формирование собственных средств GVtO сумма в размере 5667,05 рублей. ТФОМС Костромской области полагает, что в рассматриваемых случаях, привлечение специалиста-эксперта СМО и соответственно проведение медико-экономической экспертизы необоснованно в связи с нижеследующим.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В силу ч. 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи   застрахованным   лицам  на  основании   предоставленных  к  оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (части 4, 5 ст.40 Закона № 326-ФЗ).

При этом, для исключения страхового случая после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве из оплаты за счет средств ОМС привлечение специалиста-эксперта, являющегося врачом на этапе МЭЭ не требовалось. Проведение экспертных мероприятий по определению соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации не целесообразно, так как в данном случае нарушение допущенное медицинской организацией при предъявлении счета на оплату случаев оказания медицинской помощи было известно заранее. Код, выставленный специалистом-экспертом СМО в результате МЭЭ относится к разделу 5 «Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи) Приказа № 230), выставлен код дефекта 5.3.3. «Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования)» который выявляется при проведении медико-экономического контроля на основании проверки счетов и реестров счетов. Таким образом, для установления данного кода, истребование медицинской документации и проведение на ее основании медико-экономической экспертизы для выявления кода дефекта 5.3.3. не требовалось.

Федеральным фондом ОМС в письме от 27.12.2017 № 15297/30 даны разъяснения, согласно которым медико-экономическая экспертиза проводится на основании первичной медицинской документации, и выявление нарушений раздела 5 (в том числе по коду 5.3.3) на этапе медико-экономической экспертизы невозможно, так как в разделе 5 Перечня перечислены нарушения, связанные исключительно с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, выявляемые на этапе другого вида контроля - медико-экономического контроля. Более того, согласно письму ФОМС случаи выявления дефектов раздела 5 Перечня страховой медицинской организации на медико-экономической экспертизе являются основанием для проведения контроля со стороны Фонда, в том числе с целью выявления нарушений в организации и проведении в полном объеме первичного медико-экономического контроля страховой медицинской организации, с применением соответствующих мер согласно приложению № 3 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Также письмом от 22.02.2018 № 835/30-1/1106 ФОМС разъяснил, что при оплате за счет средств Фонда социального страхования РФ расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве страховая медицинская организация в случае получения сведений после оплаты организует проведение повторного медико-экономического контроля со снятием с оплаты. Проведение медико-экономической экспертизы по факту представления случая, подлежащего оплате за счет средств Фонда социального страхования, не требуется. Следовательно, направление 15 % на формирование собственных средств СМО является нецелевым расходованием средств обязательного медицинского страхования, так как снятие указанного случая с ощгаты должно было быть произведено на этапе медико-экономического контроля, при котором формирование собственных средств СМО согласно пункту 2.9 Договора не предусмотрено.

9. По факту необоснованного перечисления средств на формирование собственных средств от суммы, необоснованно предъявленной к оплате и выявленной в результате реэкспертизы качества медицинской помощи, проведенной ТФОМС Костромской области

По результатам проведения реэкспертизы ЭКМП, проведенной Костромским филиалом ООО ВТБ Медицинское страхование по акту ЭКМП (целевой) от 25.12.2017 № MP_CS_17002592_440001/1, Фондом нарушения выявленные СМО по коду дефекта 3.2.3., переквалифицированы в код дефекта 3.2,1. Указано, что финансовые санкции к МО по коду дефекта 3.2.3. (уменьшение оплаты в размере 10 403,32 рубля) применены необоснованно. По результатам реэкспертизы СМО подлежит восстановить МО необоснованно удержанную сумму в размере 7 802,49 рубля. (10403,32 - 2600,83), к СМО применен код дефекта Перечня оснований 11.5. «Необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования».

В соответствии с п. 48 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (действовавшему в спорный период), в случае выявления территориальным фондом  обязательного  медицинского  страхования при проведении реэкспертизы нарушений, допущенных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи и/или нарушению при оказании медицинской помощи.

Денежные средства, необоснованно направленные на ведение дела подлежат возврату в бюджет Фонда для дальнейшего направления их на реализацию Территориальной программы Костромской области, при этом сумма нецелевого расходования денежных средств ОМС в размере 7 802,49 руб. на момент проведения проверки в бюджет фонда не возвращены.

В силу пункта 9 Договора, при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к настоящему договору.

Пунктом 16 Приложения № 3 к Договору «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору» предусмотрена ответственность страховой медицинской организации за нецелевое расходование страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования в виде уменьшения финансирования в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штрафа в размере 10% от суммы нецелевого использования средств.

Таким образом, санкция за нарушение договорных обязательств по п. 11.5. «Необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» применен правомерно.

10. По факту оплаты медицинской помощи после извещения СМО о смерти застрахованных лиц.

Согласно Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и услрвий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» при медико-экономическом контроле страховой медицинской организацией проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предъявленных к оплате в страховую медицинскую организацию, в целях проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования, идентификации  лица,  застрахованного  конкретной  страховой  медицинской организацией, проверки соответствия оказанной медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании данных, находящихся в базе персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории Костромской области Фондом было выявлено 2 случая оплаты СМО счетов, выставленных после смерти застрахованных граждан, после получения информации о дате смерти застрахованных лиц от Фонда.

Сведения о счетах, предъявленных медицинскими организациями к оплате, о дате уведомления СМО, о дате проведенного медико-экономического контроля и оплате выставленных в адрес СМО счетов представлены в таблице на ртранице 66 Акта проверки.

Согласно п. 19 приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» Фонд ежемесячно на основании сведений о государственной регистрации смерти, содержащихся в Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния, предоставленных в рамках межведомственного взаимодействия прекращает действие полиса обязательного медицинского страхования для лиц, сведения о которых имеются в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц.

Счет от 06.03.2018 № 89 за оказанную медицинскую помощи пациенту (полис № 4468150879000024) выставлен МО на оплату с указанием даты начала лечения 02.02.2018 г. Дата смерти пациента 26.01.2018 г. Дата передачи сведений в СМО о смерти пациента - 05.02.2018.

Счет от 15.05.2018 № 114 за оказанную медицинскую помощи пациенту (полис № 4475060847000124) выставлен МО на оплату с указанием даты начала лечения 05.04.2018 г. Дата смерти пациента 04.04.2018 г. Дата передачи сведений о смерти пациента - 08.05.2018

Таким образом, СМО ненадлежащим образом исполнила обязанность по проведению медико-экономического контроля счетов за оказанную медицинскую помощь, что привело к неправомерному направлению целевых средств обязательного медицинского страхования в медицинскую организацию на расходы, не подтвержденные оказанием медицинской помощи. Доказательств, подтверждающих факт исключения из расчетов с медицинскими организациями ранее оплаченных случаев оказания медицинской помощи после смерти застрахованных лиц, проверке и суду представлено не было.

Кроме того, ответчик не лишен права оспорить в судебном порядке принятые Фондом акты реэкспертиз, принятые по ним заключения, акт проверки,  требования, но своим правом не воспользовался.

При указанных обстоятельствах заявленные исковые требования  являются законным и обоснованными, выявленные нарушения суд признает доказанными, в связи с чем исковые требования  подлежат удовлетворению. 

Вместе с тем суд усматривает основания для снижения размера штрафов исходя из следующего.

В соответствии с правовой позицией, изложенной в Постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 № 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания, в связи с чем юридические санкции должны соответствовать принципу юридического равенства, быть соразмерными конституционно защищаемым целям и ценностям, а также дифференцироваться в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию ответственности.

Постановлением Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 № 2-П подпункт «а» пункта 22 и пункт 24 статьи 5 Федерального закона от 28.06.2014 № 188-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам обязательного социального страхования», как исключившие возможность при применении установленной законом ответственности индивидуализировать наказание за нарушение установленных требований с учетом смягчающих ответственность обстоятельств и тем самым приводящие к нарушению прав плательщиков страховых взносов, признаны не соответствующими Конституции Российской Федерации, ее статьям 1 (часть 1), 2, 8 (часть 2), 19 (части 1 и 2), 34 (часть 1), 35 (части 1 - 3) и 55 (части 2 и 3).

Аналогичные правовые позиции изложены, в частности, в Постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 № 14379/11, а также в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 17.08.2015 № 304-КГ15-8954.

При решении вопроса о снижении размера штрафа судом учитывается то обстоятельство, что Фондом не представлено доказательств, что выявленные нарушения привели к ущемлению прав и интересов застрахованных лиц либо самого Фонда.

При этом суд установил факт отсутствия объективных негативных последствий допущенных ответчиком нарушений, а также факт отсутствия негативных последствий нарушения для застрахованных ответчиком лиц.

На основании изложенного суд приходит к выводу о возможности снижения суммы штрафных санкций до заявленного  ответчиком размера 487788 рублей 87 копеек.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ расходы по уплате государственной пошлины суд относит на ответчика.

Исходя из изложенного, руководствуясь ст.ст. 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд 

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить в части. 

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед», место нахождения: 

<

...>, помещение 3.01, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, зарегистрированного 01.04.1998 в качестве юридического лица, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, зарегистрированного в  качестве юридического лица Администрацией Костромской области 09.02.1993, штрафные санкции по договору от 01.11.2015 № 02ф/2015

штрафы в размере 487788 рублей 87 копеек (за нарушение договорных обязательств, за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования)

нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в размере 55 603 руб. 00 коп.

В удовлетворении остальной части иска отказать.

Исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед», место нахождения: 

<

...>, помещение 3.01, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, зарегистрированного 01.04.1998 в качестве юридического лица, в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 72057 рублей.

Ответчику предлагается добровольно уплатить в доход федерального бюджета государственную пошлину в десятидневный срок со дня вступления в законную силу решения суда в порядке, установленном в статье 333.18 Налогового кодекса РФ и представить доказательства ее уплаты в арбитражный суд.

Исполнительный лист на взыскание государственной пошлины выдать по истечении 10 дней со дня вступления в законную силу решения суда в случае непредставления ответчиком сведений о ее добровольной уплате.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение одного месяца со дня его принятия.

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Костромской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте суда в сети «Интернет».

 

Судья                                                              Д.А. Мосунов