АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

г. Элиста

23 октября 2020 года                                                     Дело №А22–1473/2020

Резолютивная часть решения объявлена 21 октября 2020 года. 

Арбитражный суд Республики Калмыкия в составе судьи Садваев Б.Б., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании материалы дела по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Республиканский центр флебологии и проктологии проф. ФИО2» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании задолженности в общем размере 5 097 720 руб. 50 коп.,

в отсутствие в судебном заседании надлежаще извещенных представителей сторон,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Республиканский центр флебологии и проктологии проф. ФИО2» (далее – истец) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (далее – ответчик) о взыскании задолженности за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан страховой медицинский полис ОМС, в сумме 5 097 720 руб. 50 коп.

Мотивируя тем, что состоит в реестре медицинский организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Калмыкия в 2018, 2019, 2020 гг. по профилю сосудистая хирургия (хирургия и проктология) и до настоящего времени ответчик в нарушение требований Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» не возместил расходы в сумме 5 097 720,50 рублей за оказанную истцом в период с 01.01.2019 года по 31.12.2019 медицинскую помощь в рамках программы ОМС застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС.

Стороны, надлежащим образом извещенные о дате, времени и месте судебного заседания, явку своих представителей не обеспечили, ходатайств не заявили, ответчик отзыв не представил.

При таких обстоятельствах суд на основании ст. 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) суд полагает возможным рассмотреть дело в отсутствии неявившихся сторон по имеющимся в деле доказательствам.

Исследовав материалы дела и оценив в совокупности представленные доказательства, арбитражный суд установил следующее.

Общество с ограниченной ответственностью «Республиканский центр флебологии и проктологии проф. ФИО2» состоит в реестре медицинский организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Калмыкия в 2018, 2019, 2020 гг. по профилю сосудистая хирургия (хирургия и проктология).

За период с 01.01.2019 года по 31.12.2019 года ООО «Республиканский центр флебологии и проктологии проф. ФИО2» была оказана медицинская помощь лицам, застрахованным за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого они застрахованы. В связи с этим направлены в ТФОМС республики Калмыкия следующие реестры и счета:

- реестр счета №77003 от 31.12.2018 г. на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на общую сумму 50 952,65 рублей и счет на оплату №27 от 31.12.2018 года, что подтверждается сопроводительным письмом с исх.№9 от 27.02.2019.

- реестр счета №61017 от 31.01.2019 г. на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на общую сумму 105 215,64 рублей и счет на оплату №3 от 31.01.2019 года, что подтверждается сопроводительным письмом с исх.№6 от 04.02.2019 г.

- реестр счета №61013 от 28.02.2019 г. на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на общую сумму 526 078,20 рублей и счет на оплату №10 от 28.02.2019 года, что подтверждается сопроводительным письмом с исх.№10 от 04.03.2019 г.

- реестр счета б/№ от 28.03.2019 г. за март 2019 года на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на общую сумму 683 901,66 рублей и счет на оплату №15 от 27.03.2019 года, что подтверждается сопроводительным письмом с исх.№18 от 27.03.2019 г.

- реестр счета №34001 от 24.04.2019 г. за апрель 2019 года на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на общую сумму 1 520 316,98 рублей и счет на оплату №17 от 24.04.2019 года, что подтверждается сопроводительным письмом с исх.№29 от 24.04.2019 г.

- реестр счета №61001 от 28.05.2019 г. за май 2019 года на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на общую сумму 818 632,22 рублей и счет на оплату №21 от 28.05.2019 года, что подтверждается сопроводительным письмом с исх.№35 от 28.05.2019 г.

- дополнительный счет за апрель 2019 года и реестр счета №34007 от 30.04.2019 г.на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на общую сумму 116 947,46 рублей и счет на оплату №22 от 29.05.2019 года, что подтверждается сопроводительным письмом с исх.№36 от 29.05.2019 г.

- реестр счета №34002 от 26.06.2019 г. за июнь 2019 года на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на общую сумму 409 316,11 рублей и счет на оплату №25 от 26.06.2019 года, что подтверждается сопроводительным письмом с исх. №42 от 26.06.2019 г.

- реестр счета №34007 от 25.07.2019 г. за июль 2019 года на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на общую сумму 409 316,11 рублей и счет на оплату №26 от 25.07.2019 года, что подтверждается сопроводительным письмом с исх. №50 от 25.07.2019 г.

- дополнительный реестр счета №34007 от 31.07.2019 г. за июль 2019 года на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на общую сумму 58 473,73 рублей и счет на оплату №29 от 27.08.2019 года, что подтверждается сопроводительным письмом с исх. №64 от 27.08.2019 г.

- реестр счета №77005 от 27.08.2019 г. за август 2019 года на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на общую сумму 901 665,72 рублей и счет на оплату №28 от 27.08.2019 года, что подтверждается сопроводительным письмом с исх.№63 от 27.08.2019 г.

- реестр счета №77003 от 25.09.2019 г. за сентябрь 2019 года на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на общую сумму 477 352,44 рублей и счет на оплату №32 от 25.09.2019 года, что подтверждается сопроводительным письмом с исх. №75 от 25.09.2019 г.

- дополнительный реестр счета №34002 от 30.09.2019 г. за сентябрь 2019 года на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на общую сумму 159 117,48 рублей и счет на оплату №33 от 23.10.2019 года, что подтверждается сопроводительным письмом с исх. №84 от 25.10.2019 г.

- реестр счета №34007 от 23.10.2019 г. за октябрь 2019 года на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на общую сумму 954 704,88 рублей и счет на оплату №34 от 23.10.2019 года, что подтверждается сопроводительным письмом с исх. №75 от 25.09.2019 г.

- дополнительный реестр счета №34007 от 31.10.2019 г. за октябрь 2019 года на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на общую сумму 159117,48 рублей и счет на оплату №36 от 26.11.2019 года, что подтверждается сопроводительным письмом с исх. №89 от 27.11.2019 г.

- реестр счета №34002 от 26.11.2019 г. за ноябрь 2019 года на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на общую сумму 424 313,28 рублей и счет на оплату №37 от 26.11.2019 года, что подтверждается сопроводительным письмом с исх. №89 от 27.11.2019 г.

- реестр счета №34002 от 31.12.2019 г. за декабрь 2019 года на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на общую сумму 1 219 900,68 рублей и счет на оплату №1 от 09.01.2020 года, что подтверждается сопроводительным письмом с исх. №1 от 09.01.2020 г.

Всего общая сумма оказанной истцом медицинской помощи в период с 01.01.2019 года по 31.12.2019 года согласно реестрам составила 8 995 322,72 рублей.

Ответчик в период с 25.03.2019 года по 03.06.2020 года произвел частичную оплату в размере 3 897 602,22 рублей, а именно: за январь 2019 года по платежному поручению №1533777 от 25.03.2019 г.; за февраль 2019 года по платежному поручению №394176 от 20.06.2019 г., за март 2019 года по платежному поручению №394176 от 20.06.2019 г., за апрель 2019 года по платежному поручению №489935 от 23.07.2019 г., за апрель 2019 года по платежному поручению №638449 от 23.09.2019г., за июнь 2019 года по платежному поручению №809245 от 20.11.2019 г., за декабрь 2019 года по платежному поручению №528364 от 03.06.2020 г.,

Таким образом, размер непогашенной задолженности ответчика за период с 01.01.2019 года по 31.12.2019 года составляет 5 097 720,50 рублей.

В соответствии с пунктом 169 приказа Минздрава Российской Федерации от 28.02.2019 №108н « Об утверждении Правил обязательного медицинского страховании» (далее - Приказ №108н) территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией производит его оплату с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и направляет территориальному фонду по месту страхования счет.

Из материалов дела следует, что выставленные счета ответчиком оплачены в полном объеме не были.

Указанное явилось основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Отношения, возникающие в области ОМС, правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ). 

В соответствии со статьей 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации. 

В силу статьи 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с частью 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно ст. 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются в том числе, соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий: приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа; в оказании медицинской помощи; соблюдение врачебной тайны.

Доступность и качество медицинской помощи обеспечивается организацией оказания медицинской помощи в том числе: по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения; наличием необходимого количества медицинских работников и уровня их квалификации; возможность выбора медицинской организации и врача; применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ст. 10 Закона №323-Ф3). 

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации и этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (п. 1 ст. 11 Закона 326-ФЗ).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №1342н от 21.12.2012 "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи" предусмотрено право граждан на выбор медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин.

В соответствии со ст. 307 ГК РФ в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги либо воздержаться от определенных действий, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства возникают из договора вследствие причинения вреда и из иных оснований, указанных в настоящем Кодексе.

В силу ст.ст. 309 и 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от их исполнения недопустим, за исключением случаев, предусмотренных законом. Односторонний отказ от исполнения обязательства, связанного с осуществлением его сторонами предпринимательской деятельности, и одностороннее изменение условий такого обязательства допускаются также в случаях, предусмотренных договором, если иное не вытекает из закона или существа обязательства.

Согласно ч. 2 ст. 9 АПК РФ лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий.

В соответствии со ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как не основание своих требований и возражений.

Согласно п. 3.1 ст. 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

На основании изложенного суд приходит к выводу, что исковые требования о взыскании задолженности в заявленной сумме законны и обоснованы, в связи с чем подлежат удовлетворению.

Руководствуясь ст.ст. 110, 167, 168, 169, 170, 171, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования общества с ограниченной ответственностью «Республиканский центр флебологии и проктологии проф. ФИО2» - удовлетворить.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Республиканский центр флебологии и проктологии проф. ФИО2» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) задолженность в сумме 5 097 720 руб. 50 коп., а также расходы по уплаченной государственной пошлине в размере 48 489 руб.

После вступления решения в законную силу выдать исполнительный лист. 

Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении одного месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции (ч. 1 ст. 180 АПК РФ).

Решение может быть обжаловано в течение одного месяца после его принятия в порядке, предусмотренном главой 34 АПК РФ, в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Ессентуки) через Арбитражный суд Республики Калмыкия. 

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа (г. Краснодар) через Арбитражный суд Республики Калмыкия в порядке, предусмотренном главой 35 АПК РФ, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

         Судья                    Б.Б.Садваев