АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

г. Салехард, ул. Республики, д.102, тел. (34922) 5-31-00, 

www.yamal.arbitr.ru, e-mail: info@yamal.arbitr.ru

 

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А81-2436/2018

г. Салехард

05 октября 2018 года

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 28 сентября 2018 года.

Полный текст решения изготовлен 05 октября 2018 года.

 

Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа в составе судьи Е.В. Антоновой, при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания А.С. Скрыник, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью Центра микрохирургии глаза «Визус-1» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании 610 622 рублей 50 копеек, с привлечением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа (ОГРН 

<

***>),

при участии в судебном заседании:

от истца – ФИО1, доверенность от 20.09.2018; К.Е. Кифорук, доверенность от 24.08.2018;

от ответчика – представитель не явился;

от третьего лица - А.А. Людкевич, доверенность от 10.09.2018; ФИО2, доверенность от 10.09.2018;

установил:

общество с ограниченной ответственностью Центр микрохирургии глаза «Визус-1» (далее - истец) обратился в Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - ответчик) о взыскании долга по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в 2017 году, в размере 610 622 рублей 50 копеек.

Ответчик явку своего представителя в судебное заседание не обеспечил, о времени и месте судебного разбирательства по делу извещён надлежащим образом, в том числе публично путём размещения соответствующей информации на официальном сайте суда в сети «Интернет».

Руководствуясь частью 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), суд счёл возможным рассмотреть дело по существу в его отсутствие.

Ответчик представил отзыв на исковое заявление № И-726/Р-89 от 18.04.2018, в котором требований истца не признал, просит в удовлетворении иска отказать. Считает, что нарушений при исполнении заключенного сторонами договора не допускал. Утверждает, что не вправе собственным решением направлять целевые средства обязательного медицинского страхования на оплату медицинской помощи, оказанной сверх объёмов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Третье лицо представило отзыв № 1900 от 16.05.2018, в котором просит в удовлетворении исковых требований отказать. Считает, что истцом был нарушен установленный действующим законодательством порядок оказания первичной медико-санитарной помощи. Утверждает, что истец, согласно имеющимся лицензиям, имел право оказывать первичную, в том числе доврачебную, врачебную, а также специализированную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара только в плановой форме оказания медицинской помощи, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определённое время не повлечёт за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. Кроме того, утверждает, что по итогам 2017 года истец имеет неиспользованные остатки целевых денежных средств обязательного медицинского страхования.

От истца поступили письменные возражения на отзывы ответчика и третьего лица исх. № 68 от 22.05.2018, согласно которым он считает изложенные в них доводы несостоятельными, на удовлетворении иска настаивает. Считает, что закон, обладающий верховенством в системе правового регулирования спорных правоотношений, не ставит гарантированное государством право на получение медицинской помощи при недопустимости отказа в ней в зависимость от запланированного объёма помощи. С учётом изложенного истец считает, что не может быть лишён законного права получать средства за оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами в случае обращения за медицинской помощью большего количества застрахованных лиц. Считает, что вправе был оказывать медицинскую помощь пациентам и в отсутствие направлений от других медицинских организаций.

От ответчика поступили дополнения к отзыву на иск от 14.09.2018, согласно которым он считает, что в полном объёме исполнил обязательство перед истцом по оплате медицинской помощи, что истец имел возможность планировать и оказывать медицинскую помощь в рамках выделенных объёмов предоставления медицинской помощи, утверждённых для него в установленном законом порядке. Кроме того, ответчик считает, что истец не вправе требовать оплаты спорных медицинских услуг, поскольку по результатам экспертизы качества медицинской помощи было установлено нарушение истцом условий договора и определена стоимость не подлежащих оплате услуг в размере 521 161 рубля.

От истца поступили возражения на акты экспертизы качества медицинской помощи от 17.09.2018, в соответствии с которыми он просит суд принять во внимание тот факт, что все случаи оказания медицинской помощи признаны страховыми. Согласно экспертной оценке своевременного оказания медицинской помощи, представленной истцом, и актами экспертизы качества, представленными третьим лицом, хирургическое лечение было показано, проведено своевременно и в полном объёме в соответствии с выставленными диагнозами.

Оценив представленные доказательства, заслушав представителей истца и третьего лица, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Из материалов дела следует, что сторонами был заключен договор № ГМФ-55/ОМЛС/0034/16 от 04.03.2016 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор), в соответствии с предметом которого истец (организация) обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик (страховая медицинская организация) обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 9, 10 договора, он вступает в силу со дня его подписания сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Истец утверждает, что в рамках указанного договора в августе, сентябре и декабре 2017 года застрахованным лицам были оказаны медицинские услуги и предъявлены страховой компании к оплате счета на сумму 1 146 531 рубль, 737 513 рублей и 2 520 813 рублей соответственно.

Ответчик по результатам медико-экономического контроля отказал в оплате медицинских услуг в общей сумме 611 344 рублей, так как они оказаны сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Изложенные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Разрешая спор по существу, суд руководствуется следующим.

Отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно пункту 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ, участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

На основании пункта 3 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 3 Закона № 326-ФЗ страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Исходя из статьи 37 Закона № 326-ФЗ, право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Вместе с тем, пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) установлено, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются (пункт 81 Закона № 323-ФЗ).

Кроме того, пунктом 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования денежных средств страховой медицинской организации, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда.

Исходя из приведенных норм права, программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, как и утвержденная на ее основе Территориальная программа, являются гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, следовательно, медицинская организация, включенная в Перечень организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не вправе отказать в медицинской помощи застрахованному лицу.

Возможность оказания медицинской организацией гражданину медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования законодателем не ставится в зависимость от запланированного объема медицинской помощи, превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

В данном случаев в отсутствие доказательств обратного учреждение выполнило принятые на себя по договору № ГМФ-55/ОМЛС/0034/16 от 04.03.2016 обязательства путем оказания обратившимся застрахованным лицам необходимой медицинской помощи.

На то, что данные услуги не входят в территориальную программу обязательного медицинского страхования, ответчик не ссылается, доказательств того, что спорные услуги оказаны не в результате причин, названных в пункте 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, не представил.

Оснований утверждать, что отказ в оказании истцом этих услуг по мотиву превышения установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования объемов не повлек бы неизбежное причинение вреда здоровью застрахованным лицам и нарушение установленной Законом № 326-ФЗ гарантии бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу за счет средств обязательного медицинского страхования, не имеется.

Факт оказания истцом медицинской помощи застрахованным лицам на заявленную сумму в августе, сентябре и декабре 2017 года материалами дела подтверждается.

В ходе производства по делу ответчиком было организовано проведении медико-экономической экспертизы спорных медицинских услуг, по результатам которой были выявлены не подлежащие оплате услуги на сумму 55 750 рублей 90 копеек. В подтверждение указанных обстоятельств представлены копии актов медико-экономической экспертизы № 08-180219 от 13.06.2018 и № 08-180221 от 13.06.2018.

Согласно указанным актам, при входе проведения экспертизы были выявлены следующие нарушения: отсутствие информированного добровольного согласии застрахованного лица на медицинское вмешательство либо отказ от медицинского вмешательства; отсутствие в листах назначений отметок о выполнении врачебных назначений; несоответствие дневниковых записей листам назначений.

Истец согласился с нарушениями, указанными в акте № 08-180219 от 13.06.2018, и уточнил исковые требования. В остальной части выявленные нарушения им не признаются. В опровержение доводов ответчика о наличии нарушений представил информированные добровольные согласия застрахованных лиц и доказательства их направления для проведения экспертизы.

Ответчиком по результатам медико-экономического контроля, оформленного соответствующими актами, не выявлено неоказание либо некачественное оказание спорных услуг.

Доказательства обращения застрахованных лиц к ответчику, третьему лицу с заявлениями о неоказании услуг истцом или о некачественном их оказании отсутствуют.

В ходе производства по делу третьим лицом было организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которой были выявлены нарушения, являющиеся основанием для отказа в оплате или уменьшения медицинской помощи. Результаты экспертизы оформлены актами №№ 1-5 от 06.09.2018. Стоимость не подлежащих оплате услуг определена в размере 521 161 рубля.

Так, согласно актам №№ 1, 3, 5, были установлены 3 случая, когда дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учёта рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учёбы, командировок, выходных дней и т.п.).

Согласно акту № 2, установлен 1 случай несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

Согласно акту № 4, выявлен 1 случай ненадлежащего оказания услуг застрахованному лицу, не повлиявший на состояние его здоровья.

Истец представил возражения на акты экспертизы качества, в соответствии с которыми, он утверждает, что имеющиеся нарушения в оформлении медицинской документации носят технический характер, что лечащий врач был отозван из отпуска и находился на рабочем месте, что в дополнительном назначении гипотензивного режима и применении препарата бетоптик застрахованному лицу в спорном случае необходимости не имелось, поскольку согласно данным анамнеза заболевания пациент в момент нахождения в стационаре на протяжении более 3 лет непрерывно принимал указанный препарат.

Несмотря на ряд выявленных нарушений, все случаи оказания медицинской помощи признаны страховыми. Согласно экспертной оценке своевременного оказания медицинской помощи, представленной истцом, и актами экспертизы качества, представленными третьим лицом, хирургическое лечение было показано, проведено своевременно и в полном объёме в соответствии с выставленными диагнозами.

Оценив представленные доказательства и доводы участвующих в деле лиц, суд, учитывая, что факт оказания истцом услуг материалами дела подтверждается, что существенных нарушений качества услуг истцом не допущено, принимая во внимание отсутствие жалоб застрахованных лиц на не оказание или ненадлежащее оказание медицинских услуг, а также, что большинство нарушений касаются правильности и точности оформления медицинской документации, считает, что предусмотренных законом оснований для не оплаты ответчиком спорных медицинских услуг не имеется.

Согласно статье 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со статьёй 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Положениями статей 309, 310 ГК РФ предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Таким образом, в силу принятых на себя по договору обязательств и норм действующего законодательства ответчик должен был оплатить оказанные истцом услуги. Поскольку соответствующее обязательство в полном объёме не исполнено, требование истца о взыскании с него суммы долга в размере 610 622 рублей 50 копеек является обоснованным и подлежит удовлетворению.

Доводы третьего лица о том, что у истца по состоянию на 31.12.2017 имелся остаток неиспользованных средств обязательного медицинского страхования, судом отклоняются, так как доказательства того, что этот остаток возник именно в рамках договора № ГМФ-55/ОМЛС/0034/16 от 04.03.2016, а не в рамках иных договоров, заключенных истцом с другими страховыми медицинскими организациями, в материалах дела отсутствуют.

Доводы ответчика и третьего лица о том, что истец не обращался в уполномоченные органы по поводу выделения дополнительных объемов и финансирования медицинской помощи отклоняются, так как из содержания пункта 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», следует, что обращение в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования является правом медицинских организаций, а не их обязанностью. При этом таким же правом наделены медицинские страховые организации.

Доводы ответчика и третьего лица, что истец должен был оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам только по направлениям от других медицинских организаций, суд признаёт несостоятельными и основанными на ошибочном толковании норм права.

Истец не имеет прикрепленного контингента в системе обязательного медицинского страхования и положение части 2 статьи 21 Закона № 323-ФЗ о выборе гражданином один раз в год медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи не может быть применено. В соответствии пунктом 2 части 3 статьи 21 Закона № 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

На основании части 3 статьи 21 Закона № 323-ФЗ пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления по обязательному медицинскому страхованию.

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (статья 3 Закона № 326-ФЗ).

Изложенная правовая позиция соответствует определению Верховного Суда Российской Федерации от 25.10.2017 № 305-ЭС17-15050.

Согласно статье 110 АПК, судебные расходы понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

С учётом результатов рассмотрения дела, с ответчика в пользу истца подлежат взысканию расходы по уплате государственной пошлины в размере 15 212 рублей.

На основании статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации истцу из федерального бюджета следует возвратить 15 рублей уплаченной государственной пошлины в связи с уменьшением им размера исковых требований.  

Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

1. Исковые требования общества с ограниченной ответственностью Центра микрохирургии глаза «Визус-1» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) удовлетворить.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (117420, 

<

...>; дата регистрации – 01.04.1998; ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью Центра микрохирургии глаза «Визус-1» (629008, Ямало-Ненецкий автономный округ, 

<

...>; дата регистрации – 15.04.2015; ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) основной долг в размере 610 622 рублей 50 копеек, расходы по уплате государственной пошлины в размере 15 212 рублей. Всего взыскать 625 834 рубля 50 копеек.

2. Возвратить обществу с ограниченной ответственностью Центра микрохирургии глаза «Визус-1» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) из федерального бюджета излишне уплаченную платёжным поручением № 100 от 21.03.2018 государственную пошлину в размере 15 рублей.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы в Восьмой арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи.

Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа разъясняет, что в соответствии со статьей 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

По ходатайству указанных лиц копии решения на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

 

Судья

Е.В. Антонова