ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

 

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А31-4085/2017

г. Киров

19 марта 2018 года

Резолютивная часть постановления объявлена 12 марта 2018 года.      

Полный текст постановления изготовлен 19 марта 2018 года.

 

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Черных Л.И.,

судей Немчаниновой М.В., Хоровой Т.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

 

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области

на решение Арбитражного суда Костромской области от 14.12.2017 по делу

№ А31-4085/2017, принятое судом в составе судьи Мофы В.Д. 

 

по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» 

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

о взыскании денежной суммы,

 

третье лицо: областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>), 

 

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее – истец, Фонд) обратился в Арбитражный суд Костромской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о взыскании общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (далее – ответчик, Общество) 24 036 рублей 08 копеек финансовых санкций.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» (далее – третье лицо, Учреждение).

Решением Арбитражного суда Костромской области от 14.12.2017 в удовлетворении исковых требований отказано.

Истец с принятым решением суда не согласился, обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.

Истец указывает, что заключение эксперта ФИО2 от 05.09.2017 не соответствует требованиям части 2 статьи 86 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в связи с чем не может быть положено в основу решения суда. Истец считает, что мнение эксперта качества ФИО3, проводившего реэкспертизу, подтверждается нормами действующего законодательства. Также истец полагает, что правильность заполнения полей реестра счетов, в том числе в части формирования КСГ, диагноза и применения тарифа, проверяются страховой медицинской организацией в отношении всех случаев на стадии медико-экономического контроля и не является предметом экспертизы качества медицинской помощи. 

Ответчик в отзыве на апелляционную жалобу с доводами истца не согласился.

Третье лицо отзыв на апелляционную жалобу не представило.

Лица, участвующие в деле, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле.

Законность решения Арбитражного суда Костромской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Как следует из материалов дела, 23.08.2012 между сторонами был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 038/2012.

В приложении № 3 к договору стороны согласовали перечень санкций за нарушение договорных обязательств.

В июне 2015 года Обществом проведена плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи, оказанной Учреждением в период с сентября по декабрь 2014 года в урологическом отделении в условиях стационара, результаты которой отражены в экспертных заключениях (протокол оценки качества медицинской помощи) и акте от 25.06.2015 № 45/5.

Предметом экспертизы явились 40 случаев оказания медицинской помощи, включенных Учреждением в реестры счетов, предъявленных Обществу к оплате.

10.09.2015 Фондом проведена реэкспертиза по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной Обществом, результаты которой отражены в экспертных заключениях (протокол оценки качестве медицинской помощи) и акте от 28.09.2015 № 66.

По результатам проведения реэкспертизы Фондом приняты, в том числе следующие решения: 

- о применении по отношению к Обществу финансовых санкций по коду 11.1 (невыявление в отношении медицинской организации дефекта медицинской помощи по коду 3.7) в виде штрафа в размере 10% необоснованно уплаченной суммы в размере 437 рублей 01 копеек.

- о применении по отношению к Обществу финансовых санкций по коду 11.5 (необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования по коду 5.1.4) в виде штрафа в размере 100% необоснованно снятой суммы в размере 23 599 рублей 07 копеек.

В связи с тем, что Общество в добровольном порядке требования Фонда об уплате штрафа не исполнило, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, Арбитражный суд Костромской области руководствовался частями 1, 2, 4, 14 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), пунктами 6, 9, 10, 20, 23, 33 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Рассмотрев апелляционную жалобу, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для ее удовлетворения.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В части 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Согласно части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н утверждена «Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» и «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору» (далее – Перечень, Приложение № 3 к договору).

В соответствии с пунктом 11.1 Перечня за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, предусмотрено уменьшение финансирования на 100% необоснованно оплаченной суммы и штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы.  

В соответствии с пунктом 11.5 Перечня (в редакции, действующей в 2015 году) за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 утвержден «Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ № 230).

В Приложении № 8 Приказа № 230 установлен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее – Приложение № 8).

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, в период с 05 по 11 ноября 2014 года Учреждением был госпитализирован в урологическое отделение пациент с диагнозом «бесплодие», ему была проведена операция «биопсия яичек».  

При проведении первичной экспертизы эксперт Общества пришел к выводу, что госпитализация пациента в урологическое отделение была обоснована.

По итогам повторной экспертизы истцом установлено, что Общество не выявило нарушение Учреждением по коду дефекта 3.7 Приложения № 8 (госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно - поликлинических условиях, в условиях дневного стационара), поскольку  госпитализация пациента была не оправдана.

Фонд ссылается на приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.10.2012 № 556н «Об утверждении стандарта медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий» (далее – Стандарт), согласно  которому биопсия яичка оказывается амбулаторно и в дневном стационаре (7 абзац общего раздела Стандарт «Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно, в дневном стационаре», раздел 2.2 Стандарт – услуга A11.21.002 «Биопсия яичка, придатка яичка и семенного канатика»).

Однако из Стандарта следует, что медицинская услуга для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением по коду A11.21.002 относится к коду Международной классификации болезней МКБ-10 (код по МКБ X) - Z31.1 «Искусственное оплодотворение». Согласно материалам дела, пациент находился на лечении с диагнозом «мужское бесплодие», что соответствует коду МКБ-10 - № 46 «Мужское бесплодие». 

Кроме того, согласно экспертному заключению (протокол оценки качества медицинской помощи), составленному экспертом Фонда, вывод о необоснованной госпитализации пациента сделан только на том основании, что в настоящее время биопсия яичек проводится в ЭКО-центрах. Выводов о том, что биопсия яичек должна быть произведена в амбулаторно, в дневном стационаре экспертное заключение не содержит. 

Ответчик указывает и истцом не опровергнуто, что в период оказания медицинской помощи в Костромской области ЭКО-центров, оказывающих данную медицинскую услугу, не было. 

Изложенное свидетельствует о том, что госпитализация застрахованного лица не может быть признана необоснованной госпитализацией. 

В отношении рассматриваемого случая судом первой инстанции была назначена экспертиза. Согласно экспертному заключению ФИО2 от 05.09.2017 госпитализация была проведена обоснованно.

Довод истца о том, что эксперт ФИО2 не был предупрежден об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, подлежит отклонению, поскольку определением Арбитражного суда Костромской области от 02.08.2017 эксперт был предупрежден об уголовной ответственности.

Остальные доводы истца подлежат отклонению, поскольку сами по себе правомерность позиции Фонда не подтверждают. Экспертное заключение ФИО2 оценивается судом в совокупности с другими доказательствами по делу, подтверждает выше установленные обстоятельства по делу и выводы. 

В период с 17 по 27 ноября 2014 года Учреждение оказывало медицинскую помощь пациенту (полис ОМС № …527). 

При проведении первичной экспертизы эксперт Общества установил, что по результатам лечения Учреждение выставило Обществу к оплате реестр счетов, в котором случай оказания медицинской помощи пациенту обозначен неверным кодом, а именно: указан код № 20 «Камни почки и мочеточника», что не соответствует данным первичной документации (в истории болезни клинический заключительный диагноз С67 «Злокачественное новообразование пузыря»). 

В связи с этим ответчик применил к Учреждению финансовую санкцию по коду 5.1.4  Приложения № 8 (некорректное заполнение полей реестра счетов) в виде уменьшения оплаты медицинской помощи на сумму 31 465 рублей 37 копеек.

Фонд пришел к выводу, что Обществом необоснованно применена указанная финансовая санкция, поскольку правильность заполнения полей реестра счета, в том числе в части формирования клинико-статистической группы, диагноза и применения тарифа, проверяется страховой медицинской организацией в отношении всех случаев на стадии медико-экономического контроля, и не является предметом экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 6 Приказа № 230 контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно подпункту 1 пункта 9 Приказа № 230 при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 10 Приказа № 230 выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи. Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи. Результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом являются основанием для применения мер, предусмотренных перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 20 Приказа № 230 экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным: а) методом случайной выборки; б) по тематически однородной совокупности случаев (пункт 31 Приказа № 230).

Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях (пункт 33 Приказа № 230).

Как правильно указал суд первой инстанции, Приказом № 230 не установлен запрет на включение в процесс проведения плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи элементов медико-экономического контроля. 

Кроме того, в Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение № 8), которым установлен перечень нарушений, не предусмотрено разделение нарушений по видам контроля.

Экспертом качества медицинской помощи было установлено неверное заполнение полей реестра счетов, что является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по коду 5.1.4 Приложения № 8, указанная информация была доведена до Общества, проверена им, по результатам принято решение о применении к Учреждению финансовой санкции.

Доводы истца о том, что в полномочия эксперта качества не входит осуществление контроля за соответствием полей реестра счета, подлежат отклонению, поскольку факт указанного нарушения установлен и Фондом не оспаривается.

Доводы истца о том, что в соответствии с пунктом 128 приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, судом апелляционной инстанции не принимаются, поскольку истцом не представлено доказательств и материалами дела не подтверждается, что Учреждение уточнило и доработало представленные реестры счетов.

Таким образом, Фондом не доказано материалами проведенной им проверки и другими представленными в дело доказательствами, что Общество необоснованно выявило у Учреждения нарушение по коду дефекта 5.1.4.

Следовательно, доказательствами по делу не подтверждается наличие оснований для применения Фондом к Обществу штрафов по пунктам 11.1 и 11.5 Приложения № 3 к договору. 

При таких обстоятельствах решение Арбитражного суда Костромской области подлежит оставлению без изменения, а апелляционная жалоба Фонда – без удовлетворения.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии с подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины при подаче апелляционной жалобы. 

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд  

 

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Костромской области от 14.12.2017 по делу №А31-4085/2017 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Костромской области.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

 

Председательствующий                               

 

Судьи

 

Л.И. Черных

 

М.В. Немчанинова

 

Т.В. Хорова