Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ул. Чкалова, дом 14, Иркутск, 664025, www.fasvso.arbitr.ru

тел./факс (3952) 210-170, 210-172; e-mail: info@fasvso.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А33-11114/2022

21 февраля 2023 года

город Иркутск

 

Резолютивная часть постановления объявлена 20 февраля 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 21 февраля 2023 года.

 

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Загвоздина В.Д.,

судей: Левошко А.Н., Рудых А.И.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Бабак Д.В.,

при участии в судебном заседании, проводимом путем использования системы веб-конференции, представителей Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края – ФИО1 (доверенность от 09.01.2023, диплом о высшем юридическом образовании, паспорт), ФИО2 (доверенность от 09.01.2023, паспорт); краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского» - Бутан Н.В. (доверенность от 30.12.2022, диплом о высшем юридическом образовании, паспорт), ФИО3 (доверенность от 31.01.2023, паспорт);

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края на постановление Третьего арбитражного апелляционного суда от 5 декабря 2022 года по делу № А33-11114/2022 Арбитражного суда Красноярского края,

установил:

краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, далее - учреждение) обратилось в Арбитражный суд Красноярского края с требованиями к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Красноярского края (далее также – ТФОМС, фонд) о признании недействительными решений от 07.02.2022, от 25.03.2022, принятых по результатам реэкспертизы.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (далее –                                  ООО «СМК РЕСО-Мед», страховая медицинская организация, третье лицо).

Решением Арбитражного суда Красноярского края от 15 сентября 2022 года в удовлетворении требований отказано.

Постановлением Третьего арбитражного апелляционного суда от 5 декабря 2022 года решение суда первой инстанции отменено, заявленные учреждением требования удовлетворены в полном объеме, решения фонда признаны недействительными.

Не согласившись с постановлением суда апелляционной инстанции, фонд обратился в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа с кассационной жалобой, в которой просит обжалуемый судебный акт отменить, оставить в силе решение суда первой инстанции.

В кассационной жалобе ТФОМС указывает, что решения от 07.02.2022 и                              от 25.03.2022 основаны на выводах эксперта, поэтому принять иное решение фонд не мог.  Учреждение не заявляло ходатайств о проведении судебной экспертизы применительно к вопросу о качестве оказанной медицинской помощи.

Между тем, в спорных случаях курс лечения в условиях дневного стационара не был завершен, отказы пациентов от лечения в данных условиях в медицинской документации отсутствуют. Необходимость динамического наблюдения за состоянием пациентов в целях контроля их состояния и наблюдения за эффективностью выбранного лечения (в том числе проведения диагностических исследований) возможна при непосредственном их нахождении в условиях круглосуточного (дневного) стационара, а не амбулаторно.

Судом апелляционной инстанции не учтено, что основанием для освобождения медицинских организаций от ответственности за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества являются только обстоятельства непреодолимой силы. Таких обстоятельств по делу не установлено.

Заявитель кассационной жалобы также указывает, что в соответствии с положениями федерального и регионального законодательства лица, том числе инвалиды, страдающие онкологическими заболеваниями, подлежат обеспечению необходимыми им лекарственными препаратами для медицинского применения при амбулаторном лечении за счет средств федерального и (или) регионального бюджета, а не за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС).

Лица, участвующие в деле, о времени и месте проведения заседания судом округа извещены в соответствии с положениями статей 121-123, 186 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, информация о рассмотрении настоящей кассационной жалобы размещена в установленном порядке на сайтах Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа и картотеки арбитражных дел в сети «Интернет».

ООО «СМК РЕСО-Мед» в отзыве на кассационную жалобу выразило согласие с ее доводами, просило постановление апелляционного суда отменить и оставить в силе решение суда первой инстанции.

Учреждение в возражениях на кассационную жалобу отклонило ее доводы, просило постановление от 5 декабря 2022 года оставить без изменения.

В судебном заседании представители фонда и учреждения поддержали соответственно доводы кассационной жалобы и отзыва на нее.

Кассационная жалоба рассматривается в порядке, установленном главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Проверив соответствие выводов апелляционного суда о применении норм права установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, правильность применения судом норм материального права и соблюдения норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и, исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях на нее, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к следующим выводам.

Как установлено судами и следует из материалов дела, 18.01.2021 учреждением (организацией), фондом и страховой медицинской организацией был заключен договор  № 2021/059 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 1.1 указанного договора организация обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Пунктом 8.1 договора предусмотрена обязанность организации обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в пределах распределенных организации объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности организации.

Постановлением Правительства Красноярского края от 29.12.2020 № 943-п утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Красноярском крае на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов (далее - Территориальная программа).

В соответствии с разделами 3 и 5 Территориальной программы гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи по видам, формам и условиям ее оказания в соответствии с разделом 2 Территориальной программы при заболеваниях и состояниях, указанных в настоящем разделе (в раздел среди прочего включены новообразования).

За счет средств ОМС в рамках территориальной программы ОМС, в том числе за счет межбюджетных трансфертов из федерального бюджета, предоставляемых бюджету Федерального фонда ОМС, осуществляется финансовое обеспечение оказания медицинской помощи больным онкологическими заболеваниями в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами лечения).

28.12.2020 заключено тарифное соглашение системы ОМС Красноярского края на 2021 год (далее - Тарифное соглашение), с последующими дополнениями и изменениями, которым, в числе прочего, установлены тарифы на оплату медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневных стационаров (приложение № 27 (3.4) к тарифному соглашению), а также перечень схем лекарственной терапии для оплаты медицинской помощи при противоопухолевой лекарственной терапии злокачественных новообразований (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) (приложение № 39 (3.4) к Тарифному соглашению).

30.12.2011 между фондом и страховой медицинской организацией заключен договор № 1 о финансовом обеспечении ОМС (в редакции дополнительных соглашений от 09.01.2019 и от 30.04.2020).

Согласно пунктам 1.1 и 2.1 указанного договора территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств. Страховая медицинская организация направляет целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ ОМС, созданной в субъекте Российской Федерации, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

Согласно пункту 2.23 этого же договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011 № 19614), и предоставить в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

ООО «СМК РЕСО-Мед» было организовано проведение внеплановых экспертиз качества медицинской помощи, оказываемой учреждением, по 29 и 59 случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам в условиях круглосуточного стационара, дневного стационара, отобранных по результатам медико-экономической экспертизы.

Результаты проведения указанных экспертиз отражены в заключениях, из которых усматривается, что по всем случаям оказания медицинской помощи выявлены нарушения по коду дефекта 3.4 «Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях) пункта 3.4 приложения № 1 к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н), что явилось основанием для применения санкции в отношении учреждения в виде неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и начисления штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Экспертные заключения, полученные учреждением с письмами третьего лица от 29.10.2021 № 11318, от 19.11.2021 № 12212 и от 16.12.2021 № 13572, подписаны учреждением с разногласиями и возвращены.

ООО «СМК РЕСО-Мед» письмами от 30.11.2021 № 12738,  от 11.01.2022 № 92 и от 19.01.2022 № 508 уведомило учреждение о рассмотрении разногласий и признании их необоснованными.

Не согласившись с результатами рассмотрения разногласий, учреждением в адрес фонда направлены претензии от 17.12.2021 № 3256, от 21.02.2022 № 439.

В целях рассмотрения указанных выше претензий приказами фонда от 31.01.2022 № 06.3-01.1-04-41, от 17.03.2022 № 06.3-01.1-04-137 организована повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) по 29 и 59 случаям оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, дневного стационара.

По результатам реэкспертиз составлены заключения от 07.02.2022 № 259, от 25.03.2022 № 439, в которых по всем случаям выводы экспертных заключений ООО «СМК РЕСО-Мед» совпали с выводами экспертных заключений специалистов фонда.

Решениями фонда от 07.02.2022 и от 25.03.2022 претензии учреждения оставлены без удовлетворения.

Не согласившись с решениями ТФОМС, учреждение обратилось в арбитражный суд с требованиями о признании их недействительными.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении требований, исходил из того, что во всех случаях оказания медицинской помощи, подвергнутых первоначальной и повторной экспертизам, пациенты были выписаны из дневного стационара не завершив курс показанного им лечения под наблюдением врача-специалиста именно в условиях оказания медицинской помощи в форме дневного стационара, на основании чего пришел к выводу о том, что являются правомерными выводы фонда о допущенных учреждением нарушениях по коду дефекта 3.4.

Отменяя решение суда первой инстанции, суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что фонд не доказал прекращение учреждением оказания медицинской помощи.

Суд округа полагает постановление суда апелляционной инстанции законным и обоснованным в силу следующего.

Апелляционным судом правильно истолкованы и применены положения пунктов 3, 4 статьи 2, части 3 статьи 32, статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пункта 12 части 7 статьи 34, частей 11, 12 статьи 40, частей 1, 3-5 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»,  пункта 3 Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 915н, пунктов 27-29, 31, подпункта 3 пункта 35, пунктов 53, 82, 85 Порядка № 231н и пункта 3.4. приложения № 1 к указанному Порядку.

Принимая оспариваемые решения, фонд, основываясь на результатах повторных экспертиз, пришел к выводу о том, что учреждением были допущены нарушения по коду дефекта 3.4 (пункт 3.4 приложения № 1 к Порядку № 231н), выразившиеся в преждевременном с клинической точки зрения прекращении оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта.

Вопреки доводам кассационной жалобы, основания для назначения судебной экспертизы в целях правильного рассмотрения настоящего дела отсутствовали, поскольку в данном случае не имелось спора в отношении вопросов, требовавших специальных познаний (например, о выборе медицинских препаратов, периодичности их применения, дозировке), проверялась обоснованность вывода ТОМС о прекращении оказания медицинской помощи пациентам.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг, под которыми понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение                      (пункты 3, 4 части 1 статьи 2 Закона № 323-ФЗ).

Как установлено судом апелляционной инстанции и не оспаривается заявителем кассационной жалобы, в рассматриваемых случаях выписка пациентов из дневного стационара сопровождалась выдачей пациентам на руки лекарственного препарата для его приема в домашних условиях и указанием пациентам рекомендаций по разовой дозе, кратности и продолжительности приема препарата, по дате следующей госпитализации с учетом количества лекарственного препарата, выданного на руки. Из материалов дела и пояснений лиц, участвующих в деле, не следует, что прохождение курса противоопухолевой лекарственной терапии в дневном стационаре предполагало иное лечение, помимо приема лекарственных препаратов.

Противоопухолевые лекарственные препараты обладают накопительным, а не моментальным эффектом. Поэтому оценка эффективности лечения проводится по истечении значительных промежутков времени: каждые 6 - 12 недель (в зависимости от вида опухоли и задач терапии), эндокринной и иммунотерапии каждые 8-16 недель, внеплановая оценка проводится по показаниям, в частности при подозрении на прогрессирование болезни. Интервал в оценке эффективности лечения при проведении адъювантной терапии раннего рака молочной железы может достигать 6 месяцев в связи с низким риском развития рецидива. Стандарт этого лечения рассчитан на срок от 14 до 30 дней приема препарата.

Вместе с тем, материалы, положенные в основание решений ТФОМС, не содержат фактов, которые позволили бы прийти к выводу о нарушении учреждением порядка оценки эффективности лечения.

Так, фондом представлена пояснительная записка к заключению о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи от 07.02.2022 № 259 и от 25.03.2022 № 275, согласно которой код нарушения 3.4 указан в случаях, когда пациент поступал в отделение дневного стационара, ему выдавались таблетированные препараты на весь цикл химиотерапии 28-30 дней и затем он отпускался домой. Одновременно с этим в пояснительной записке прямо указано, что оценить качество медицинской помощи на протяжении всего цикла химиотерапии эксперт не может.

При этом, как верно отмечено апелляционным судом, согласно пояснениям самого фонда в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению разных новообразований, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации (например - клинические рекомендации «Рак молочной железы», клинические рекомендации «Рак желудка», клинические рекомендации «Рак прямой кишки», и т.д.), наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению, в том числе лекарственной терапии, требующей наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара, является показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме.

Апелляционный суд мотивированно отклонил довод фонда об отсутствии наблюдения за пациентами при приеме лекарственных препаратов вне дневного стационара, исходя из того, что согласно части 3 статьи 32 Закона № 323-ФЗ лечение и наблюдение не являются равнозначными понятиями. В силу пункта 8 части 1 статьи 2 указанного Закона лечение - это комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни.

Таким образом, является правильным вывод апелляционного суда о том, что само по себе отсутствие постоянного ежедневного наблюдения за пациентами в условиях дневного стационара в рассматриваемом деле не подтверждает факт прекращения оказания медицинской помощи в виде курса противоопухолевой лекарственной терапии.

При этом учреждением в материалы дела представлены и учтены судом апелляционной инстанции обращения от центра социально-психологической реабилитации онкологических больных и лиц групп риска, ассоциации онкологических пациентов и прокуратуры, из которых следует, что пациенты из-за своего состояния не могут ежедневно ездить для получения лекарства.

Довод кассационной жалобы о возможности финансирования рассматриваемой лекарственной терапии при амбулаторном лечении за счет иных источников бюджетного финансирования судом округа отклоняется, поскольку согласно пункту 5.1 Тарифного соглашения финансовое обеспечение оказания медицинской помощи больным онкологическими заболеваниями в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами лечения) осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.

На основании изложенного апелляционный суд пришел к правомерному выводу о том, что решения фонда от 07.02.2022 и от 25.03.2022, подлежат признанию недействительными, в связи с чем, обоснованно отменил решение суда первой инстанции и удовлетворил требования учреждения в полном объеме.

Исследование и оценка доказательств осуществлены судом апелляционной инстанции по правилам главы 7 и статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, выводы суда соответствуют содержанию имеющихся в деле доказательств, установленным по делу обстоятельствам и сделаны при правильном применении норм права.

Нарушений норм процессуального права, влекущих отмену судебного акта, в том числе указанных в части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не установлено.

По результатам рассмотрения кассационной жалобы Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к выводу о том, что обжалуемый судебный акт на основании пункта 1 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежит оставлению без изменения.

Руководствуясь статьями 274, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Третьего арбитражного апелляционного суда от 5 декабря 2022 года по делу № А33-11114/2022 Арбитражного суда Красноярского края оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий

Судьи

 

В.Д. Загвоздин

А.Н. Левошко

А.И. Рудых