АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

Ленина д.74, г.Тюмень, 625052,тел (3452) 25-81-13, ф.(3452) 45-02-07, http://tumen.arbitr.ru, E-mail: info@tumen.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело №

А70-4051/2022

г. Тюмень

16 мая 2022 года

Решение в виде резолютивной части принято 25 апреля 2022 года. Полный текст мотивированного решения изготовлен 16 мая 2022 года.

Арбитражный суд Тюменской области в составе судьи Безикова О.А., рассмотрев в порядке упрощенного производства без вызова сторон дело, возбужденное по исковому заявлению 

Общества с ограниченной ответственностью «Визус-1» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

к Обществу с ограниченной ответственностью «Альфастрахование - ОМС» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

о взыскании задолженности в размере 50 234,56 руб., 

третье лицо - Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Визус-1» (далее – истец, ООО «Визус-1», Общество) обратилось в арбитражный суд с иском к Обществу с ограниченной ответственностью «Альфастрахование - ОМС» (далее – ответчик, ООО «Альфастрахование - ОМС») о взыскании задолженности в размере 50 234,56 руб. 

Исковые требования мотивированы ссылками на положения Федеральных законов                             № 323-ФЗ, №326-ФЗ, а также Правила обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 №158-н, а также договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Истец пояснил, что ООО «Визус-1», на основании предоставленного Обществу объема медицинской помощи, 25.10.2021 была предоставлена помощь по ОМС (1 случай) на сумму 50 234,56 руб. Истец полагает, что Обществу неправомерно отказано в оплате суммы за оказанную медицинскую помощь по причине превышения объемов медицинской помощи.

На основании пункта 1 части 1 статьи 227 Арбитражного процессуального кодекса РФ (далее - АПК РФ) дело рассматривалось в порядке упрощенного производства, на что было указано в определении суда о принятии заявления и рассмотрении дела в порядке упрощенного производства от 25.02.2022. 

В определении от 25.02.2022 суд указал сторонам на возможность в срок до 11.04.2022 предоставить в суд и направить друг другу дополнительно документы, содержащие объяснения по существу заявленных требований и возражений в обоснование своей позиции. 

От ответчика поступил отзыв на исковое заявление, в котором он возражает против заявленных исковых требований. Ответчик полагает, что им добросовестно и в полном объеме исполнены обязательства  по договору. Ни договор, ни действующее законодательство не предусматривают возможности для страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а у медицинской организации отсутствует право требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации. С 01.01.2021 ответчик не проводит медико-экономический контроль реестров счетов и счетов на оплату оказанной медицинской помощи. В связи с чем, ответчик указал, что не принимает решения об оплате или об отказе в отплате случаев оказания медицинской помощи. В обоснование позиции ответчик в отзыве приводит позицию Верховного Суда РФ по спорному вопросу.

В представленном отзыве третье лицо также находит заявленные исковые требования не подлежащими удовлетворению. Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области подтвердил, что заявленный истцом случай оказания медицинской помощи был отклонен от оплаты в связи с превышением установленных Комиссией объемов финансового обеспечения. Истец имел возможность предъявления спорного случая для оплаты в установленном порядке, однако не использовал свое право. Предъявленные к оплате услуги оплачены в полном объеме.

В соответствии с частью 5 статьи 228 АПК РФ суд рассмотрел дело в порядке упрощенного производства без вызова сторон.

25.04.2022 в соответствии с требованиями части 1 статьи 229 АПК РФ арбитражным судом по настоящему делу было вынесено решение в виде резолютивной части, которая была размещена 26.04.2022 на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

06.05.2022 от истца поступило ходатайство о составлении мотивированного решения по делу.

12.05.2022 истцом также подана апелляционная жалоба на решение суда.

В силу абзаца 3 части 2 статьи 229 АПК РФ мотивированное решение арбитражного суда изготавливается в течение пяти дней со дня поступления от лица, участвующего в деле, соответствующего заявления или со дня подачи апелляционной жалобы.

В соответствии с частью 2 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса РФ суд составляет настоящее мотивированное решение.

Как следует из материалов дела, Обществом на основании лицензии ЛО-72-01-0011542 от 02.07.2014, при оказании специализированной, в том числе, высокотехнологичной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара по: анестезиологии и реаниматологии, по сестринскому делу, организации здравоохранения и общественному здоровью, офтальмологии.

20.01.2021 между Обществом и страховыми медицинскими организациями, к числу которых относится, в том числе, ответчик, заключен договор №47 ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор).

По условиям договора Общество приняло на себя обязательство оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ООО «АльфаСтрахование - ОМС» - оплачивать её.

Территориальной программой обязательного медицинского страхования на 2021 год и решением комиссии территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области по распределению объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями от 25.01.2021 ООО «Визус-1» установлены объемы предоставления специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи в условиях дневного стационара в размере 50 случаев (код МО 720069).

Истец ссылается на Приложение № 2 к Договору объём финансового обеспечения медицинской помощи на 2021 год, плата которой осуществляется за случай лечения и  установлена в размере 851 788,40 рублей.

Истец пояснил, что оказывая услуги по предоставлению медицинской помощи в условиях дневного стационара, действовал добросовестно в рамках заключенного договора. На основании предоставленного Обществу объема медицинской помощи, 25.10.2021 была предоставлена помощь по обязательному медицинскому страхованию по 1 случаю на сумму 50 234,56 руб.

За период октябрь 2021 года Обществом был представлен реестр на оплату оказанной медицинской помощи и счет на оплату № 0631_0008 от 31.10.2021.

 Обществу было отказано в оплате 50 234,56 руб. по причине превышения объемов медицинской помощи (Заключение медико-экономического контроля №170896 от 11.11.2021 Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области).

Истцом в адрес ответчика была направлена  претензия с требованием произвести выплату суммы в размере 50 234,56 руб. в течение 10 рабочих дней.

Рассмотрев претензию истца, ООО «Альфастрахование - ОМС» в письме от 09.02.2022 исх.№969/06 указало, что оплата счетов, полученных из ТФОМС, произведена ответчиком полностью в соответствие с условиями договора и нормами действующего законодательства.

Ссылаясь на то, что истцом оказана медицинская помощь, за которую не произведена оплата, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее – Закон №326-ФЗ).

В силу пункта 10 статьи 36 Закона №326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные Территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии.

Стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда (пункт 11 статьи 36 Закона №326-ФЗ).

Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования (Приказ Минздрава России от 28.02.2019 №108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования») (далее - Положение о комиссии).

Такая комиссия создана на территории Тюменской области Постановлением Правительства Тюменской области от 27.12.2011 №487-п  и не входит в структуру ТФОМС Тюменской области.

Пунктом 4 Положения о комиссии установлено, что Комиссия распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций).

Также, в соответствии с пунктом 4 раздела IV Территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденной Постановлением Правительства Тюменской области от 30.12.2020      №893-п, решением Комиссии на соответствующий финансовый год устанавливаются объемы предоставления медицинской помощи в разрезе страховых медицинских организаций и медицинских организаций.

Финансирование медицинских организаций, работающих в системе ОМС, осуществляется на основании и в пределах выполнения ими конкретных объемов медицинской помощи, установленных Комиссией на соответствующий финансовый год. Расходы медицинских организаций, обусловленные неоговоренным ростом объемов медицинской помощи в рамках утвержденного Комиссией распределения объемов медицинской помощи, не являются обязательством системы ОМС и бюджетов всех уровней.

Со ссылкой на Приложение № 2 к Договору истец указал, что объём финансового обеспечения медицинской помощи на 2021 год, плата которой осуществляется за случай лечения, установлен в размере 851 788,40 рублей.

В свою очередь Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области в отзыве пояснил, что в течение 2021 года объемы медицинской помощи перераспределялись в соответствии с решениями Комиссии.

Так, в соответствии   с обращением Департамента здравоохранения Тюменской области от 12.10.2021 №        8987/22, на заседании Комиссии 21.10.2021, объемы медицинской помощи в условиях дневного стационара по профилю «офтальмология» были перераспределены в пользу иных медицинских организаций.

По данным персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи за период январь-сентябрь 2021 года исполнение объемов медицинской помощи, распределенных на 2021 год в условиях дневного стационара по профилю «офтальмология», ООО «Визус-1» составило 0%.

Во исполнение решения Комиссии было заключено дополнительное соглашение от 21.10.2021 к договору №47ОМС от 20.01.2021 о выделении объемов предоставления медицинской помощи в количестве  0  случаев, объема финансового обеспечения - 0 рублей.

В ноябре 2021 года ООО «Визус-1» предъявлен к оплате 1 случай медицинской помощи, оказанный ЕНП 6675550880000091 в период 26.10.2021-27.10.2021 по тарифу 50 234,56 руб.

Как установлено судом и отмечено выше, указанный случай был отклонен от оплаты в связи с превышением установленных Комиссией объемов финансового обеспечения (Заключение медико-экономического контроля № 170896 от 11.11.2021 на счет № 0631 _0008 от 31.10.2021).

Из материалов дела также следует, что решением Комиссии от 13.12.2021 в соответствии с предложениями Департамента здравоохранения Тюменской области от 09.12.2021 №10815/22 ООО «Визус-1» утверждены объемы предоставления медицинской помощи в количестве 17 госпитализаций на сумму 853 987,52 руб. с учетом фактического исполнения объемов медицинской помощи за октябрь 2021 года (1 случай) и ноябрь 2021 года (16 случаев). 

Таким образом, Комиссией были выделены объемы медицинской помощи с учетом спорного случая оказанной Обществом медицинской помощи.

Во исполнение решения Комиссии было заключено дополнительное соглашение от 13.12.2021 к договору № 47омс от 20.01.2021 о выделении объемов предоставления медицинской помощи в количестве 17 случаев (дневной стационар), объем финансового обеспечения - 853 987,52 руб.

В соответствии с абзацем 2 пункта 156 Правил обязательного медицинского страхования ОМС, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н в случае принятия Комиссией решения об увеличении медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи и (или) ее финансового обеспечения отклоненные ранее от оплаты счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи повторно представляются медицинской организацией в территориальный фонд в течение двадцати пяти рабочих дней со дня принятия решения Комиссии.

Вместе с тем, материалами дела подтверждено, что после получения решения о выделении объемов медицинской помощи Обществом были предъявлены 16 случаев, которые приняты к оплате согласно Заключениям медико-экономического контроля № 172649 от 14.12.2021        на счет № 06320008 от 30.11.2021, № 172648 от 14.12.2021 на счет № 0632_0007 от 30.11.2021, № 172647 от 14.12.2021 на счет № 0632_0002 от 30.11.2021.

Случай оказания медицинской помощи ЕНП 6675550880000091 на сумму 50 234,56 руб. в счетах за ноябрь, декабрь 2021 года и в течение двадцати пяти рабочих дней со дня принятия решения Комиссии к оплате истцом не предъявлялся.

Учитывая установленные по делу фактические обстоятельства, принимая во внимание изложенные выше нормы, а также учитывая, что материалы дела не содержат  доказательств предъявления к оплате спорного случая оказания медицинской помощи, суд считает, что требования истца являются необоснованными и не подлежащими удовлетворению.

В связи с отказом в удовлетворении исковых требований судебные расходы по уплате государственной пошлине подлежат отнесению на истца.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 102, 110, 167-170, 176, 226-229 Арбитражного процессуального кодекса РФ, арбитражный суд 

 

 

Р  Е  Ш  И  Л:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение подлежит немедленному исполнению, но может быть обжаловано в течение пятнадцати дней со дня принятия резолютивной части решения, а в случае составления мотивированного решения - со дня принятия решения в полном объеме, в Восьмой арбитражный апелляционный суд, путем подачи жалобы через Арбитражный суд Тюменской области.

 

 Судья

 

Безиков О.А.